医療の質国保中央病院平成 26 年 8 月序文医療の質(Quality Indicator)の公表について院長吉川高志国保中央病院は『医療の質を高めることにより、地域住民の皆様の健康保持と増進に寄与し、住民の皆さまに信頼され、愛される心温かな病院を目指します』を理念とし、その基本方針の第一項に『医療の質の向上に日々努め、患者様にとって最適の医療を提供すること』を唱って、病院を運営して参りました。この当院の医療の質を外部評価していただくため、平成 15 年 7 月には奈良県で 2 番目に日本医療機能評価機構の機能審査を受け、Ver.3 の認証を頂きました。さらに平成 21 年には Ver.5 の再認証も受けております。また、平成 21 年度からスタートしました当院の病院改革プランには BSC（バランスド・スコアカード）に基づく 4 つの視点の中に、今回公表します臨床指標を含む様々な評価指標に目標を設けて達成度をホームページ上で公表して参りました。今回、更に当院の医療の質を患者さんや住民の皆さんの厳しい目で評価頂くために、新たに立ち上げた QI 委員会（委員長：阪井副院長）で検討した評価指標を公表することとなりました。皆さま方からの忌憚のないご意見をお待ちしております。いただいたご意見を参考に更に医療の質の向上に取り組んで参りますので、よろしくお願い申し上げます。目次（１）病院全体 1 . 病床利用率 P2 【阪井利幸】 2 . 平均在院日数 P3 【阪井利幸】 3 . 救急患者数 P4 【小野浩史】 P5 【小野浩史】 P6 【江嶋陸司】 6 . 入院患者におけるリハビリテーションの実施率 P7 【亀山卓也】 7 . ２週間以内の退院サマリー完成率Ｐ8 【新居崎哲也】 P9 【江嶋陸司】 9 . 職員の健診率 P10 【米田拓也】 10 . 職員の非喫煙率 P11 【米田拓也】 11 . 職員のインフルエンザ予防接種率Ｐ12 【米田拓也】 12 . クリティカルパスの使用率Ｐ13 【竹島曜子】 13 . 外来化学療法件数Ｐ14 【山田行重】 14 . 血液透析の効率（KT／V) Ｐ15 【奥畑秀之】 15 . 褥創発生率Ｐ16 【河合佳子】 16 . 術後 1 ヶ月以内の死亡率Ｐ17 【山田行重】 4 . 救急車・ホットライン応需率 5 ＊新規死亡退院率 8 . 紹介率・逆紹介率＊新規（２）予防医療（３）診療プロセス 17 . 糖尿病患者の血糖コントロール＊新規Ｐ18 【上田重彦】 18 . がん対策における診療の質＊新規Ｐ19 【山田行重】Ｐ21 【山田行重】Ｐ22 【関山まゆみ】Ｐ23 【橋詰千代子】Ｐ24 【大倉章代】 23 . 患者満足度Ｐ26 【河野弥生】 24 . 入院患者の食事満足度Ｐ27 【萬谷智奈津】 25 . 患者待ち時間Ｐ28 【河野弥生】 26 . 栄養指導件数Ｐ29 【萬谷智奈津】 27 . 医療相談件数Ｐ30 【江嶋陸司】 28 . 感謝と苦情の割合Ｐ31 【河野弥生】（４）感染防止 19 . 手術部位感染率（ＳＳＩ） 20 . 尿道留置カテーテル使用率＊新規（５）検査部門 21 . 輸血廃棄率（６）医療安全 22 . 転倒・転落発生率（７）患者満足度と支援国保中央病院 1. 【Quality Indicator】病床利用率【病床利用率の計算方法】年間病床利用率（％）＝（月間在院患者延数の 1 月～12 月の合計） / （月間日数×月末病床数）の 1 月～12 月の合計 × 100（％）病床利用率は、病院の病床がどの程度、効率的に稼動しているのかを示す指標です。100％に近いほど、空き病床がない状態で利用されていることになります。急性期病棟と亜急性期病床や緩和ケア病棟では、病院機能において当然数値の意味するところは違ってきます。病院の安定した経営面からも高い病床利用率が望まれますが、国の医療費抑制政策や平成 16 年度から始まった新臨床研修医制度の影響による医師不足により病床利用率は、年々減少していました。しかし、平成 20 年度に策定した国保中央病院改革プランに沿った基本方針を実行するにあたり、少し改善がみられているところでしたが、Ｈ24 年度以降は一部の科の医師の退職などによる影響がでて、再び下降傾向となっています。病床利用率は病院の入院機能を示す指標となりますので、ますます近隣の診療所との連携を密にして新規患者を受け入れ、病床利用率を高めていく予定です。 80.0% 73.8% 73.4% 75.0% 69.2% 66.3% 70.0% 61.1% 65.0% 60.0% 55.0% 50.0% 45.0% 40.0% H21 H22 H23 2 H24 H25 国保中央病院 2. 【Quality Indicator】平均在院日数【平均在院日数の計算方法】平均在院日数＝年間在院延患者数 / （年間新入院患者数＋年間退院患者数）/ 2）平均在院日数は、病院に患者がどれぐらいの期間入院しているかを示す指標です。医療の質と効率化が高いほど、平均在院日数は短縮するといわれています。急性期病棟とその他の亜急性期病床・緩和ケア病棟では平均在院日数は、当然異なりますし、疾患によっても違ってきますが、DPC 導入や医学の進歩により年々、全国の在院日数は短くなってきています。当院でもその傾向がみられますが、最近は亜急性期病床を拡張したことで若干長くなってきていましたが、Ｈ24 年度以降は再び短縮傾向となっています。平均在院日数【病院全体】日 20 16.7 17.0 17.1 16.1 15.1 15 10 5 0 H21 H22 H23 H24 H25 平均在院日数【急性期病棟】＊亜急性期病床、緩和ケア病棟除く 14 日 11.2 11.3 11.2 12 9.6 10.2 10 8 6 4 2 0 H21 H22 H23 3 H24 H25 国保中央病院 3. 【Quality Indicator】救急患者数救急医療の機能を計る指標として「救急患者受託数」を採用しています。当院は桜井地区病院群輪番、中南和小児科二次輪番に参加しており地域の救急医療を担っております。救急医療は医師の確保や負担などの様々な問題を抱えている分野になりますが、当院は救急の受け入れ強化を目標としており、今後も、地域から信頼される自治体病院を目指し地域医療に貢献していきたいと考えております。 