前希釈オンラインHDFの 愁訴と貧血への効果 医療法人社団城南会 西條クリニック鷹番 朝日大樹、長友まどか、西條公勝 第7回フレッシュマンセミナー ＣOＩ開示 筆頭発表者名：朝日大樹 演題発表に関連し、開示すべき COI 関係にある 企業などとして、 ①顧問： ②株保有・利益： ③特許使用料： ④講演料： ⑤原稿料： ⑥検査費用の一部： ⑦奨学寄付金： ⑧寄附講座所属： ⑨贈答品などの報酬： なし なし なし 協和発酵キリン株式会社 なし ニプロ株式会社 なし なし なし 本日の内容 ① オンラインHDFの特徴 ② 愁訴への効果 1) HDと30L前希釈オンラインHDFの比較 2) 30Lと50L前希釈オンラインHDFの比較 ③ 貧血への効果 1) 30Lと50L前希釈オンラインHDFの比較 本日の内容 ① オンラインHDFの特徴 ② 愁訴への効果 1) HDと30L前希釈オンラインHDFの比較 2) 30Lと50L前希釈オンラインHDFの比較 ③ 貧血への効果 1) 30Lと50L前希釈オンラインHDFの比較 各種血液浄化法におけるクリアランスと溶質の分子量の関係 峰島三千男：血液浄化装置,臨床工学技士標準テキスト, 小野哲章, 峰島三千男, 堀川宗之ほか（編）, P346-389, 金原出版, 2002 より引用一部改変 各種血液浄化法におけるクリアランスと溶質の分子量の関係 置換液量増加 峰島三千男：血液浄化装置,臨床工学技士標準テキスト, 小野哲章, 峰島三千男, 堀川宗之ほか（編）, P346-389, 金原出版, 2002 より引用一部改変 各種血液浄化法におけるクリアランスと溶質の分子量の関係 置換液量増加 峰島三千男：血液浄化装置,臨床工学技士標準テキスト, 小野哲章, 峰島三千男, 堀川宗之ほか（編）, P346-389, 金原出版, 2002 より引用一部改変 人 全国のHDF患者数の推移 希釈方法 （％） 日本透析医学会：わが国の慢性透析療法の現況 2014年12月31日現在 より引用一部改変 後希釈 コンソール フ ィ ル タ 前希釈 オンラインHDFは、 透析液を置換液 として使用する。 表 オンラインHDFの前希釈と後希釈の特徴 要項 前希釈 後希釈 血流量（mL/min） 250－400 250－300 総置換液量（L） 24－72 7.2－12 TMP 上昇しにくい 上昇しやすい アルブミン損失 コントロール可能 爆発的リークあり フィルタ 大孔径が可能 大孔径が可能 小分子除去 低下 不変 低分子蛋白除去 高い 高い 政金生人：医師スタッフのためのオンラインHDF入門 より引用（一部改変） 同一フィルタでの前・後希釈オンラインHDFの比較 分子量 60 113 小分子量物質 11,800 23,000 33,000 66,000 低分子量蛋白物質 朝日大樹, 他：ヘモダイアフィルタABH-PとABH-FのHDFにおける性能評価.腎と透析70別冊HDF療法‘11:98-100,2011 表 清浄化透析液使用HDとオンラインHDF： 臨床効果の比較 超清浄化透析液HD On-lineHDF 血中β2-MGの低下 ◎ ◎ ◎ ◎ ◎ ◎ ◎ ◎ ◎ 透析時血圧 ○ ○ 生存率の向上 ○ ○ 関節痛 かゆみ イライラ感 難治性貧血 栄養障害 佐藤隆 ：On-lineHDF の臨床効果. 腎と透析 70 別冊HDF療法’11：62-63, 2011 から引用一部改変 本日の内容 ① オンラインHDF治療とは ② 愁訴への効果 1) HDと30L前希釈オンラインHDFの比較 2) 30Lと50L前希釈オンラインHDFの比較 ③ 貧血への効果 1) 30Lと50L前希釈オンラインHDFの比較 ② 愁訴への効果 評価方法(愛Pod調査シート) 自己記入形式（家族またはスタッフによる聞き取りも可） 質問数 20項目 、0～4の5段階評価のフェイススケールのアンケート 点数が低い方が愁訴が少ない（合計最高点 0点 最低点 76点） 質問内容 ・関節痛 ・かゆみ ・イライラ ・寝つき ・睡眠 ・食欲 ・だるさ ・透析中のだるさ ・頭痛 ・血圧低下 ・クランプ ・動悸息切れ ・便秘 ・穿刺痛 ・美味しい ・口渇 ・食事制限 ・憂鬱 ・興味 ・満足 関節痛、かゆみ、寝つき、熟睡、食欲、イライラ、の6項目で、 2点（中等度）以上の愁訴を訴える患者割合の推移を観察した。 政金生人 （2011年）「患者視点の新しい透析治療―わかりやすい計画から実際の処方」 より引用 新興医学出版社 ② 愁訴への効果 1) HDと30L前希釈オンラインHDFの比較 N=71 HD QB [mL/min] 234 ±35 500 QDtotal [mL/min] 膜面積 [m2] FB-U NV-X APS-EA 積層型透析器 1.83±0.34 透析液 カーボスターP 膜種 30L前希釈 オンラインHDF 238±32 500 MFX-S（ニプロ） 1.87 ±0.31 カーボスターP Kruskal-Wallis H 検定 （ N.S. ） (%) オンラインHDF変更 図1 愛Pod 2点以上の割合（N=71） Mann-Whitney U 検定 **P<0.01 *P<0.05 mean±SD (%) * 図2 ** かゆみの有無が他の愁訴に与える影響 （愛Pod 2点以上の割合） 本日の内容 ① オンラインHDF治療とは ② 愁訴への効果 1) HDと30L前希釈オンラインHDFの比較 2) 30Lと50L前希釈オンラインHDFの比較 ③ 貧血への効果 1) 30Lと50L前希釈オンラインHDFの比較 ② 愁訴への効果 2) 30Lから50L前希釈オンラインHDFに変更 置換液量増加の変更条件 ①75歳未満 ②ALB 3.5g/dL 以上 ③除去率 α1-MG 30% 未満 の3つの条件を満たす患者36名 30L 50L P値 QB [mL/min] 252±25 253±25 N.S. QDtotal [mL/min] 500 500 N.S. 