特定自主検査用 - (公社)建設荷役車両安全技術協会 千葉県支部

特定自主検査等記録表購入申込書 (特定自主検査用)
(公社)建設荷役車両安全技術協会 千葉県支部 (FAX 043-245-9927) 事業所名
申込者 氏名
〒
住 所
電話番号
申込年月日
会員 非会員
区 分
No
年 月 日
受付者 氏名
会員番号
管理番号
機 種
様 式
購入
申込数(冊)
摘 要 (旧 内燃機関式)
SR-LE-01-E
1 エンジン式フォークリフト
(排ガス抑制共用)
SR-LE-02-E
(旧 蓄電池式)
SR-LB-01-E
2 バッテリー式カウンターフォークリフト
SR-LB-02-E
SR-LR-01-C
3 リーチ式フォークリフト
SR-LR-02-C
SR-GR-01-E
不整地運搬車 4 不整地運搬車
(排ガス抑制共用)
SR-GR-02-E
特
ブル・ドーザー、トラクター・ショベル SR-GB-01-B
整 5
(クローラ式 排ガス抑制共用)
SR-GB-02-B
地
積
トラクター・ショベル SR-GL-01-B
・
込
6
運
(ホイール式 排ガス抑制共用)
SR-GL-02-B
用
搬
SR-GG-01-B
(排ガス抑制共用)
・ 7 モータグレーダー
SR-GG-02-B
SR-KB-01-B
共 8 油圧式共通機体
定
(排ガス抑制共用)
SR-KB-02-B
車 通
SR-KB-03-B
(排ガス抑制共用)
9 機械式共通機体
SR-KB-04-B
機 10 ジブ・リーダー・ワイヤロープ
SR-KJ-01-A
SR-KL-01-C
両 体 11 下部走行体(トラック)
(排ガス抑制共用)
SR-KL-02-C
SR-EHW-01-B
(ホイール式 排ガス抑制共用)
自 掘 12 油圧ショベル (ホイール式)
SR-EHW-02-B
SR-EHC-01-B
13 油圧ショベル (ホイール式)
(クローラ式 排ガス抑制共用)
系
SR-EHC-02-B
(改訂版)
SR-ECC-01-C
削 14 クレーン機能付油圧ショベル
(クローラ式 排ガス抑制共用)
SR-ECC-02-C
※1と※3又は※2と※3
15 クラムシェルバケット
SR-ES-01
建
16 ディーゼルパイルハンマー
SR-FHD-01
主 基 17 油圧パイルハンマー
SR-FHH-01
18 アースオーガー
SR-FA-01-A
※1と※3
設
礎 19 振動パイルドライバ(ハンマー)
SR-FV-01
SR-FD-01
20 アースドリル
工
SR-FD-02
事
SR-FP-01-A
※3、※4
用 21 建柱車
SR-FP-02-A
検 機
SR-OB-01-B
22 せん孔機
(排ガス抑制共用)
SR-OB-02-B
締 23 ロードーローラー、タイヤローラー (排ガス抑制共用) SR-RR-01-D
SR-RR-02-D
械 固
め
SR-RV-01-C
(排ガス抑制共用)
用 24 振動ローラー
SR-RV-02-C
SR-CP-01
コンク
※4
リート 25 コンクリートポンプ車
査
SR-CP-02
26 ブレーカ
(改訂版)
SR-EB-01-C
※2
解
27 特定解体用機械(安全装置・ブーム等) (新規追加)
SR-EL-01-A
※5
体
(新規追加)
SR-ENG-01
※2
用 28 解体用つかみ機
29 鉄骨切断機及びコンクリート圧砕機
(新規追加)
SR-ETC-01
※2
SR-HL-01-E
高所作業車 30 高所作業車
(排ガス抑制共用)
※4
SR-HL-02-E
その他
31 補修措置 (補修などの措置内容を記入する措置)
SR-ZC-03
H25.11.7 改訂
(注) ① 記録表の補修措置欄が不足する場合は、様式SR-ZC-03を使用して下さい。
② ※1は、通常共通機体(SR-KB-01&02又はSR-KB-03&04)とセットで使用します。
③ ※2は、通常油圧ショベル(SR-EHW-01&02又はSR-EHC-01&02)とセットで使用します。
④ ※3は、ジブ・リーダー・ワイヤロープ(SR-KJ-01)とセットで使用します。
⑤ ※4は、車検(登録番号)を受けていない場合は、トラック(SR-KL-01&02)とセットで使用します。
⑥ ※5は、通常油圧ショベル(SR-EHW-01&02又はSR-EHC-01&02)と、かつ使用するアタッチメントの記録表とセット使用します。
フ
ォ
ー
ク
リ
フ
ト
特定自主検査等記録表購入申込書 (自主検査用)
(公社)建設荷役車両安全技術協会 千葉県支部 (FAX 043-245-9927) 事業所名
申込者 氏名
〒
住 所
電話番号
申込年月日
会員 非会員
区 分
自
主
検
査
(
月
例
等
)
そ
の
他
No
年 月 日
会員番号
受付者 氏名
管理番号
機 種
様 式
購入
申込数(冊)
摘 要 1 エンジン式フォークリフト
SR-LE-11-A
月例
2 バッテリー式フォークリフト
SR-LB-11-A
月例
3 不整地運搬車
SR-GR-11-A
月例
4 ブル・ドーザ、トラクター・ショベル (クローラ式)
(クローラ式) SR-GB-11
月例
5 トラクターショベル (ホイール式)
(ホイール式) SR-GL-11
月例
6 油圧ショベル
(ホイール式)
SR-EHW-11
月例
7 油圧ショベル
(クローラ式)
SR-EHC-11-A
月例
8 クレーン機能付油圧ショベル
(クローラ式)
SR-ECC-11
月例
9 ローラー
SR-RC-11
月例
10 コンクリートポンプ車
SR-CP-11-A
月例
11 解体用機械(クローラ式)
12 ブレーカ
13 油圧ブレーカ(クローラ式)
14 高所作業車
15 ショベルローダー等
(新規追加) SR-DMC-11
月例 ※1
SR-EB-11-A
月例 ※2
(新規追加) SR-EBC-11
SR-HL-11-B
SR-HL-12-B
SR-SC-01-D
SR-SC-02-D
月例 ※1
月例
原動機、下部走行体
年次
16 ショベルローダー等
SR-SC-11-A
月例
17 排ガス抑制検査(建設業)
SR-ZC-02
年次
H26.2.19 改訂
(注) ① ※1はベースマシーンがホイール式の場合は、様式SR-EHW-11[油圧ショベル(ホイール式)]を使用すること。
② ※2は、ブレーカ本体を装着する機体及びブーム等の作業部分に関する検査記録については、様式SR-EHC-11
(油圧式パワーショベル/クローラ式)等を使用する。
検査箇所に(油圧式)又は(空圧式)と注記のないものは、油圧式ブレーカと空圧式ブレーカで共通の箇所である。