6,000 泌尿器科小児科整形外科内科件 80 5,000 外科 63 142 163 94 4,000 2,165 2,772 1,689 2,603 2,501 3,000 738 683 634 2,000 1,000 576 1,499 552 389 1,537 1,434 721 654 410 354 1,311 1,334 0 Ｈ２１Ｈ２２Ｈ２３ 4 Ｈ２４Ｈ２５国保中央病院 4. 【Quality Indicator】救急車・ホットラインの応需率【救急車・ホットラインの応需率の計算方法】救急車・ホットラインの応需率（％）＝救急車で来院した患者数 / 救急車受け入れ要請件数 × 100（％）救急車・ホットラインの応需率は、救急隊からの搬送の要請に対して、どれだけの救急車の受け入れが出来たかを示す指標で、病院の救急診療を評価する指標の一つとなります。当院では、90％以上の応需率で年度推移しております。また、この指標は地域医療への貢献を示す指標にもなるため、今後も救急医療体制を整備し、地域医療に貢献していきたいと考えております。 93.6% 95.0% 90.7% 93.4% 90.9% 90.3% 90.0% 85.0% 80.0% 75.0% 70.0% H21 H22 H23 5 H24 H25 国保中央病院 5. 【Quality Indicator】死亡退院率【死亡退院患者率の計算方法】死亡退院患者率（％）＝死亡退院患者数／退院患者数 × 100（％） ※ 分子除外緩和ケア科退院の死亡患者 ※ 分母除外緩和ケア科退院患者当院を利用された入院患者の中で、死亡退院された件数を占める割合です。尚、緩和ケア科の入院患者は、病棟の特殊性を考慮して全体の数より除外しました。死亡退院率は、病院の努力で下げられる部分と、疾病や重症度等の患者属性から死亡したと推測される部分があります。当院の死亡退院率は、ここ数年 4％前後で推移しておりますが、この数字だけでの病院間比較は難しく、医療施設の特徴（職員数、病床数、救急救命センターや集中治療室の有無、平均在院日数等）や入院患者属性（年齢、性別、疾患の種類と重症度等）を揃えたうえで比較しなければなりません。当院においては、病院間の数値を比較するだけではなく自院の死亡退院率の毎年の変化にも着目しております。 4.5% 4.1% 4.0% 4.2% 3.9% 3.7% 3.2% 3.5% 3.0% 2.5% 2.0% 1.5% 1.0% 0.5% 0.0% H21 H22 H23 6 H24 H25 国保中央病院 6. 【Quality Indicator】入院患者におけるリハビリテーション実施率【リハビリテーション実施率の計算方法】リハビリテーション実施率（％）＝リハビリを実施した延べ入院患者数／延べ入院患者数 × 100（％）急性期におけるリハビリテーションの目的は廃用症候群や合併症の予防改善にあります。発症早期からのリハビリテーションは重要と言われ、急性期病院ではリハビリテーション実施率は在宅復帰率などと共に重要な指標として挙げられています。リハビリテーション実施率は、H21 年度 20.4％、H22 年度 24.5％、H23 年度 30.0％、H24 年度 29.9％、H25 年度 32.3％であり、技師数の増員とともに年々上昇してきました。また、入院患者に対するリハビリテーション実施の依頼は、整形外科約 53％、内科約 26％、外科約 8％、緩和ケア科約 10％、泌尿器科約 3％となっています。整形外科は手術後のリハビリが最も多く、内科は様々な要因による廃用症候群、外科はがんのリハビリが多くなっています。 H24 年からリハビリテーション科専門医が常勤となり、H26 年 4 月現在、理学療法士 10 名、作業療法士 2 名、言語聴覚士 2 名の体制となりました。これからも医師の指導の下に、質の高いリハ医療を患者に提供していきたいと考えます。 40.0% 35.0% 30.0% 30.0% 25.0% 29.9% 32.3% 24.5% 20.4% 20.0% 15.0% 10.0% 5.0% 0.0% H21 H22 H23 7 H24 H25 国保中央病院 7. 【Quality Indicator】 2 週間以内の退院サマリー完成率【退院サマリーの完成率の計算方法】退院サマリーの完成率（％）＝退院後 2 週間以内にサマリーを記載した件数／退院患者数 × 100（％）退院サマリーとは、患者さんの病歴や入院時の身体所見、検査所見、入院経過など、入院中に受けた医療内容を要約し、最終診断名と転帰を記入したものです。一定期間内に退院サマリーを作成する事は、病院の医療の質を表しています。 90.0% 88.0% 85.4% 87.0% 85.1% H22 H23 H24 85.0% 80.0% 70.0% 60.0% 50.0% 40.0% 30.0% 20.0% 10.0% 0.0% H21 H21 年度 H22 年度 H23 年度 H25 H24 年度 H25 度サマリー件数＊ 3,023 3,023 2,923 2,460 2,764 退院患者数 3,436 3,540 3,358 2,892 3,250 ＊退院後 2 週間以内にサマリーを記載した件数 8 国保中央病院 8. 【Quality Indicator】紹介率・逆紹介率【紹介率・逆紹介率の計算方法】【紹介率の計算方法】紹介率（％）＝（文書紹介患者数＋救急車搬送患者数） /（初診患者数－時間外および休日救急受診患者数）【逆紹介率の計算方法】逆紹介率（％）＝診療情報提供料算定患者数 / 初診患者数紹介率は、当院を受診された患者さまのなかで、他医療機関から紹介状を持参された患者さまの割合を示しています。逆紹介率は、当院から他医療機関へ紹介状を作成し、受診いただいた患者さまの割合を示したものです。近年、医療機関の在り方は多様化しており、それぞれの医療機関の役割や機能は、ほぼ明確なものとなってきています。患者さまの症状にあわせて、必要な治療や検査を行える病院を紹介したり、患者さまがお住まいの地域の開業医の先生を紹介することで、患者さまのニーズに合わせた医療の連携を図っています。これらの数字が高くなるということは、地域の医療機関との連携がうまく機能しているということであり、各医療機関で役割を分担し、患者さまひとりひとりに適切な医療が提供できているということにつながります。