Scarica qui il modulo per iscrizione SERVIZIO

Anno scolastico 2014/2015
MODULO DI ISCRIZIONE AL SERVIZIO MENSA SCOLASTICA
Compilare un solo modulo per tutti i figli che si vuole iscrivere,
iscrivere
restituire firmato alla
a propria scuola, ENTRO IL 5 GIUGNO 2014
Tutti
utti i dati richiesti nel modulo sono obbligatori ad eccezione dei dati Genitore 2
COMUNE DI BISUSCHIO
Il/i sottoscritto/i Genitore/i
_________________________________________________
_________________________________________________DATI
GENITORE 1
NOME
COGNOME
CODICE FISCALE
RESIDENTE A
PROV.
IN VIA
CAP
NUM CELLULARE
(è obbligatorio indicare il num. cellulare e la mail)
INDIRIZZO MAIL
(facoltativo)_______________________________________DATI GENITORE 2
(facoltativo)_______________________________________
NOME
COGNOME
CODICE FISCALE
NUM CELLULARE
richiede/richiedono
ichiede/richiedono a Dussmann Service Srl l’iscrizione del proprio figlio, o dei propri figli, al servizio
mensa scolastica presso le scuole del Comune di Bisuschio, specificando i dati seguenti:
_____________________________________________________DATI FIGLIO 1
NOME
COGNOME
CODICE FISCALE
SCUOLA
CLASSE
Dussmann Service S.r.l.
Via Papa Giovanni XXIII, 4
24042 Capriate S.Gervasio (BG)
Tel. +39 02 915 18 240
Fax +39 02 915 18 438
SEZIONE
Sede Legale
Via San Gregorio, 55
20124 Milano
Info.scuole
[email protected]
www.dussmann.it
Reg. Imprese Milano
CF e P.IVA 00124140211
Rea Milano 1578661
Cap. Soc. Euro 6.000.000
ISO 9001:2008
ISO 14001:2004
ISO 22005:2008
ISO 22000:2005
OHSAS 18001:2007
Società appartenente al Dussmann Group – Società Unipersonale soggetta a direzione e coordinamento da parte di Dussmann Service Holding GmbH
_____________________________________________________DATI FIGLIO 2
NOME
COGNOME
CODICE FISCALE
SCUOLA
CLASSE
SEZIONE
_____________________________________________________DATI FIGLIO 3
NOME
COGNOME
CODICE FISCALE
SCUOLA
CLASSE
SEZIONE
_____________________________________________________DATI FIGLIO 4
NOME
2 di 3
COGNOME
CODICE FISCALE
SCUOLA
CLASSE
SEZIONE
chiede/chiedono che venga somministrata la seguente dieta ai propri figli (marcare con crocetta):
DIETA PER MOTIVI DI SALUTE – occorre consegnare il certificato medico aggiornato presso l’Ufficio
Segreteria del Comune di Bisuschio entro il 31/07/2014
allergia
intoll.za
celiachia
eliachia
obesità
diabete
favismo
altro (specificare)
FIGLIO 1
FIGLIO 2
FIGLIO 3
FIGLIO 4
DIETA PER MOTIVI ETICO-RELIGIOSI
RELIGIOSI
no maiale e derivati
no carne e derivati
no pesce
no uova
altro (specificare)
FIGLIO 1
FIGLIO 2
FIGLIO 3
FIGLIO 4
DUSSMANN SERVICE – MOD. ISCRIZIONE SERVIZIO MENSA – COMUNE DI BISUSCHIO
/dichiarano di essere a conoscenza che:
Il/i sottoscritto/i Genitore/i dichiara/dichiarano
• le presenze del proprio Figlio a mensa sono consultabili e verificabili accedendo all’area web
riservata di ogni singolo utente, secondo le modalità esplicitate nella brochure che verrà
consegnata all’inizio dell’anno scolastico. La brochure è anche scaricabile
scaricabile dal sito web predisposto
per l’appalto: http://www.bisuschio.scuoledussmann.it ;
• i pagamenti del servizio mensa scolastica potranno essere fatti secondo le modalità riportate nella
brochure consegnata, oltre che tramite bonifico bancario o tramite addebito diretto su conto
corrente (RID);
• verrà attivato il servizio di SMS e MAILING GRATUITO, che consiste nel periodico invio di SMS o
mail ai riferimenti sopra indicati, esclusivamente per importanti
importanti comunicazioni all’utenza da parte
del Comune o di Dussmann Service;