膜種 MFX-S MFX-S - 膜面積 [m2] 1.97±0.25 1.98±0.25 N.S. β2-MG 除去率 (%) 76.2±4.1 78.0±3.8 P<0.01 α1-MG 除去率 (%) 22.5±4.0 27.5±6.0 P<0.01 透析液 カーボスターP カーボスターP - (%) 図3 Kruskal-Wallis H 検定 （ N.S. ） 愛Pod 2点以上の割合（N=36） Kruskal-Wallis H 検定 * P<0.05 (%) 除去率 α1-MG 30%未満 N=49 (%) 除去率 α1-MG 30% 以上 * 図4 HDと前希釈オンラインHDFでの愛Pod2点以上の 全体割合 N=21 道脇宏之, 土田健司：種々の治療条件とアルブミン漏出量, オンラインHDFの最前線,Clinical Engineering Vol.27 No.8 2016 かゆみ改善は、生命予後との関連が示されている1)。 1) 飯野則昭, 他：透析患者のかゆみの疫学. 透析療法ネクストⅫ, pp20-33, 医学図書出版, 東京, 2011 本日の内容 ① オンラインHDF治療とは ② 愁訴への効果 1) HDと30L前希釈オンラインHDFの比較 2) 30Lと50L前希釈オンラインHDFの比較 ③ 貧血への効果 1) 30Lと50L前希釈オンラインHDFの比較 エリスロポエチン抵抗性貧血の原因 ・ 鉄欠乏性貧血 ・ 二次性副甲状腺機能亢進症 ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ 慢性失血 透析不足 慢性炎症 栄養障害 抗EPO抗体 悪性腫瘍 血液疾患 脾機能亢進症 アルミニウム中毒 薬剤の副作用 透析不足は 尿毒症性物質または、低分子量蛋白領域の造血阻害 因子の蓄積がESA反応性の低下の原因となる。 置換液量・膜面積・血流量を増加して、 ESA使用量の推移を検討した。 ③ 貧血への効果 1) 30Lと50L前希釈オンラインHDFの比較 対象 ①出血がない ②CRP 0.5mg/dL未満③ダルベポエチンα 1剤のみ の3つの条件を満たしている患者15名 30L QB [mL/min] 50L 変更前 変更 4ヵ月後 変更 14ヵ月後 変更 26ヵ月後 258.7 ±23.3 260.0 ±22.7 260 ±22.7 269.3 ±23.7 500 Qdtotal [mL/min] 治療時間 [hr] 4.03 ±0.13 4.03 ±0.13 4.03 ±0.13 4.07 ±0.26 膜面積 [m2] 2.01 ±0.21 2.01 ±0.21 2.10 ±0.00 2.10 ±0.00 Kt/V for urea [-] 1.52 ±0.16 * 1.47 ±0.16 1.48 ±0.18 1.60 ±0.19 β2-MG除去率(%) 76.1 ±4.9 78.3 ** ±3.8 78.0 ±3.5 77.9 ±3.9 α1-MG除去率(%) 22.4 ±4.4 28.9 ** ±6.0 ** 31.2 ±5.9 ** 30.8 ±6.0 貧血と鉄代謝状態の推移 30L（変更前）をベースラインとしてWilcoxon符号付き順位検定 **P<0.01 *P<0.05 mean±SD N=15 * ** ** N=15 貧血と鉄代謝状態の推移 30L（変更前）をベースラインとしてWilcoxon符号付き順位検定 **P<0.01 *P<0.05 mean±SD 15名中、レボカルニチンおよびクエン酸第二鉄を使用していない8名で検討 N=8 * * * N=8 エリスロポエチン抵抗指数 エリスロポエチン抵抗指数：ERI式 15名の検討 8名の検討 (レボカルニチン、クエン酸第二鉄抜き) N=15 N=8 HDFにおける貧血改善効果（学会・論文） 国内 ○賛否両論、否定的な報告が多い。 腎と透析77別冊HDF療法‘14:114-115,2014 HDFにおける貧血改善効果（学会・論文） 海外 ○否定的な報告が多い。 オンラインHDFは、エリスロポエチン 抵抗指数は変化せず、腎性貧血に寄与 しないと報告 HDFにおける貧血改善効果（学会・論文） 低分子量蛋白領域（特にα1-MG）の除去率 海外 増加と長期間施行した報告が少ないことも事実 ○否定的 オンラインHDFは、エリスロポエチン 抵抗指数は変化せず、腎性貧血に寄与 しないと報告 まとめ ○ HDFの目的 →HDおよびHFで除去することができない大分子量物質を 効率良く除去すること ○ HDから前希釈オンラインHDFの効果 →β2-MG＆α1-MG除去率が増加により、かゆみが減少 →かゆみが改善することで、他の愁訴も減少した。 ○ 置換液量増加による効果 →β2-MG＆α1-MG除去率が増加し、さらにかゆみが減少 →ESA製剤使用量の減少
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