当院では、紹介率の向上及び、医療連携の強化施策として、桜井地区病院群輪番、中南和小児科二次輪番に参加することで、救急の受け入れ態勢を強化し、地域の医療機関から患者さまをご紹介いただき、患者さまにとってのベストな診療を行えるよう取り組んでおり、さらに、平成 25 年 6 月より「消化器病センター」を設立し、消化器疾患を抱える患者さまの診療を強化するという取り組みも行っております。今後も、地域の医療機関との連携を深めていき、より良い医療を提供できるよう努めてまいります。 70.0% 60.0% 50.0% 48.1% 51.4% 紹介率 56.0% 53.0% 55.4% 逆紹介率 40.0% 26.7% 30.0% 18.9% 15.5% 20.0% 10.0% 0.0% H21 H22 H23 9 H24 H25 国保中央病院 9. 【Quality Indicator】職員の健診受診率【職員健診率の計算方法】職員健診率（％）＝職員健診受診者／全職員数 × 100（％）労働安全衛生法第６６条で、労働者に対する健康診断の実施が健康の保持増進のための措置として事業者に義務付けられています。当院では、３５歳・４０歳など年齢の節目と４５歳以上の職員に対して健診の項目を充実させ、職員の健康管理に努めています。また健康診断の結果、再検査・治療の必要性が指摘された職員に対しては、所属長に受診を促すように指示しています。尚、育児休暇・病気休暇の職員を除けば、100％の受診率です。 H25 96.6% H24 96.6% H23 97.7% H22 97.1% H21 80.0% 93.5% 82.0% 84.0% 86.0% 88.0% 90.0% 92.0% 94.0% 96.0% 98.0% 100.0% H21 H22 H23 H24 H25 職員数 248 243 260 265 268 職員健診実施者 231 236 254 256 259 10 国保中央病院 10. 【Quality Indicator】職員の非喫煙率【非喫煙率の計算方法】非喫煙率（％）＝非喫煙者／職員数 × ＊ 100（％）喫煙の調査については、職員の健診時の問診にて調査。日本病院機能評価機構の統合版評価項目 V6.0 の 1.7.2 では禁煙が徹底されているという項目があり、全館禁煙の遵守並びに患者・職員に対する禁煙の推進に対するチェックがあります。当院では、安全衛生委員会などで職員の禁煙に対する啓発活動を実施しております。また、病院敷地内を禁煙とし、受動喫煙を防ぐとともに、禁煙外来を実施し、患者・職員に対する禁煙の推進を行っています。 H25 86.2% H24 80.8% H23 82.7% H22 78.6% H21 0.0% 81.9% 10.0% 20.0% 30.0% 40.0% 50.0% 60.0% 70.0% 80.0% 90.0% 100.0% H21 H22 H23 H24 H25 職員数 248 243 260 265 268 職員健診実施者 203 191 215 214 231 11 国保中央病院 11. 【Quality Indicator】職員のインフルエンザ予防接種率【インフルエンザワクチン接種率の計算方法】インフルエンザワクチン接種率（％）＝インフルエンザワクチン接種職員／全職員数 × 100（％）病院職員が、インフルエンザに感染すると、他の職員や入院患者が院内感染するリスクが発生します。また、病院の運営においても、職員がインフルエンザに罹患してしまうと、自宅療養を指示しなければならないため、人員不足が考えられ、病院の運営にとっても重要な問題となります。そのため、インフルエンザの予防接種率を把握し、さらに接種率を向上させることが患者の安全、病院の運営にとって重要な課題となります。啓発活動の結果、接種率は年々上昇しています。尚、H24 度から接種率が低下したのは、育児休暇者などの休職者が増えたためです。 H25 81.6% H24 87.5% H23 91.9% H22 84.8% H21 0.0% 75.8% 10.0% 20.0% 30.0% 40.0% 50.0% 60.0% 70.0% 80.0% 90.0% 100.0% H21 H22 H23 H24 H25 職員数 248 243 260 265 282 接種人数 188 206 239 232 230 12 国保中央病院 12. 【Quality Indicator】クリティカルパスの使用率【クリティカルパスの使用率の計算方法】クリティカルパスの使用率（％）＝パス件数／実入院患者数 × 100（％）クリティカルパス（以下、パスと略す）とは、医療の内容を評価・改善して、よりよい医療を患者に提供することを目的として、入院から退院までの医療の内容（検査、手術、処置、投薬、注射、リハビリ、指導、看護ケア、食事指導、安静度、退院指導など）を時間軸に沿って標準化し、スケジュール表にまとめたものです。パスを患者に明示し医療スタッフと共有することで患者も自らの病状の改善に参加することができます。パスの使用率は、標準化された医療が「見える化」された状態で提供されたかを示す指標です。 100.0% 90.0% 80.0% 79.3% 70.0% 71.4% 60.0% 82.0% 57.8% 30.0% 20.0% 37.3% 33.3% 22.3% 87.4% 82.4% 82.4% 内科 50.0% 40.0% 85.6% 39.4% 36.6% 60.6% 64.9% 64.4% 59.3% 50.1% 49.1% 35.2% 35.8% 23.2% 24.2% 52.0% 泌尿器科 34.6% 小児科 23.9% 全体 10.0% 0.0% H20 H21 整形外科 46.0% 29.6% 19.8% 外科 58.0% H22 H23 13 H24 H25 国保中央病院 13. 【Quality Indicator】外来化学療法件数現在、死亡原因の第１位は「がん」であり『化学療法』は、その治療方法の一つとして、欠かすことの出来ない治療方法となっています。当院は、平成 18 年度にがん化学療法を専門に行う『通院治療センター』を設置しました。外来化学療法は入院加療と比較して、入院による身体的・精神的な拘束を回避できるだけでなく、患者にとってＱＯＬの維持・向上（日常生活を行いながら治療を継続できる）、医療費負担の軽減（入院基本料が不要となるため、経済的負担が軽減される）などのメリットもあります。