案 ○ 糖尿病性腎症重症化予防事業実施計画（平成２７年度～平成２９年度）平成２７年３月長崎県後期高齢者医療広域連合１目的後期高齢者の人工透析の主病になっている糖尿病性腎症について、医療機関、介護保険担当課、他の医療保険者等と被保険者の情報を共有し、後期高齢者の疾病状況や生活状況を十分に踏まえて無理のない保健指導を実施することにより、人工透析導入を予防または導入の時期を遅らせ、生活レベルの維持向上を目指す。２対象者糖尿病性腎症であって人工透析導入前の被保険者（２型糖尿病性腎症患者）健康診査等の結果から以下のいずれかに該当する者を基本とし抽出する。・ａ及びｂまたはａ及びｃに該当ａ：ＨｂＡ１ｃ（NGSP）7.0％以上または空腹時血糖 130mg／ｄｌ以上ｂ：尿蛋白２+ ｃ：血清クレアチニン検査を行っている場合ｅGFR50（ｍＬ／分 1.73 ㎡）未満 ※対象者の選定に用いた検査（健康診査、特定健診等）の実施日から保健指導開始時までに 3 ヶ月以上経過した場合、保健指導開始時に再度、検査値等で確認する。・健康診査及びレセプト等により糖尿病性腎症で保健指導が可能と判断される対象者を抽出３現状分析人工透析導入時の年齢は、全国的に年々高齢化しており、本県においても、平成２５年度の新規人工透析導入患者４６４名のうち、後期高齢者が 43.5％を占めている。その内訳は７５～７９歳 16.37％、８０～８４歳 15.30％、８５～８９歳 9.05％、９０歳以上 2.08％である。このことから、高齢者への人工透析導入を防ぐための対策を今後、ますます重視しなければならない。平成２３年度、人工透析の主要原因疾患第１位は、それまでの慢性糸球体腎炎から糖尿病性腎症となった。長崎県内で糖尿病性腎症を原疾患として人工透析の治療を受けた人の透析期間は、１か月から２０年までと個人差があるが、その背景にあるのが導入のタイミングの違いなのか、導入後のケアに個人差があるからなのか、もしくはそれ以外なのか分析することは困難である。 1 しかし、全国的に人工透析導入者の死因は、感染症が第１位で 25.9％（日本透析医学会ホームページより参照）と感染症に罹患しやすく、人工透析後のケアの難しさが浮き彫りになっている。生存率については、「科学的根拠に基づく糖尿病診療ガイドライン２０１３」によると、糖尿病性腎症を原疾患とした人工透析導入者の５年後の生存率は、全国平均で 60.3％である現在、高齢者の人工透析を巡る議論は、延命治療のために必要な処置であるという意見や人工透析を開始することで、生活に与える支障が大きいという議論など様々である。このような中で、今年７月９日、日本老年医学会では、本人の意思が明らかな場合は人工透析を始めないことや、中止すること、また、患者に判断能力がない場合は医師や看護師らのチームが家族と話し合い、意思を推定できれば尊重するなどの提言をまとめている。国立社会保障・人口問題研究所の推計によると、２０２５年には、６５歳以上の高齢者人口は約 3,635 万人（30.5％）、その内、７５歳以上の後期高齢者は 2,167 万人（18.2％）となる。現在、糖尿病人口が多いことからも、今後、糖尿病性腎症を原因疾患として人工透析を受ける後期高齢者は増えるのではないかと予測される。これから一層の高齢化が進む中で、高齢者の健康寿命の延伸は重要な課題となる。その中で、後期高齢者の在宅生活の維持と生活の質の確保を両立することが期待されている。そのために、この事業を通じて、生活の質の改善と合併症の悪化防止、そして人工透析導入を予防し、健康寿命の延伸を実現することが望まれている。