特定自主検査等記録表購入申込書 (特定自主検査用) (公社)建設荷役車両安全技術協会 千葉県支部 (FAX 043-245-9927) 事業所名 申込者 氏名 〒 住 所 電話番号 申込年月日 会員 非会員 区 分 No 年 月 日 受付者 氏名 会員番号 管理番号 機 種 様 式 購入 申込数(冊) 摘 要 (旧 内燃機関式) SR-LE-01-E 1 エンジン式フォークリフト (排ガス抑制共用) SR-LE-02-E (旧 蓄電池式) SR-LB-01-E 2 バッテリー式カウンターフォークリフト SR-LB-02-E SR-LR-01-C 3 リーチ式フォークリフト SR-LR-02-C SR-GR-01-E 不整地運搬車 4 不整地運搬車 (排ガス抑制共用) SR-GR-02-E 特 ブル・ドーザー、トラクター・ショベル SR-GB-01-B 整 5 (クローラ式 排ガス抑制共用) SR-GB-02-B 地 積 トラクター・ショベル SR-GL-01-B ・ 込 6 運 (ホイール式 排ガス抑制共用) SR-GL-02-B 用 搬 SR-GG-01-B (排ガス抑制共用) ・ 7 モータグレーダー SR-GG-02-B SR-KB-01-B 共 8 油圧式共通機体 定 (排ガス抑制共用) SR-KB-02-B 車 通 SR-KB-03-B (排ガス抑制共用) 9 機械式共通機体 SR-KB-04-B 機 10 ジブ・リーダー・ワイヤロープ SR-KJ-01-A SR-KL-01-C 両 体 11 下部走行体(トラック) (排ガス抑制共用) SR-KL-02-C SR-EHW-01-B (ホイール式 排ガス抑制共用) 自 掘 12 油圧ショベル (ホイール式) SR-EHW-02-B SR-EHC-01-B 13 油圧ショベル (ホイール式) (クローラ式 排ガス抑制共用) 系 SR-EHC-02-B (改訂版) SR-ECC-01-C 削 14 クレーン機能付油圧ショベル (クローラ式 排ガス抑制共用) SR-ECC-02-C ※1と※3又は※2と※3 15 クラムシェルバケット SR-ES-01 建 16 ディーゼルパイルハンマー SR-FHD-01 主 基 17 油圧パイルハンマー SR-FHH-01 18 アースオーガー SR-FA-01-A ※1と※3 設 礎 19 振動パイルドライバ(ハンマー) SR-FV-01 SR-FD-01 20 アースドリル 工 SR-FD-02 事 SR-FP-01-A ※3、※4 用 21 建柱車 SR-FP-02-A 検 機 SR-OB-01-B 22 せん孔機 (排ガス抑制共用) SR-OB-02-B 締 23 ロードーローラー、タイヤローラー (排ガス抑制共用) SR-RR-01-D SR-RR-02-D 械 固 め SR-RV-01-C (排ガス抑制共用) 用 24 振動ローラー SR-RV-02-C SR-CP-01 コンク ※4 リート 25 コンクリートポンプ車 査 SR-CP-02 26 ブレーカ (改訂版) SR-EB-01-C ※2 解 27 特定解体用機械(安全装置・ブーム等) (新規追加) SR-EL-01-A ※5 体 (新規追加) SR-ENG-01 ※2 用 28 解体用つかみ機 29 鉄骨切断機及びコンクリート圧砕機 (新規追加) SR-ETC-01 ※2 SR-HL-01-E 高所作業車 30 高所作業車 (排ガス抑制共用) ※4 SR-HL-02-E その他 31 補修措置 (補修などの措置内容を記入する措置) SR-ZC-03 H25.11.7 改訂 (注) ① 記録表の補修措置欄が不足する場合は、様式SR-ZC-03を使用して下さい。 ② ※1は、通常共通機体(SR-KB-01&02又はSR-KB-03&04)とセットで使用します。 ③ ※2は、通常油圧ショベル(SR-EHW-01&02又はSR-EHC-01&02)とセットで使用します。 ④ ※3は、ジブ・リーダー・ワイヤロープ(SR-KJ-01)とセットで使用します。 ⑤ ※4は、車検(登録番号)を受けていない場合は、トラック(SR-KL-01&02)とセットで使用します。 ⑥ ※5は、通常油圧ショベル(SR-EHW-01&02又はSR-EHC-01&02)と、かつ使用するアタッチメントの記録表とセット使用します。 フ ォ ー ク リ フ ト 特定自主検査等記録表購入申込書 (自主検査用) (公社)建設荷役車両安全技術協会 千葉県支部 (FAX 043-245-9927) 事業所名 申込者 氏名 〒 住 所 電話番号 申込年月日 会員 非会員 区 分 自 主 検 査 ( 月 例 等 ) そ の 他 No 年 月 日 会員番号 受付者 氏名 管理番号 機 種 様 式 購入 申込数(冊) 摘 要 1 エンジン式フォークリフト SR-LE-11-A 月例 2 バッテリー式フォークリフト SR-LB-11-A 月例 3 不整地運搬車 SR-GR-11-A 月例 4 ブル・ドーザ、トラクター・ショベル (クローラ式) (クローラ式) SR-GB-11 月例 5 トラクターショベル (ホイール式) (ホイール式) SR-GL-11 月例 6 油圧ショベル (ホイール式) SR-EHW-11 月例 7 油圧ショベル (クローラ式) SR-EHC-11-A 月例 8 クレーン機能付油圧ショベル (クローラ式) SR-ECC-11 月例 9 ローラー SR-RC-11 月例 10 コンクリートポンプ車 SR-CP-11-A 月例 11 解体用機械(クローラ式) 12 ブレーカ 13 油圧ブレーカ(クローラ式) 14 高所作業車 15 ショベルローダー等 (新規追加) SR-DMC-11 月例 ※1 SR-EB-11-A 月例 ※2 (新規追加) SR-EBC-11 SR-HL-11-B SR-HL-12-B SR-SC-01-D SR-SC-02-D 月例 ※1 月例 原動機、下部走行体 年次 16 ショベルローダー等 SR-SC-11-A 月例 17 排ガス抑制検査(建設業) SR-ZC-02 年次 H26.2.19 改訂 (注) ① ※1はベースマシーンがホイール式の場合は、様式SR-EHW-11[油圧ショベル(ホイール式)]を使用すること。 ② ※2は、ブレーカ本体を装着する機体及びブーム等の作業部分に関する検査記録については、様式SR-EHC-11 (油圧式パワーショベル/クローラ式)等を使用する。 検査箇所に(油圧式)又は(空圧式)と注記のないものは、油圧式ブレーカと空圧式ブレーカで共通の箇所である。
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