オンラインHDFの臨床効果 2014年10月14日 第5回 区西南部腎不全医療研究会 西條クリニック鷹番 西條公勝 ●当院の透析液清浄化システム ●HDから前希釈on-lineHDF変更後、 18ヶ月間の推移 ●まとめ 当院の透析液清浄化システム 水処理システムフローチャート 細菌 LRV 3 ET LRV 3 熱水消毒(週1回) 微粒子濾過フィルタ(キャラクタ、 微ET)、エンドトキシン捕捉 フィルタ(ETRF)の併用 熱水消毒を行なうことで薬液では届き にくい液溜まり部など、 デットスペースがない洗浄方法の実施 塩素系消毒 細菌 LRV 8 ET LRV 3 日本透析医学会が定める オンライン補充液の数値目標を達成 細菌 LRV 7 ET LRV 4 クエン酸熱水消毒 細菌 LRV 8 ET LRV 3 ●当院の水質管理&清浄化システム ●HDから前希釈on-lineHDF変更後、 18ヶ月間の推移 ●まとめ 対象と方法① サンプリングポイント 週3回、4時間以上施行している慢性維持血液透析患者 72名 を対象にHDから前希釈on-lineHDFに変更した。 ・ 平均年齢: 68.2±11.3 歳 ・ 平均透析歴: 8.8±6.5 年 ・ 原疾患 : DMN 35名、CGN 7名、不明 18名、腎硬化症 5名、その他 7名 前希釈30L (72名) 前希釈30L (36名) 変更条件 ①75歳未満 ②血清アルブミン 3.5g/dL 以上 ③除去率 α1-MG 30% 未満 対象と方法 対象と方法② ① 30Lから50L前希釈on-lineHDFに変更した症例(36例) ② 30L前希釈on-lineHDFを継続した症例(36例) 評価期間 18ヶ月間 評価項目 • 栄養状態(DW、GNRI、血清リン、血清アルブミン)の推移 • ESA製剤(エポエチンカッパ、ダルベポイエチン)使用量の推移 • β2-MG、α1-MG除去率 • 愛Pod調査シート(HD、on-lineHDF施行3ヶ月後および12ヶ月後) 統計学検定 栄養状態およびESA製剤使用量は、HDをベースラインとしてWilcoxonの 符号付き順位検定で比較し、愛Pod調査シートは、Kruskal-Wallis H 検定 を使用して、危険率5%未満を有意水準とした。 対象と方法 愛Pod調査シート 自己記入形式(家族またはスタッフによる聞き取りも可) 質問数20項目、各項目0~4の5段階評価のフェイススケール 点数が低い方が愁訴が少ない(合計最高点 0点 最低点 76点) 関節痛、かゆみ、いらいら、寝つき、睡眠、食 欲、 の6項目の質問で、愛Pod2点以上の患者に着目 政金生人 (2011年)「患者視点の新しい透析治療―わかりやすい計画から実際の処方」 より引用 新興医学出版社 HDから30L前希釈on-line HDF さらに置換液量を50Lに増加した36名 各治療条件の設定平均値(n=36) 各治療条件の設定平均値(n=36) 膜種 QB [mL/min] HD 30L 50L P値 Ⅳ・ⅴ型 積層型透析器 MFX-S MFX-S - 243 ±33 252 ±25 253 N.S. ±0.25 N.S. 膜面積 [m2] 1.92±0.30 1.97 β2-MG 除去率 (%) - 76.2 ±4.1 78.0 ±3.8 P<0.01 α1-MG 除去率 (%) - 22.5 ±4.0 27.5 ±6.0 P<0.01 ±0.25 1.98 ±25 QDtotal [mL/min] 500 - 透析液 カーボスターP - 栄養状態の推移 (on-lineHDF変更後18ヶ月間) **P<0.01 *P<0.05 mean±SD DW(Kg) GNRI (-) 30L 血清リン (mg/dL) * 50L ** 血清アルブミン (g/dL) 30L 50L 週あたりのESA使用量 (on-lineHDF変更後18ヶ月間) 週あたりのESA使用量 (on-lineHDF変更後18ヶ月間) *感染症や出血傾向が少ない患者 [ IU /週 ] N=9 *P<0.05 mean±SD エポエチンカッパ Hb * [ g /dL ] * * 30L 50L N=14 [ μg /週 ] ダルべポイエチン [ g /dL ] Hb 30L 50L 愛Pod 2点以上の患者割合(%) 対象と方法 愛Pod調査シート結果 (愛Pod 2点以上の患者割合) 愛Pod調査シート結果(愛Pod 2点以上の患者割合) Kruskal-Wallis H 検定( N.S. ) 置換液量を30Lのままon-lineHDFを 継続した36例 各治療条件の設定平均値(n=36) 各治療条件の設定平均値(n=36) 膜種 QB [mL/min] HD 30L P値 Ⅳ・ⅴ型 積層型透析器 MFX-S - 220 227 ±32 ±32 N.S. ±0.31 N.S. 膜面積 [m2] 1.70±0.35 1.76 β2-MG 除去率 (%) - 74.8 ±6.0 - α1-MG 除去率 (%) - 24.1 ±7.2 - QDtotal [mL/min] 500 - 透析液 カーボスターP - 対象と方法 栄養状態の推移栄養状態の推移(on栄養状態の推移 (on-lineHDF変更後18ヶ月間) lineHDF変更後18ヶ月間(on-lineHDF変更後18ヶ **P<0.01 DW(Kg) / GNRI (-) 月間) 治療経過中に3名が 血清アルブミン 3.2g/dL以下に低下 した為、MFX-Mに 変更した。 30L 血清リン (mg/dL) / 血清アルブミン (g/dL) mean±SD ** 30L 対象と方法 高齢透析患者(75歳以上)の GNRI推移 HDから30L前希釈on-lineHDFに変更した高齢透析患者を対象に HD時、GNRI 91未満 (5名)とGNRI 91以上 (9名)で2群に分類し、 30L前希釈on-lineHDFでのGNRIの推移を観察した。 GNRI (-) **P<0.01 mean±SD ** 30L 愛Pod 2点以上の患者割合(%) 愛Pod調査シート結果(愛Pod 2点以上の患者割合) 対象と方法 愛Pod調査シート結果 (愛Pod 2点以上の患者割合) Kruskal-Wallis H 検定 ( N.S. ) **P<0.05 mean±SD * 愛Pod調査シート結果 (全体での検討) 対象と方法 除去率 α1-MG 30%未満 N=49 愛Pod 2点以上の患者割合(%) 愛Pod 2点以上の患者割合(%) Kruskal-Wallis H 検定 **P<0.05 mean±SD 除去率 α1-MG 30%以上 N=21 * まとめ 置換液量 まとめ 30L から 50Lに増加した症例(36例) β2-MGとα1-MGの除去率が向上し、かゆみの軽減とESA製剤使用量減少に 寄与した。置換液量増加による栄養状態への影響は認められなかった。 置換液量 30L を継続した症例(36例) かゆみ等の愁訴の改善は認められなかった。 栄養状態はHD時と同等に推移したが、治療経過中に食欲不振やイベント発 症のため3名が血清アルブミン3.2g/dL以下に低下した為、ヘモダイアフィ ルターをMFX-Mに変更した。 対象と方法 結語 ①前希釈on-lineHDFは、置換液量増加に伴いβ2-MG とα1-MGの除去率が増加し、ESA製剤使用量が低下 し、かゆみが軽減した。 ②置換液量30Lではon-lineHDFの有用性は明かではな かった。 ③置換液量の増加が困難な高齢者や血清アルブミン 低値の症例での治療方法を今後検討する必要がある。
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