今後の高齢者人口の見通しについて上段：人口（単位：千人）下段：率（％） 2010 年 2015 年 2020 年 2025 年 2030 年 2035 年（H22）（H27）（H32）（H37）（H42）（H47）長崎県 369 （26.0） 406 （29.5） 432 （32.7） 437 （34.8） 430 （36.2） 418 （37.4）全国 29,246 （22.8） 33,781 （26.9） 35,899 （29.2） 36,354 （30.5） 36,670 （31.8） 37,249 （33.7）長崎県 199 （14.0） 216 （15.7） 225 （17.0） 250 （19.9） 267 （22.5） 268 （24.0）全国 14,072 （11.0） 16,452 （13.1） 18,737 （15.3） 21,667 （18.2） 22,659 （19.7） 22,352 （20.2）高齢者人口６５歳以上上記の内７５歳以上データ：2010 年は国勢調査、2015 年～2035 年は国立社会保障･人口問題研究所 2 年末患者の主要原疾患の割合推移 80.0 70.0 60.0 糖尿病性腎症 50.0 慢性系球体腎炎腎硬化症 40.0 多発性嚢胞腎慢性腎盂腎炎 30.0 急速進行性糸球体腎炎 SLE腎炎 20.0 不明 10.0 0.0 年 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 7.4 8.4 9.4 10.5 11.7 12.8 14.0 14.9 16.4 17.1 18.2 19.2 20.4 21.6 22.7 24.0 慢性系球体腎炎 74.5 72.1 72.3 70.6 69.4 67.9 65.9 64.1 61.7 60.4 58.8 57.7 56.6 55.4 54.1 52.5 1.5 1.7 1.9 2.0 2.1 2.1 2.3 2.6 2.9 3.1 3.4 3.6 3.8 4.0 4.2 4.4 腎硬化症 2.7 2.9 3.0 3.1 3.1 3.2 3.2 3.3 3.3 3.3 3.3 3.2 3.2 3.2 3.2 3.2 多発性嚢胞腎 3.1 3.3 2.6 2.4 2.4 2.3 2.2 2.2 2.1 2.0 1.9 1.8 1.7 1.6 1.6 1.5 慢性腎盂腎炎急速進行性糸球体腎炎 0.5 0.4 0.5 0.5 0.5 0.5 0.5 0.5 0.5 0.5 0.5 0.5 0.5 0.5 0.6 0.6 0.8 0.8 0.9 0.9 0.9 0.9 0.9 1.0 1.1 1.1 1.1 1.1 1.1 1.1 1.1 1.1 SLE腎炎 2.2 2.3 2.3 2.5 2.6 2.5 2.6 2.6 2.9 2.9 2.9 3.1 3.2 3.6 3.9 4.2 不明糖尿病性腎症年糖尿病性腎症慢性系球体腎炎腎硬化症多発性嚢胞腎慢性腎盂腎炎急速進行性糸球体腎炎 SLE腎炎不明 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 25.1 26.0 27.2 28.1 29.2 30.2 31.4 32.3 33.4 34.2 35.1 35.9 36.7 37.1 37.6 51.1 49.7 49.6 48.2 46.6 45.1 43.6 42.2 40.4 39.0 37.6 36.2 34.8 33.6 32.4 4.5 4.8 5.0 5.1 5.3 5.7 5.9 6.2 6.5 6.8 7.1 7.5 7.9 8.3 8.6 3.2 3.2 3.3 3.3 3.3 3.4 3.3 3.4 3.4 3.4 3.4 3.4 3.4 3.4 3.5 1.5 1.4 1.4 1.3 1.3 1.3 1.2 1.2 1.2 1.1 1.1 1.1 1.0 1.0 1.0 0.6 0.6 0.6 0.6 0.6 0.6 0.6 0.6 0.7 0.7 0.7 0.7 0.7 0.8 0.8 1.1 1.0 1.0 1.0 0.9 0.9 0.9 0.9 0.9 0.8 0.8 0.8 0.8 0.8 0.7 4.4 5.0 5.6 5.9 6.3 6.4 6.6 7.0 7.4 7.6 7.7 8.0 8.2 8.5 8.8 患者調査による集計解説経年的な年末患者の主要原疾患の割合の推移をみると、慢性糸球体腎炎は直線的に減少し、糖尿病性腎症は直線的に上昇する傾向である。2011年末には糖尿病性腎症が36.6％で第一位となり（0.7％増加）、慢性糸球体腎炎は34.7％で第二位となり（1.5％減少）、新規導入者の順位と同様になった。