• il mancato pagamento del servizio da parte del/dei Genitore/i comporterà la sospensione dal
servizio di tutti i propri Figli eventualmente iscritti al servizio, previo avviso da parte
part di Dussmann
Service;
• la sospensione dal servizio comporterà l’impossibilità di iscrivere nuovamente l’utente ed eventuali
altri Figli al servizio mensa per tutti gli anni scolastici successivi al presente, fino a che non verrà
effettuato il pagamento del debito;
• il mancato pagamento del servizio nei termini previsti comporterà l’invio dell’avviso di formale
costituzione in mora ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 1219 del Codice Civile. A partire dal
quindicesimo giorno dalla ricezione di tale avviso
avviso inizieranno a decorrere gli interessi legali di mora
per il mancato pagamento, a cui si aggiungeranno gli oneri postali di sollecito in base alle tariffe
postali vigenti;
costr
ad
• in caso di mancato pagamento nei termini previsti, Dussmann Service si vedrà costretta
effettuare la riscossione del dovuto tramite le opportune vie giudiziarie;
• in caso di mancato pagamento, Dussmann Service segnalerà lo stato di insolvenza del Genitore al
Comune, che valuterà la sospensione di eventuali servizi/rimborsi attualmente attivi nei propri
confronti;
3 di 3
INFORMATIVA RESA AI SENSI DELL’ART. 13 DEL D. LGS. 196/2003
Informiamo che, ai sensi del D.Lgs. 196/2003:
a) il trattamento dei dati conferiti con la presente istanza/dichiarazione è finalizzato allo sviluppo del procedimento amministrativo per l’iscrizione al
servizio di refezione scolastica e delle attività ad esso correlate e conseguenti;
b) il trattamento sarà effettuato con modalità informatizzate e/o manuali;
c) il conferimento dei dati è obbligatorio per il corretto sviluppo dell’istruttoria e degli altri adempimenti procedimentali;
d) il mancato conferimento di alcuni dati o di tutti i dati richiesti comporta l’annullamento del procedimento per l’impossibilità
l’impossib
a realizzare l’istruttoria
necessaria;
e) i datii conferiti potranno essere comunicati totalmente o in parte, qualora necessario, ad altri uffici della Dussmann Service srl e a terzi che, in base
a convenzione, concessione o contratto stipulato con la Dussmann Service srl , sono tenuti al trattamento dei
dei dati necessari allo sviluppo del
suddetto procedimento amministrativo o attività correlate e successive. Ai sensi dell’art. 24 del D. lgs. 196/2003 tale trattamento
tratt
rientra nei casi nei
quali può essere effettuato senza consenso espresso dell’interessato;
dell’interessat
f) la richiesta di cancellazione dei dati comporta l’annullamento della domanda d’iscrizione e la esclusione dal servizio;
g) il dichiarante può esercitare i diritti di cui all’articolo 7 del D.Lgs. 196/2003 (accesso ai propri dati personali, rettifica,
retti
, aggiornamento e cancellazione
dei dati se incompleti, erronei o raccolti
olti in violazione di legge);
legge
h) il titolare del trattamento è la società Dussmann Service srl.
Il sottoscritto genitore preso atto dell’informativa di cui all’art. 13 del D.lgs. n. 196/03
196
acconsente:
−
al trattamento dei dati personali, inclusi quelli sensibili, per lo svolgimento degli adempimenti relativi alle finalità esposte
espo
nell’informativa;
−
alla diffusione e comunicazione degli stessi alle categorie di soggetti indicati nella predetta informativa.
Data:
/
/
Firma/e Genitore/i ___________________________________________
_______________
DUSSMANN SERVICE – MOD. ISCRIZIONE SERVIZIO MENSA – COMUNE DI BISUSCHIO

Download Report