ANATOMIA CHIRURGICA PROF. FEDERICO REA CATTEDRA DI CHIRURGIA TORACICA UNIVERSITA’ DI PADOVA Firenze 24 Febbraio 2014 L’ENDOSCOPIA ESAME PREOPERATORIA FONDAMENTALE CHIRURGO TORACICO ENDOSCOPIA CHIRURGIA PER E’ IL LA RADIOLOGIA E’ UNA INDAGINE FONDAMENTALE NELLE FORME NEOPLASTICHE, NELLE FORME STENOTICHE BENIGNE E’ UNA INDAGINE DI COMPLETAMENTO CONSIDERAZIONI ANATOMICHE Strutture vitali contigue alla trachea • • • • Nervi ricorrenti Esofago Colonna vertebrale Grossi vasi (vena giugulare e art. carotide nel collo) CONSIDERAZIONI ANATOMICHE • In posizione neutrale sono esposti sopra il giugulo i primi 5-6 anelli tracheali. • In posizione di iperestensione del capo possono essere esposti sopra il giugulo almeno 9 anelli. TECNICHE DI RELEASE PROBLEMATICHE VENTILATORIE Intubazione dal campo operatorio HFJV PRINCIPI GENERALI DI TECNICA Materiale riassorbibile Trance di sezione libere* Evitare l’eccessiva tensione (valutazione estensione della resezione) Evitare l’eccessiva devascolarizzazione * Nei casi di forme neoplastiche VIA AEREA TERZO SUPERIORE TERZO MEDIO TERZO INFERIORE CARENA DIVISIONI BRONCHIALI RESEZIONE TRACHEALE TERZO SUPERIORE •Cervicotomia •Intubazione dal campo operatorio •Sutura parete posteriore: continua o a punti staccati STENOSI LARINGO-TRACHEALI RESEZIONE TRACHEALE TERZO MEDIO •Cervicotomia + sternotomia o split •Intubazione dal campo operatorio •Protezione strutture vascolari RESEZIONE TRACHEALE TERZO INFERIORE • Via di accesso toracotomica • Intubazione dal campo operatorio o HFJV VIE DI ACCESSO • La toracotomia destra è la via di accesso più frequente vista la posizione della trachea e dell’aorta. In alcuni casi le varianti anatomiche vascolari comportano la necessità di cambiare il lato di accesso TORACOTOMIA SINISTRA RESEZIONE TRACHEALE CARENA Differenti opzioni in base a: -Tipo di infiltrazione: carena angolo tracheobronch. -Tipo di malattia: neoplasia a basso grado neoplasia ad alto grado -Sede malattia: destra sinistra CARENA Opzioni: • Tracheal Sleeve Pneumonectomy • Resezione carenale isolata • Tracheal sleeve lobectomy • Pneumonectomia extended neoplasie a basso grado TRACHEAL SLEEVE PNEUMONECTOMY DESTRA TRACHEAL SLEEVE PNEUMONECTOMY DESTRA TRACHEAL SLEEVE PNEUMONECTOMY DX TRACHEAL SLEEVE PNEUMONECTOMY SINISTRA La tracheal sleeve pneumonectomy sinistra è un intervento chirurgico insolito e non comune in letteratura e molte controversie sorgono su quale sia l’approccio chirurgico migliore. L’intervento viene eseguito in uno o due fasi: la prima fase consiste nell’eseguire una incisione a Clamshell o una sternotomia mediana associata o meno ad una toracotomia anteriore. TRACHEAL SLEEVE PNEUMONECTOMY SINISTRA RESEZIONE CARENALE ISOLATA RESEZIONE CARENALE ISOLATA RESEZIONE CARENALE ISOLATA RESEZIONE CARENALE ISOLATA TRACHEAL SLEEVE LOBECTOMY DESTRA TRACHEAL SLEEVE LOBECTOMY DESTRA TRACHEAL SLEEVE LOBECTOMY DESTRA ANGOLO TRACHEOBRONCHIALE • Tracheal sleeve pneumonectomy • Pneumonectomia estesa • Sleeve allargata all’angolo tracheo-bronchiale PNEUMONECTOMIA CON SUTURA TANGENZIALE PNEUMONECTOMIA ESTESA (Cuneo tracheale) SLEEVE ISOLATA DEL BRONCO PRINCIPALE ALLARGATA