第三位は原疾患不明で8.3％（0.3％増加）、第四位は腎硬化症で7.9％（0.4%増加）であった。その他、多発性嚢胞腎、慢性腎盂腎炎、SLE腎炎、急速進行性糸球体腎炎などの割合はほぼ例年通りの数値で推移している。データ:日本透析学会ホームぺージ「わが国の慢性透析療法の現況」 3 導入年死亡患者死亡原因の推移 40.0 心不全感染症 35.0 脳血管障害悪性腫瘍 30.0 心筋梗塞 25.0 20.0 15.0 10.0 5.0 0.0 年心不全感染症脳血管障害悪性腫瘍心筋梗塞 1990 32.3 14.1 1991 33.4 15.7 1992 32.6 12.6 1993 32.3 14.2 1994 30.0 14.5 1995 26.9 16.6 1996 22.6 18.7 1997 23.4 17.8 1998 24.4 18.3 1999 23.3 19.8 2000 22.8 19.7 2001 26.0 19.4 10.8 8.6 3.8 9.5 7.4 4.6 8.8 7.5 4.5 8.9 7.5 3.7 8.6 8.4 5.6 9.5 7.8 5.5 8.2 9.1 5.2 9.2 9.0 6.0 7.4 6.4 5.1 7.1 8.3 5.1 7.3 9.2 4.8 8.2 9.3 5.2 年心不全感染症脳血管障害悪性腫瘍心筋梗塞 2002 24.6 21.1 2003 23.9 23.8 2004 23.3 23.6 2005 24.3 23.7 2006 22.8 26.4 2007 23.2 24.2 2008 24.1 25.2 2009 21.8 26.1 2010 24.9 26.5 2011 25.0 24.5 2012 25.5 25.7 2013 24.0 25.9 7.4 9.3 5.3 7.6 9.5 4.2 6.3 9.1 3.8 6.5 9.4 3.8 5.9 10.4 3.2 5.5 10.3 3.5 5.1 9.8 2.8 5.4 10.4 3.5 4.8 12.5 3.0 5.4 11.6 3.5 5.2 10.6 2.8 6.3 12.1 2.9 患者調査による集計解説透析に新規導入された年に死亡した患者の死亡原因の推移を図表に示す。2011年には、心不全が第一位の死因であったが、2013年は、2012年と同様に、感染症が第1位（25.9%）、心不全が第2位（24.0%）であった。第三位以降の順番は変わらず、悪性腫瘍（12.1％）、脳血管障害（6.3％）、心筋梗塞（2.9%）の順であった。長期的には脳血管障害、心筋梗塞などの心血管疾患による死亡は減少傾向にあり、感染症、悪性腫瘍が増加傾向にある。データ:日本透析学会ホームぺージ「わが国の慢性透析療法の現況」 4 過去 10 年間の市町別人工透析患者数一覧(新規導入数及び死亡数) 平成16年度平成17年度平成18年度平成19年度平成20年度（単位：人）平成21年度平成22年度平成23年度平成24年度平成25年度合計導入数死亡数導入数死亡数導入数死亡数導入数死亡数導入数死亡数導入数死亡数導入数死亡数導入数死亡数導入数死亡数導入数死亡数導入数死亡数 1 長崎市 143 106 167 115 128 147 171 104 159 121 173 125 179 158 194 143 169 148 154 佐世保市 98 46 70 55 112 72 105 86 110 72 98 76 103 85 93 88 91 70 71 56 951 706 3 島原市 24 10 28 9 14 15 15 11 19 10 15 12 20 17 19 13 20 15 19 14 193 126 4 諫早市 42 23 33 31 37 26 50 27 40 17 41 31 34 27 33 21 34 31 37 35 381 269 5 大村市 25 14 21 16 38 16 36 11 28 20 16 12 26 17 16 19 27 25 28 22 261 172 6 平戸市 15 13 20 13 14 14 15 16 22 9 12 11 13 24 21 12 11 