scheda iscrizione start now

SCHEDA di ISCRIZIONE PROGETTO START NOW – GEN VERDE
29, 30, 31 marzo 2015 – Concerto 1° aprile 2015
Da consegnare presso la segreteria di Casa Emmaus o via mail o via fax
Segreteria 9.00-12.30 da lunedì a venerdì
Tel. 0403882111 - Fax 0403882600
E- mail: [email protected]
Cognome:
Nome:
Nato/a a
il
/
/
Indirizzo
Città
Prov.
C.A.P.
Codice fiscale
Tel.
Cell.
E-mail
Indicare la 1° scelta e la 2° scelta (a cui si verrà iscritti se per la 1° scelta non ci sarà posto) del
workshop a cui si intende partecipare tra:
Danza, Teatro, Canto, Percussioni
1° scelta ____________________________
2° scelta ____________________________
Mi impegno a versare la somma di 14 euro più 1 euro per diritti di prevendita (barrare la scelta), per
l’acquisto del biglietto del concerto conclusivo del Gen Verde del 1° aprile 215 al Politeama Rossetti di
Trieste:
o
entro il 27 marzo 2015 presso la segreteria di Casa Emmaus (da lunedì a venerdì dalle ore
9.00 alle 12.30), via Svevo 34 Trieste
o
entro il 25 marzo 2015, mediante bonifico indicando la casuale “progetto Start Now
cognome e nome” sul c/c bancario intestato a Comunità Educante Soc. Coop. Sociale –
Onlus presso BANCA PROSSIMA spa Codice IBAN: IT90A0335901600100000063924
o
il 29 marzo 2015 all’atto dell’inizio dei workshop alla segreteria organizzativa
Firma del Partecipante
Consapevole delle sanzioni civili e penali previste richiamate all'art. 26 L. 4 gennaio 1968, n° 15 si dichiara che i dati riportati
corrispondono allo stato reale della persona, che autorizza espressamente al trattamento dei dati personali all'unico scopo della
gestione amministrativa e organizzativa per il progetto Start Now così come previsto del D.Lgs. 196/2003.
Firma per accettazione
In caso di minori da compilare a cura dei genitori
Cognome/Nome padre o chi ne fa le veci ______________________________ Documento e n._______________________
Cognome/Nome madre o chi ne fa le veci ______________________________ Documento e n._______________________
acconsentiamo che il minore ________________________________ partecipi al progetto Start Now e al concerto del
Gen Verde
Firma/e genitore/i _______________________________________________________________________________

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