当院の通院治療センターは医師、専従看護師、薬剤師で構成されており、質の高い化学療法を提供するため、多職種のスタッフが一丸となって努力を続けています。また、外来で十分ながん治療を安心して受けていただけるよう患者の声も積極的に取り入れ、今後も更なる改善に努めていきます。 650 600 628 件 569 577 566 549 550 500 450 400 H21 H22 H23 14 H24 H25 国保中央病院 14. 【Quality Indicator】血液透析の効率（KT/V）【血液透析の効率（KT／V）の計算方法】血液透析の効率（KT／V）（％）＝ K（ダイアライザーの尿素除去率）×T（透析時間）／Ｖ（体内の水分量） ×100％血液透析は、腎不全の治療のひとつで、血液中の老廃物や水分などを除去する治療です。当院では、血液透析の効率を示す指標のひとつとして KT/V を使用しています。この KT/V とは、 K（ダイアライザーの尿素除去率）、T（透析時間）と V（体内の水分量）から血液中だけではなく、体液全体の尿素の除去効率を算出し、KT/V の値が大きいほど、血液透析で体液中の尿素が除去されていることを示しており、血液透析の効率を示す指標の一つとして、KT/V は 1.2 以上が推奨されています。しかしながら、尿が出る患者や導入期の患者などでは、KT/V の値は低い値となるため、すべての患者にあてはまる指標とはなっておりません。また、当院で血液透析を開始する患者も多いため KT/V 1.2 以上の患者の割合は 70％程度の推移となっております。また、KT/V とは、尿素などの小分子量の老廃物が除去されたかも示し、透析患者の予後にも重要な影響があります。下図は、当院で血液透析を施行しているすべての患者の KT/V を 1.2 以上、 1.2 未満で分類したものです。 100% 90% 29% 25% 22% 16.1% 31% 69% 71% 75% 78% 84.1% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% H21 H22 KT/V H23 1.2以上以下 15 H24 KT/V H25 1.2以上国保中央病院 15. 【Quality Indicator】褥瘡発生率【褥瘡発生率の計算方法】褥瘡発生率（％）＝分子／分母 × 100（％） ○分子調査機関における分母対象患者のうち、ｄ２以上の褥瘡の院内新規発生患者数・包含院内で新規発生の褥瘡（入院時刻により２４時間経過後の褥瘡の発生または記録）深さｄ２以上の褥瘡、深さ判定不能な褥瘡、深部組織損傷疑い ○分母入院延べ患者数・除外下記患者の入院日数日帰り入院患者（同日入退院患者も含む）入院時すでに褥瘡保有が記録されていた患者調査期間より前に褥瘡の院内発生が確認され、継続して入院している患者褥瘡ケアの基本はリスクアセスメント・体圧分散ケア・スキンケア・栄養管理・患者教育であり、リスクアセスメントなしではケアに結びつきません。当院では、リスクアセンスメントの結果をもとに褥瘡予防ケア計画につなげています。平成 25 年度の褥瘡発生率が上昇した原因として、寝たきり患者、重症患者が増加したことが褥瘡発生率の上昇に繋がったと考えます。その要因としては、下半身の手術件数の増加に伴い日常生活動作やＡＤＬの低下が原因と考えます。また看護職員による知識の共有不足のため、褥瘡状態の評価に対する見解の相違が見られたこともありました。しかし本質的な原因として、褥瘡予防ケアに対する看護のケア不足により褥瘡発生率の増加に繋がったと認識すべきだと考えています。今後は、再度職員に対して教育を実施し褥瘡対策に関して意識を高め、職員全体で褥瘡予防ケアに努めます。＜褥瘡の状態の評価ｄ０ｄ１ｄ２Ｄ３：：：：＞褥瘡なし持続する発赤真皮までの損傷皮下組織までの損傷Ｄ４Ｄ５ＤＵ：皮下組織を超える損傷：関節腔、体腔にいたる損傷：深さ判定不能の場合褥創発生率 H25 0.067% H24 0.049% H23 0.070% H22 0.060% H21 0.054% 0.000% 0.010% 0.020% 0.030% 0.040% 0.050% 0.060% 0.070% 0.080% 0.090% 0.100% 16 国保中央病院 16. 【Quality Indicator】術後１ヶ月以内の死亡率【術後 1 ヶ月以内の死亡率の計算方法】術後 1 ヶ月以内の死亡率（％）＝術後１ヶ月以内死亡（件）／手術室での手術件数 × 100（％）＊明らかな他病死は除く手術を受けられた患者が何らかの原因で亡くなられることがあります。当然のことですが、医療行為、特に手術においては、ある程度の危険が伴います。その多くは様々な特殊事情が関連しており、全ての患者が対象となる訳ではありません。危険を最小限にくい留めるよう最大の努力をしておりますが、それでも危険をゼロにすることは困難です。当院では術後 1 カ月以内の死亡率は 0.7％以下の割合で推移しており良好な成績を収めております。 900 2.0% 件 852 850 829 819 791 800 750 1.5% 手術件数（件） 732 700 1.0% 術後１ヶ月以内死亡率（％） 650 600 0.5% 0.4% 550 0.1% 0.1% 0.1% 0.0% 500 H21 H22 0.0% H23 H24 17 H25 国保中央病院 17. 糖尿病患者の血糖コントロールHbA1c（NGSP）＜【Quality Indicator】 7.0％【糖尿病患者の血糖コントロールの計算方法】分子： HbA1c(NGSP)の最終値が7.0％未満の外来患者数分母：糖尿病の薬物治療を施行されている外来患者数（過去1年間に該当治療薬が外来で合計90日以上処方されている患者）分母除外：運動療法または食事療法のみの糖尿病患者糖尿病の治療には運動療法、食事療法、薬物療法があります。運動療法や食事療法の実施を正確に把握するのは難しいため、薬物療法を受けている患者のうち適切に血糖コントロールがなされているかをみる事としました。 HbA1c は、過去 2～3 か月間の血糖値のコントロール状態を示す指標です。