MOD 2 - G. Mazzini

MIUR. USR per la PUGLIA
Istituto Comprensivo Statale “G. MAZZINI”
Scuola dell’Infanzia - Scuola Primaria – Scuola Secondaria di I gr.
Via Prov.le per Erchie, 2 - 72028 Torre Santa Susanna (Br)
________________________
MOD.2
Al Dirigente Scolastico
Istituto Comprensivo "G. Mazzini"
TORRE SANTA SUSANNA
Il/la sottoscritto/a ____________________________ nato/a a________________ (prov. di _____)
il _________________________, frequentante la classe _________ sez. __________ della
 scuola secondaria di I grado 
 scuola primaria G. Missere 
 scuola primaria G. Falcone 
CHIEDE
in qualità di capogruppo, di essere ammesso/a a partecipare al Concorso “Un logo per la tua
scuola”. Comunica, inoltre, le generalità degli altri componenti:
· (cognome e nome)
(1)
Cognome _______________________________ Nome ___________________________________
nato/a a__________________________ (prov. di ____) il ________________________________,
frequentante la classe ____ sez. ____della Scuola _______________________________________
(2)
Cognome _______________________________ Nome ___________________________________
nato/a a__________________________ (prov. di ____) il ________________________________,
frequentante la classe ____ sez. ____della Scuola _______________________________________
Data _________________
Firma ___________________________

Download Report