16 15 11 158 139 7 松浦市 12 10 6 5 14 6 5 3 12 6 7 6 9 5 8 4 5 5 8 2 86 52 8 対馬市 9 7 17 4 9 5 13 8 16 8 12 6 16 16 12 7 9 8 10 7 123 76 2 130 1,637 1,297 9 壱岐市 12 5 8 2 10 5 14 2 5 3 8 5 10 8 4 5 13 6 7 0 91 41 10 五島市 12 18 19 9 12 8 22 17 13 10 10 14 13 11 14 10 15 14 11 10 141 121 11 西海市 8 5 14 3 20 7 10 13 7 11 11 10 8 9 17 8 10 9 8 9 113 84 12 雲仙市 21 11 18 15 14 12 17 11 11 12 15 19 18 15 12 8 19 13 18 13 163 129 13 19 17 26 17 17 7 14 10 20 12 17 12 13 19 13 20 19 10 29 10 187 134 南島原市 14 長与町 9 4 9 5 3 9 4 3 13 13 10 6 15 8 8 3 9 7 13 6 93 64 15 時津町 14 6 11 8 8 3 5 9 11 2 9 9 6 10 4 5 6 6 15 6 89 64 東彼杵町 5 4 7 1 3 3 3 3 1 2 1 1 3 5 2 2 2 1 3 2 30 24 17 川棚町 5 2 7 0 3 3 4 6 3 1 3 5 3 2 2 3 0 2 1 2 31 26 18 波佐見町 3 3 3 4 4 6 6 5 2 2 7 4 1 3 3 4 5 3 6 1 40 35 19 小値賀町 0 1 0 1 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 1 2 1 0 0 0 4 4 20 佐々町 3 1 5 4 4 4 3 4 8 2 2 2 2 3 0 3 1 3 4 1 32 27 21 7 77 66 16 8 8 11 7 8 5 5 6 9 10 8 5 7 6 7 8 7 4 7 小計 487 314 500 324 472 373 517 355 510 343 476 371 499 448 483 388 473 396 464 22 県外 19 7 14 6 11 8 13 5 12 2 6 4 8 4 11 4 10 3 7 合計 506 321 514 330 483 381 530 360 522 345 482 375 507 452 494 392 483 399 471 新上五島町データ：公益財団法人長崎県健康事業団提供 5 344 4,881 3,656 7 111 50 351 4,992 3,706 平成 25 年度市町別人工透析患者数一覧（単位：人）透析患者数平成25年度透析導入者数 75～79歳 80～84歳 85～89歳 90歳以上合計 75～79歳 80～84歳 85～89歳 90歳以上合計 1 長崎市 181 179 79 33 472 30 29 13 6 78 2 佐世保市 119 103 54 23 299 13 4 7 1 25 3 島原市 21 24 8 7 60 3 1 0 2 6 4 諫早市 37 31 18 8 94 6 3 3 2 14 5 大村市 30 27 7 8 72 1 7 0 0 8 6 平戸市 12 18 3 3 36 2 3 0 0 5 7 松浦市 8 13 2 1 24 1 1 2 0 4 8 対馬市 14 10 7 1 32 1 0 0 0 1 9 壱岐市 19 13 5 1 38 0 2 0 0 2 10 五島市 18 18 4 2 42 1 3 1 0 5 11 西海市 12 12 11 6 41 0 2 2 1 5 12 雲仙市 18 14 8 0 40 4 3 2 0 9 13 南島原市 24 24 10 4 62 5 7 4 0 16 14 長与町 12 12 8 0 32 2 2 4 0 8 15 