各種大規模スタディの結果から糖尿病合併症、特に細血管合併症の頻度は HbA1c に比例しており、合併症を予防するためには、HbA1c を 7.0％以下に維持することが推奨されています。したがって、HbA1c が 7.0％以下にコントロールされている患者の割合を調べることは、糖尿病診療の質を判断する指標の 1 つであると考えられます。ただし、インスリンが必要でもインスリンを打てない高齢者、認知症があり食事したことを記憶できない患者、低血糖を感知できない糖尿病自律神経症を合併している患者、狭心症があり血糖を高めにコントロールした方が安全である患者など、各患者の条件に応じて目標値を変えることが真の糖尿病治療の質”であり、専門医があえて HbA1c を高めに維持している患者もいます。従って、すべての患者で、厳格なコントロールを求めることが正しいとは限らないことも忘れてはなりません。【参考日本病院会 QIプロジェクト参加病院平均値国保中央病院 60.0% 56.2% 一般社団法人日本病院会 QI プロジェクト（QI 推進事業）】 54.0% 55.0% 51.7% 49.0% 50.7% 50.0% 45.0% 40.0% 35.0% 30.0% 25.0% 20.0% H23.10～H24.9 H24.7～H25.6 18 H25.7～H26.6 国保中央病院 18. 【Quality Indicator】がん対策における診療の質【がん対策における診療の質（QI）の計算方法】標準診療が行われた症例数 / 標準診療の対象となる症例数厚生労働省がん臨床研究事業「がん対策における管理評価指標群の策定とその計測システムの確立に関する研究班」(祖父江班)では、がん医療の“均てん化”の推進を目的に、５大がん(胃がん、大腸がん、肝がん、肺がん、乳がん)と緩和ケアについてのＱＩを作成しています。 ※祖父江班ＱＩについては、詳しくはこちら http://qi.ncc.go.jp/ このたび、当院でもこのＱＩを用いて胃がん、大腸がんに関する「診療の質」の評価に取り組みました。【評価の方法】祖父江班で作成した診療の質の指標(ＱＩ)のうち、７項目のＱＩを用いて評価を行いました。評価の対象 2012 年～2013 年の院内がん登録で胃がん、大腸がんで新規に登録され、国保中央病院で治療を行った症例。データを収集する方法カルテや検査報告書など、病院に保管されている治療経過の記録の中から必要な情報を集める。祖父江班作成のＱＩでは「標準診療を行われたか、『行われなかった場合には理由を診療録に記載する』」ということを指標としているので集計表ではそれぞれ分けて集計しています。（1）実際に該当する「標準診療」が行われた患者の割合（2）「その治療は行われなかったが、行わない理由が記載してあった患者」の割合 (2012 年～2013 年) 胃がんＱＩ：1 治療前の腹部造影CT 集計対象症例実施率分子治療前に腹部造影CT（行えない場合には他の腹部画像検査）が施行された患者数 (1)　15 分母待期手術または化学療法を受けた胃癌患者数(進行癌　深達度Ｔ２以上) 15 根拠転移の有無を検索することでより正確な臨床ステージの決定が可能になり、治療方針の決定に寄与することから、待期手術、化学療法を受ける場合は治療前に腹部造影ＣＴ(行えない場合は他の腹部画像検査) を行うべきであるＱＩ：2 治療前の血清腫瘍マーカー値の測定分子治療前に血清腫瘍マーカー値（CEA、CA19-9、AFPなど）が測定された患者数 (1)　15 分母根治的待期手術（進行癌　深達度T2以上に対して）または化学療法を受けた胃癌患者数 15 根拠予後予測因子、術後再発早期診断、抗癌剤治療効果の指標として有用であるため根治的手術又は化学療法を実施する患者に対しては測定され、その結果が診療録に記載されるべきである。 100.0% 集計対象症例実施率 19 100.0% 国保中央病院ＱＩ：23　Stage II、III（pT2以上)術後ＴS－１療法【Quality Indicator】集計対象症例実施率 S－１療法による補助化学療法の選択肢が提示されたか、または提示しない理由が診療録に記載されている患者数 (1)　9 (2)　3 分母根治手術を受け組織学的にStage II、III（pT２以上）の進行癌と診断され６週以内に退院した患者数 12 根拠 Stage II、III胃癌患者の術後化学療法の実施は手術単独と比べて有意に高い生存率を示すことから、胃癌の手術を実施し、組織学的にstage2,3の進行癌と診断され６週以内に退院した患者はＳ－１療法による補助化学療法の選択肢が提示されるか、されない場合には診療録に理由が記載されるべきである。分子 100.0% (2012年～2013年) 大腸がんＱＩ：1 治療前腫瘍マーカー（血清CEA値）の測定集計対象症例実施率分子治療前の血清CEA値の測定結果が診療録に記載されている患者数分母手術または化学療法を受けた大腸癌患者数(深達度Ｔ1以上) 根拠治療前ＣＥＡ値は大腸癌治癒切除後の予後予測因子として、治療効果の指標として、また術後サーベイランスの際の比較対象として有用であることから、手術を受ける大腸癌患者では、治療前に血清ＣＥＡ値が測定され、その結果が診療録に記載されるべきである。ＱＩ：２術前の全大腸の検索(内視鏡検査または注腸造影検査)が施行された、集計対象症例実施率もしくは施行されない理由が診療録に記載されている患者数分子術前に大腸の検索(内視鏡検査または注腸造影検査)が施行された、もしくは施行されない理由が診療録に記載されている患者数分母手術を受けた大腸癌患者数根拠術前の全大腸内視鏡検査は、大腸癌治療に関する複数のガイドラインでも推奨されており、同時性多発癌、ポリープの頻度から考えて、必須の検査であると考えられる。そのため手術を受ける大腸癌患者は、術前に全大腸の検索(内視鏡検査か注腸造影検査)が施行されるか、施行されない場合にはその理由が診療録に記載されるべきである。ＱＩ：６術前の腹部画像検査分子術前に肝臓を含む腹部造影CT（行えない場合には他の腹部の画像検査）が施行された患者数分母待期手術を受けた大腸癌患者数(深達度Ｔ1以上) 根拠術前の腹部ＣＴは正確な病期診断、および治療方針決定に有用であり、また術後のサーベイランスの比較対象となることから、ＳＭ以深の大腸がんに対して待機手術を受ける患者は、術前に肝臓を含む腹部造影ＣＴ(行えない場合にはＵＳ／ＭＲＩ等の他の腹部画像検査)が行われるべき。 (1)　28 100.0% 28 (1)　33 100.0% 33 集計対象症例実施率 (1)　28 100.0% 28 ＱＩ：32　Stage IIIに対する術後補助化学療法集計対象症例実施率分子術後８週間以内に標準的補助化学療法が施行されたか、もしくは施行しない理由が診療録に記載されている患者数分母組織学的Stage IIIと診断された大腸癌患者数根拠大腸癌治療ガイドラインではＳｔａｇｅⅢ大腸癌に対する術後補助化学療法を推奨しており、国内の臨床試験では化学療法を術後８週以内と定めているため。 (1)　4 (2)　4 100.0% 8 【使用したＱＩ出典】厚生労働省がん臨床研究事業「がん対策における管理指標群の策定とその計測システムの確立に関する研究」班：診療の質指標 20 Ｑｕａlity Indicator 2009 国保中央病院 19. 【Quality Indicator】手術部位感染率（Surgical site infection: SSI）【手術部位感染発生率の計算方法】手術部位感染発生率（％）＝手術部位感染(ＳＳＩ)発生数／ SSI 対象術式件数 × 100（％）手術部位感染（Surgical site infection: 以下 SSI）は外科手術後３０日以内における手術を行った部位に発生する感染症のことです。さらに切開部表層・切開部深層・臓器/体腔と区分があります。発生率はＪＡＮIS のコード分類に準じて求めており、毎年コード変更に対応しています。感染リスクのある「手術」という医療行為においては、現在のところ 100％感染を防ぐ方法はありませんが、手術前・中・後に適切な取り組みを行っています。今後も感染の原因追究を継続的に行い、ＳＳＩを減らす努力をしていきたいと考えます。 900 800 手術件数件 5.1% 700 600 500 ＳＳＩ発生数 6.0% ＳＳＩ発生率 795 5.0% 3.9% 584 576 4.0% 3.9% 3.8% 3.0% 400 2.6% 308 300 337 2.0% 200 1.0% 100 30 31 22 H21 H22 H23 ２１年度 SSI 対象術式件数外科２２年度２３年度 H25 ２４年度 25 年度 199 198 159 161 18 13 19 7 12 10.4% 6.5% 9.6％ 4.4％ 7.5％ 393 519 333 132 164 12 18 3 1 1 3.1% 3.5% 0.9％ 0.8％ 0.6％ 18 77 45 17 12 感染発生件数 0 0 0 0 0 発生率 0 0 0 0 0 感染発生件数 SSI 対象術式件数感染発生件数発生率 SSI 対象術式件数泌尿器科 0.0% H24 173 発生率整形外科 13 8 0 21 国保中央病院 20. 【Quality Indicator】尿道留置カテーテル使用率【尿道留置カテーテル使用率の計算方法】分子：尿道留置カテーテルが挿入されている入院述べ患者数分母：入院述べ患者数カテーテル関連尿路感染症の発生率を算出するための前段階指標で、どのくらいの患者さんに尿道留置カテーテルが使用されているかをみています。尿路感染は医療関連感染の約 40％を占めており、そのうち 66～86％が尿道カテーテルなどの器具が原因です。いったん尿道カテーテルを挿入すると 15 日までに 50%、１ヶ月までにほぼ 100%尿路感染症を起こすといわれています。尿路感染症は一般的には重症化することなく無症状で経過することがほとんどですが、まれに膀胱炎、腎盂炎、敗血症に至ることがあるため、適切に管理することが重要です。このように、尿道留置カテーテル関連尿路感染対策は医療関連感染対策の重要な課題の一つとなっています。なお、こちらの指標については、平成 25 年度から算出を開始している為、単年度のみの掲載となっております。【参考一般社団法人日本病院会 QI プロジェクト（QI 推進事業）】 35.0% 30.0% 25.0% 20.0% 15.0% 10.0% 19.7% 5.0% 0.0% H25 22 国保中央病院 21. 【Quality Indicator】輸血廃棄率【輸血廃棄率の計算方法】輸血廃棄率（％）＝廃棄赤血球製剤単位数／検査室より出庫された赤血球製剤単位数 × 100（％）【当院数値・解釈】輸血用の血液製剤は、安全で適切に無駄なく使用されなければなりません。平成 21 年 10 月より、輸血用血液製剤を中央検査室で一元管理を行うようになり、血液センターへの発注と受け取り後の保存、クロスマッチング検査、病棟への払い出し、輸血前の検体保存を医療安全上の視点から大変重要と考え取り組んでいます。 25 年度は電子カルテが導入され、新しく掲示板に返品血液製剤を記載し、再利用をお願いしておりましたが、再利用率が減少し、廃棄率が上昇しました。今後は返品になった輸血用血液製剤を分かりやすく掲示板に掲載し、必要な方に使用していただく事が廃棄率を下げる要因になります。貴重な輸血製剤を大切に使用するように、継続的な取り組みを実施していきたいと考えています。発注廃棄廃棄率単位 8.00% 1200 7.21% 7.00% 1010 915 895 6.00% 6.14% 801 5.00% 1000 800 683 4.00% 600 3.51% 3.00% 3.00% 2.79% 400 2.00% 1.00% 200 66 24 24 25 62 0.00% 0 H21 H22 H23 23 H24 H25 国保中央病院 22. 【Quality Indicator】転倒・転落発生率【転倒・転落発生率の計算方法】転倒・転落発生率(‰)＝(転倒・転落件数／入院延患者数) × 1000(‰) 損傷発生率(‰)＝(損傷レベル 4 以上の転倒・転落／入院延患者数) × 1000(‰) 入院中の患者さんは、入院という環境の変化によるものや病態そのものの動作障害、治療・手術などによる身体的変化などが原因となり転倒・転落を起こすことがあります。これらの転倒・転落は外傷や骨折につながり、患者さんの回復遅延や日常生活動作の低下など生活の質に大きな影響を及ぼします。転倒・転落を完全に予防することは困難ですが、その発生を可能な限り防ぐために様々なリスクを把握して予防に取り組む必要があります。