特定自主検査等記録表購入申込書 (特定自主検査用) (公社)建設荷役車両安全技術協会 千葉県支部 (FAX 043-245-9927) 事業所名 申込者 氏名 〒 住 所 電話番号 申込年月日 会員 非会員 区 分 No フ ォ ー ク リ フ ト 特 定 自 主 検 査 管理番号 機 種 (排ガス抑制共用) 2014.4 2014.4 3 リーチ式フォークリフト 2014.4 4 不整地運搬車 共 8 油圧式共通機体 通 9 機械式共通機体 機 10 ジブ・リーダー・ワイヤロープ 体 11 下部走行体(トラック) 掘 改訂年月 2 バッテリー式カウンターフォークリフト (排ガス抑制共用) 整 5 ブル・ドーザー、トラクター・ショベル (クローラ式 排ガス抑制共用) 地 積 トラクター・ショベル ・ 込 6 運 (ホイール式 排ガス抑制共用) 用 搬 (排ガス抑制共用) ・ 7 モータグレーダー 車 両 系 建 設 機 械 受付者 氏名 会員番号 1 エンジン式フォークリフト 不整地運搬車 年 月 日 2014.5 2014.7 (排ガス抑制共用) (排ガス抑制共用) (排ガス抑制共用) 12 油圧ショベル (ホイール式) (ホイール式 排ガス抑制共用) 13 油圧ショベル (ホイール式) (クローラ式 排ガス抑制共用) 削 クレーン機能付油圧ショベル 14 (クローラ式 排ガス抑制共用) 15 クラムシェルバケット 16 ディーゼルパイルハンマー 基 17 油圧パイルハンマー 18 アースオーガー 礎 19 振動パイルドライバ(ハンマー) 2014.5 2014.4 2014.5 2014.3 2014.5 20 アースドリル 工 事 21 建柱車 用 22 せん孔機 締 23 ロードーローラー、タイヤローラー 固 め 用 24 振動ローラー コンク リート (排ガス抑制共用) (排ガス抑制共用) (排ガス抑制共用) 25 コンクリートポンプ車 2014.6 26 ブレーカ 解 27 特定解体用機械(安全装置・ブーム等) 体 用 28 解体用つかみ機 29 鉄骨切断機及びコンクリート圧砕機 高所作業車 30 高所作業車 (排ガス抑制共用) 2014.3 2014.3 2014.3 様 式 SR-LE-01-F SR-LE-02-F SR-LB-01-F SR-LB-02-F SR-LR-01-D SR-LR-02-D SR-GR-01-F SR-GR-02-F SR-GB-01-C SR-GB-02-C SR-GL-01-B SR-GL-02-B SR-GG-01-B SR-GG-02-B SR-KB-01-B SR-KB-02-B SR-KB-03-B SR-KB-04-B SR-KJ-01-A SR-KL-01-C SR-KL-02-C SR-EHW-01-C SR-EHW-02-C SR-EHC-01-C SR-EHC-02-C SR-ECC-01-D SR-ECC-02-D SR-ES-01-A SR-FHD-01 SR-FHH-01 SR-FA-01-B SR-FV-01 SR-FD-01 SR-FD-02 SR-FP-01-A SR-FP-02-A SR-OB-01-B SR-OB-02-B SR-RR-01-D SR-RR-02-D SR-RV-01-C SR-RV-02-C SR-CP-01-A SR-CP-02-A SR-EB-01-D SR-EL-01-A SR-ENG-01-A SR-ETC-01-A SR-HL-01-E SR-HL-02-E SR-ZC-03-A 購入 申込数(冊) 摘 要 (旧 内燃機関式) (旧 蓄電池式) ※1と※3又は※2と※3 ※1と※3 ※3、※4 ※4 ※2 ※5 ※2 ※2 ※4 その他 31 補修措置 (補修などの措置内容を記入する措置)( 2014.4 H26.730 改訂 (注) ① 記録表の補修措置欄が不足する場合は、様式SR-ZC-03を使用して下さい。 ② ※1は、通常共通機体(SR-KB-01&02又はSR-KB-03&04)とセットで使用します。 ③ ※2は、通常油圧ショベル(SR-EHW-01&02又はSR-EHC-01&02)とセットで使用します。 ④ ※3は、ジブ・リーダー・ワイヤロープ(SR-KJ-01)とセットで使用します。 ⑤ ※4は、車検(登録番号)を受けていない場合は、トラック(SR-KL-01&02)とセットで使用します。 ⑥ ※5は、通常油圧ショベル(SR-EHW-01&02又はSR-EHC-01&02)と、かつ使用するアタッチメントの記録表とセット使用します。 特定自主検査等記録表購入申込書 (自主検査用) (公社)建設荷役車両安全技術協会 千葉県支部 (FAX 043-245-9927) 事業所名 申込者 氏名 〒 住 所 電話番号 申込年月日 会員 非会員 区 分 自 主 検 査 ( 月 例 等 ) そ の 他 No 年 月 日 受付者 氏名 会員番号 管理番号 機 種 改訂年月 様 式 購入 申込数(冊) 摘 要 1 エンジン式フォークリフト SR-LE-11-A 月例 2 バッテリー式フォークリフト SR-LB-11-A 月例 3 不整地運搬車 SR-GR-11-A 月例 4 ブル・ドーザ、トラクター・ショベル (クローラ式) (クローラ式) SR-GB-11 月例 5 トラクターショベル (ホイール式) (ホイール式) SR-GL-11 月例 SR-EHW-11-A 月例 SR-EHC-11-A 月例 2014.6 SR-ECC-11-A 月例 2014.6 SR-RC-11-A 月例 10 コンクリートポンプ車 SR-CP-11-A 月例 11 解体用機械(クローラ式) SR-DMC-11 月例 ※1 12 ブレーカ SR-EB-11-A 月例 ※2 13 油圧ブレーカ(クローラ式) SR-EBC-11 月例 ※1 SR-HL-11-B 月例 6 油圧ショベル (ホイール式) 7 油圧ショベル (クローラ式) 8 クレーン機能付油圧ショベル (クローラ式) 9 ローラー 14 高所作業車 15 ショベルローダー等 2014.6 SR-HL-12-B SR-SC-01-D SR-SC-02-D 原動機、下部走行体 年次 16 ショベルローダー等 SR-SC-11-A 月例 17 排ガス抑制検査(建設業) SR-ZC-02 年次 H26.6.17 改訂 (注) ① ※1はベースマシーンがホイール式の場合は、様式SR-EHW-11[油圧ショベル(ホイール式)]を使用すること。 ② ※2は、ブレーカ本体を装着する機体及びブーム等の作業部分に関する検査記録については、 様式SR-EHC-11(油圧式パワーショベル/クローラ式)等を使用する。 検査箇所に(油圧式)又は(空圧式)と注記のないものは、油圧式ブレーカと空圧式ブレーカで共通の箇所である。
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