時津町 7 6 5 2 20 4 1 2 1 8 16 東彼杵町 0 5 0 0 5 1 0 0 0 1 17 川棚町 6 2 1 1 10 0 0 0 0 0 18 波佐見町 3 3 2 1 9 0 1 1 0 2 19 小値賀町 0 1 0 0 1 0 0 0 0 0 20 佐々町 3 3 1 2 9 0 0 1 0 1 21 5 14 3 1 23 2 2 0 0 4 549 532 236 104 1,421 76 71 42 13 202 4 4 1 2 11 1 1 1 0 3 553 536 237 106 1,432 77 72 43 13 205 新上五島町小計 22 県外合計データ：公益財団法人長崎県健康事業団提供 6 ４事業内容人工透析前の段階の糖尿病性腎症対象者を特定健診・健康診査の結果等から抽出し、対象者及び医師の同意を得て、主に次の保健指導を実施する。（１）食事管理（管理栄養士が実施） ① 腎保護を目的とした腎症食への食事が在宅でとれるように指導する。 ② 栄養指導マニュアルを使用して栄養指導を実施する。（２）生活管理（保健師が実施）体重、血圧、血糖を適切に自己管理ができるように保健指導を実施する。（３）フットケア（看護師・保健師が実施）下肢における末梢動脈硬化症（ＡＳＯ）を予防し、運動機能低下を防ぐことができるよう保健指導を実施する（バーガー体操等）。（４）口腔ケア（歯科医院で実施）口腔ケア事業の受診を計画に取り入れることで、口腔機能、嚥下機能を改善させ身体機能の維持、ＱＯＬの向上を図る。（５）服薬指導（薬剤師が実施）適切な服薬を行っているかについて服薬指導を実施する。 ※指導するにあたって留意事項 ① 糖尿病と腎臓病を併せ持った病気であることを理解して指導すること。 ② 対象者は、糖尿病歴が長期であるため、対象者の価値観、趣味、生きがいなどを把握し本音を聞き出す「自己開示」を意識した保健指導を行うこと。 ③ 介護保険関係者等、対象者を取り囲む社会的資源において、情報共有を行うこと。（６）評価 ①保健指導開始時のデータと指導終了時のデータの比較を行う。また、指導終了６ヶ月後に健康診査を受診してもらいデータの比較を行う。 ②本人に保健指導終了後、アンケートによる評価を行う。 ③本人の人工透析導入の有無 7 ５実施方法広域連合が各市町に委託して実施６実施期間毎年４月１日～翌年３月３１日７実施場所対象者の自宅等８自己負担額無料９課題 ① 専門指導員（管理栄養士・保健師等）の育成 ② 食事指導の科学的エビデンス（根拠） ③ 先行しているＣＫＤ対策との整合性 ④ 内服薬の腎機能に与える影響 10 平成２５年健診結果による対象要件該当者数受診者数２８，０２８人のうち３２７人（約 1.17％） ※健康診査の結果のみからの推計値 11 年度毎スケジュール内容平成２７年度事業実施について各市町と調整平成２８年度全市町で実施平成２９年度〃平成３０年度 12 本格的実施年間基本スケジュール月内容４月４月市町と契約初任者研修、担当者会議５月－６月前年度健診結果から対象者の抽出。候補者を市町へ情報提供円滑運営事業費補助金申請 8 月内容７月懇話会、幹事会、運営委員会候補者からの参加同意及び医師からの参加同意参加者の血液検査を実施特別調整交付金申請８月議会定例会９月～１０月市町より経過報告の受理１１月担当者会議、懇話会市町より経過報告の受理１２月市町より経過報告の受理１月幹事会、運営委員会市町より経過報告の受理２月議会定例会市町より経過報告の受理３月市町より終了報告の受理、委託料の支払い翌年４月円滑運営事業費補助金実績報告特別調整交付金実績報告 13 計画の評価（１）自己評価について ① 保健指導実施者の人工透析者導入率保健指導を実施した者のうち、人工透析を導入したものの割合を算出。 ② 対象者のアンケート結果保健指導を実施した者へのアンケート結果により、指導内容の継続意思の有無の割合を算出。（２）支援評価委員会の評価について支援・評価委員会独自の評価基準で評価することとする。 14 計画の評価後の対応等自己評価及び支援・評価委員会の評価を受け、必要に応じ本計画の見直しを行うこととする。 9