したがって、転倒・転落件数や受傷内容は病院の看護の質を示す重要な指標の一つとなり、防止することが病院とりわけ看護部門にとって大きな課題です。入院患者さんには平成 17 年より転倒アセスメントスコアシートによる点数評価を行い、危険度別にいろいろな対策を実施してきましたが、平成 20 年以降、転倒・転落件数は増加傾向をたどりました。そのため、平成 24 年度には転倒防止センサーマットの増数やベッド柵に触れると鳴る”手すりコール”の導入を行い、L 字型介助手すりや安定性の良いポータブルトイレの増数も行いました。さらに、理学療法士によるポータブルトイレへの移動動作の指導やベッド周囲環境整備、夜間、看護師による巡回などを行ってきました。その結果、効果は少しずつ上がり、右肩上がりとなっていた転倒・転落発生件数は平成 23 年度を境に少しずつ減少させることができ、平成 25 年度損傷レベル 4 以上の損傷発生件数は 1 件でした。今後とも、転倒・転落の原因を詳細に分析し、さらに減らすよう対策を立て取り組んでいきたい。【転倒・転落件数と転倒発生率】件転倒・転落件数 250 3.42 200 150 100 2.66 202 ‰ 転倒率 4 3.69 220 3.26 3.21 3.5 3 2.5 174 148 158 2 1.5 1 50 0.5 0 0 H21 H22 H23 24 H24 H25 国保中央病院【Quality Indicator】【転倒・転落件数による損傷件数と損傷発生率】件 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 損傷件数 0.13 ‰ 損傷発生率 0.14 0.11 0.12 0.1 0.09 8 0.08 0.05 7 5 0.06 0.02 3 H21 H22 H23 H24 1 0.04 0.02 0 H25 転倒・転落による損傷件数や損傷発生率は、平成 20 年以降、転倒アセスメントスコアシートによる点数評価と危険度別対策を行なったことで減少維持しています。損傷レベル 1 2 3 4 5 6 説　明なし軽度中軽度重度死亡 UTD 患者に損傷はなかった包帯、氷、創傷洗浄、四肢の拳上、局所薬が必要となった、あざ・擦り傷を招いた縫合、ステリー・皮膚接着剤、副子が必要となった、または筋肉・関節の損傷を招いた手術、ギプス、牽引、骨折を招いた・必要となった、または神経損傷・身体内部の損傷の診察が必要となった転倒による損傷の結果、患者が死亡した記録からは判定不可能件安全対策の一環として病院全体で、日々、転倒・転落防止のため取り組んでいます。今後も、ひとりでも多く転倒・転落事故の発生を防げるよう、医療安全委員会を中心に職員全員で取り組んでまいります。 25 国保中央病院 23. 【Quality Indicator】患者満足度病院に対する患者の評価として、毎年入院患者・外来患者の満足度調査をアンケート方式で行いサービス向上委員会にて分析、評価し患者にフィードバックしています。満足度は個々の患者一人一人に違いがあることを医療者が理解する指標にもなります。満足から不満までを５段階で「診療面」「接遇面」「環境面」の 12 項目の質問と自由記載で意見をいただけるような内容を心がけています。満足に安心するのではなく、何％かの不満に対応できるように取り組んでいます。【設問：病院に満足していますか】分子満足分母回答者数【入 5点やや満足普通３点やや不満２点不満１点（無回答除く）院】満足やや満足普通 31.0% Ｈ25 37.7% Ｈ23 38.2% 0% 10% 20% 17.2% 14.8% 0.0% 55.2% 6.6% 0.0% 45.8% 44.1% Ｈ21 不満 47.5% 37.9% Ｈ22 やや不満 50.0% Ｈ24 【外４点 11.1% 38.2% 30% 40% 50% 60% 11.8% 2.9% 70% 80% 90% 100% 来】満足Ｈ25 34.0% Ｈ24 34.5% やや満足普通 0% 10% 14.0% 1.0% 46.4% 20.3% 38.4% 22.0% Ｈ21 11.1% 0.9% 49.5% 24.5% Ｈ22 34.8% 45.9% 20% 不満 53.3% 28.5% Ｈ23 やや不満 30% 40% 50% 26 1.9% 28.3% 60% 70% 80% 4.5% 2.6% 90% 100% 国保中央病院 24. 【Quality Indicator】入院患者の食事満足度食事内容については疾病や年齢層が幅広いこと、また、味付けの薄い辛いについても疾病や家庭での味付けの違いにより、一人々々感じ方に違いがあるのではないかと思われます。温度につきましては、各階最初に配膳される方と最後の方との時間の差により不満という方が多少おられたのかと思われます。現在は配膳の順序を朝・昼・夕により交替など工夫をしております。また、当院は普通食の患者さんに週１回選択メニューを実施しております。選択メニューは喜んでいただいているようです。今後は回数増に取り組んでまいります。平成 21 年度満足やや満足 41.5% 50.0% 54.5% 47.7% 45.5% メニューや味… 衛生片付け温度時間 0% 10% 20% 30% 普通 21.5% やや不満不満 21.5% 12.3% 25.8% 21.2% 0.0% 15.2% 24.2% 1.5% 26.2% 23.1% 1.5% 22.7% 25.8% 3.0% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% 平成 22 年度満足 32.3% メニューや味… 衛生片付け温度時間 51.6% 46.8% 46.8% 41.9% 0% 10% 20% やや満足 21.0% やや不満不満 32.3% 9.7% 17.7% 25.8% 3.2% 14.5% 32.3% 4.8% 11.3% 38.7% 3.2% 6.5% 48.4% 3.2% 30% 平成 23 年度【入院中の食事について】とても良い 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% ＊ H23 年度は京都大学 QIP 事業の調査結果を参照良い 12.2% 普通普通悪い 29.7% とても悪い 50.0% 8.1% 