ALL’ANGOLO TRACHEO-BRONCHIALE RESEZIONE BRONCHIALE Differenti opzioni in base a: - Strutture vicine : rapporto con i vasi mediastinici - Tipo di malattia: neoplasia a basso grado neoplasia ad alto grado - Sede della malattia: bronco principale speroni lobari bronchi lobari bronco intermedio CENNI ANATOMICI Albero tracheobronchiale: visione 3-D (Courtesy of Dr. Erino A. Rendina.) CENNI ANATOMICI Rapporto tra bronchi ed arterie polmonari (Courtesy of Dr. Erino A. Rendina.) INTERVENTI RESETTIVI COMBINATI Sleeve bronco-vascolare associata a plastica Vena cava superiore (SVC) Lembo di pericardio su SVC Arteria pronta per la ricostruzione Bronco principale destro Broncho-vascular sleeve associated with plastic of SVC INTERVENTI RESETTIVI COMBINATI Dopo la ricostruzione Ricostruizone della VCS Arteria Lembo interposto Bronco BRONCHI PRINCIPALI BRONCO PRINCIPALE DESTRO: - Lunghezza < 2 cm - Valutazione partenza e anatomia bronco lobare superiore destro - Possibili resezioni isolate BRONCO PRINCIPALE SINISTRO: - Più lungo - Possibilità di resezioni isolate maggiori SLEEVE ISOLATA DEL BRONCO PRINCIPALE SINISTRO BRONCO INTERMEDIO SPERONE BRONCHIALE SINISTRO SLEEVE LOBECTOMY 1) Lobectomia superiore destra SLEEVE LOBECTOMY 2) Lobectomia superiore sinistra SLEEVE LOBECTOMY 3) Lobectomia del medio SLEEVE LOBECTOMY 4) Lobectomia inferiore sinistra SLEEVE LOBECTOMY 5) Bilobectomia Superiore SLEEVE LOBECTOMY 6) Bilobectomia Inferiore Indicazioni: - Neoplasie - Fistole postlobectomia inferiore destra VARIANTI ANATOMICHE VARIANTI ANATOMICHE Bronco Tracheale VARIANTI ANATOMICHE IMPORTANZA ANCHE A FINI TRAPIANTOLOGICI CONSIDERAZIONI • La conoscenza dell’anatomia tracheo-bronchiale è fondamentale nella pianificazione delle singole procedure chirurgiche. • L’endoscopia tracheo-bronchiale ha un ruolo principale nella valutazione pre-operatoria. • Attenzione alla descrizione delle varianti anatomiche che possono condizionare le procedure chirurgiche. • Una meticolosa valutazione pre-chirurgica associata ad una accurata tecnica sono di importanza fondamentale per ottenere buoni risultati chirurgici. Padua - Italy GRAZIE SLEEVE ISOLATA DEL BRONCO PRINCIPALE DESTRO immagine CHIRURGIA DELLA TRACHEA INDICAZIONI •TUMORI PRIMITIVI DELLA TRACHEA -CARCINOMA SQUAMOSO (1) 1 75% -CARCINOMA ADENOIDO-CISTICO (2) 2 -TUMORI NEUROENDOCRINI (3) -CARCINOMA MUCOEPIDERMOIDE -ADENOCARCINOMA 3 -TUMORE INDIFFERENZIATO A GRANDI CELL -TUMORI DELLE GHIANDOLE SALIVARI -TUMORI BENIGNI (CONDROMA, FIBROMA…) (4-5) 4 •TUMORI SECONDARI -DIRETTA INVASIONE DA TUMORI DELLA TIROIDE, LARINGE, ESOFAGO -METASTASI DA TUMORI A DISTANZA (RARE) 5 CHIRURGIA DELLA TRACHEA INDICAZIONI •STENOSI TRACHEALI E LARINGO-TRACHEALI (1) POST-INTUBAZIONE 1 •STENOSI LARINGO-TRACHEALI IDIOPATICHE (2) •FISTOLA TRACHEO-ESOFAGEA (3) •TRACHEOMALACIA (4) 2 •FISTOLA TRA ARTERIA ANONIMA E TRACHEA •TRAUMI LARINGO-TRACHEALI •DANNI DA RADIAZIONI O DA AGENTI TOSSICI 3 •STENOSI TRACHEALI CONGENITE •TRACHEOPATIA OSTEOPLATICA •ALTRO 4 CONSIDERAZIONI ANATOMICHE Strutture vitali contigue alla trachea • Nervi ricorrenti • Esofago • Grossi vasi
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