平成 24 年度メニューや味… 衛生片付け温度時間 0% 13.1% 満足やや満足 42.6% 30.0% 29.5% 29.5% 25.0% 10% 20% 30% 40% 普通やや不満 37.7% 43.3% 41.0% 41.0% 41.7% 50% 60% 70% 不満 4.9% 1.7% 0.0% 1.6% 0.0% 25.0% 29.5% 27.9% 33.3% 80% 90% 100% 平成 25 年度メニューや味… 7.3% 衛生 14.5% 片付け 14.5% 温度 9.1% 時間 8.9% 0% 10% 満足 32.7% やや満足普通 43.6% 43.6% 52.7% 41.1% 20% 30% 40% 27 50% やや不満不満 49.1% 38.2% 38.2% 36.4% 46.4% 60% 70% 80% 10.9% 3.6% 3.6% 1.8% 3.6% 90% 100% 国保中央病院 25. 【Quality Indicator】患者待ち時間予約診療が中心となっている現在の診療体制でも、外来待ち時間は患者からの苦情のトップとなっています。外来待ち時間が発生する原因には、診療行為の延長や救急患者への緊急対応などがあります。また、少しでも多くの患者を診ようとする医療従事者の姿勢でもあります。しかし、患者満足度向上のためにも、外来待ち時間の短縮や患者の不満軽減等に対する取り組み（待ち時間を利用した情報の提供など（検診や禁煙・糖尿病などの特殊外来のＰＲ））が今後の課題であります。各科待ち時間推移（予約あり）分 40 36 35 30 30 25 24.8 20 20.2 17.1 13.9 15 26.2 26 24.1 28 26 20 19 18 30 20 18 12.1 10 H20 H23 H21 内科外科 H24 整形外科 H25 泌尿器科各科待ち時間推移（予約なし） 100 分 93 90 85 80 70 69 60 54.2 50 40 42.3 38.8 34.3 30 48 45 40 39 37 52 49 33 24.5 21.6 20 61 54.6 10 H20 H23 H21 内科外科整形外科 28 H24 小児科 H25 泌尿器科国保中央病院 26. 【Quality Indicator】栄養指導件数医師の指示のもと、治療の一環として患者個々の身体状況に合わせた栄養管理を管理栄養士が行い、治療効果を上げることを目標としています。また、飽食の時代と言われるようになった現代、生活習慣病の一次予防として食生活改善のために、栄養指導が必要であると考えられます。栄養指導件数 74 H25 87 H24 91 H23 89 134 46 入院 94 H22 57 外来 113 H21 0 51 50 100 150 200 内科（糖尿病・脂質代謝異常・腎臓疾患等）外科（消化管術後） 250 件泌尿科（腎疾患）からの依頼が多く、特に糖尿病を始めとする生活習慣病の件数が増加傾向にあります。栄養指導内容の内訳 11 H25年度 4 5 9 9 5 41 H24年度 6 H23年度 13 5 8 H22年度 12 6 8 H21年度 12 7 0 高脂血症 10 心臓高血圧 10 20 6 12 3 20 10 6 16 腎疾患 7 3 40 消化管術後 29 2 7 35 30 6 8 50 肝疾患 60 13 70 後期高齢者 22 80 肥満 90 その他国保中央病院 27. 【Quality Indicator】医療相談件数当院では、平成15年8月に医療・福祉に関する相談を行う地域医療室が開設されました。その後、平成20年4月からは専門的な医療知識を必要とする相談にも対応するために看護師を配置し、名称も地域支援センターへ変更し、業務を行っています。ここにおける数値は、全ての医療相談件数（外来・入院の相談）の数です。相談窓口を設置して以来年々増加しておりましたが、平成23年度以降の患者数の減少による影響と平成25年度より相談件数のカウント方法を見直し、より濃密な相談内容のみをカウントするようした事により、医療相談件数は減少しております。また、がん相談件数に関しても、国立がんセンターの様式を用いる件数のカウント方法に変更した為（延べ相談件数から実相談件数に変更）、統計上は減少となっております。今後も奈良県地域がん診療連携支援病院であることやホスピスを有している病院であることから、積極的に多様な相談を受けていきたいと考えています。件がん相談件数 4,500 4,000 3,500 475 999 3,000 2,500 839 449 2,000 3,510 3,026 1,500 1,000 医療相談件数 532 2,127 2,383 2,036 500 0 H21 H22 H23 30 H24 H25 国保中央病院 28. 【Quality Indicator】感謝と苦情の割合病棟５ヶ所、外来１ヶ所に“患者さまの声”ボックスを設置し、患者やご家族、面会者の皆さんのご意見を直接お聞きしています。その中から苦情については速やかに関係部署に報告して検討・改善策の内容を掲示版でフィードバックしています。苦情の割合が感謝を上回っていますが、一つ一つ苦情を感謝に変換していく努力が、個人の満足度から総合的な満足度に繋がるのではないかと考えられます。患者にご満足いただける病院に、安心して利用していただける病院に近づけるように努めていきます。 90 件 77 80 70 61 60 58 総数 56 51 50 42 41 40 30 内、苦情 34 31 26 内、感謝 20 18 10 6 9 12 10 0 Ｈ21 Ｈ22 Ｈ23 Ｈ24 31 Ｈ25 QI 委員会を代表して近年、医療の質を表す指標（QI）を公表する病院が増えてきています。当院でも、理念に掲げています医療の質を高めるために、さまざまな QI を公表し、それを職員にフィードバックすることにより QI すなわち質の改善が図られること、また、他の医療施設と比較するためのベンチマーキングになることから QI を公表する準備を進めてきました。これにより優れた指標を示す他施設の診療内容や病院運営管理を参考にさせていただき、当院の医療の質の改善につなげていきたいと考えています。平成 23 年度からは、日本病院会の QI 推進事業にも積極的に参加し、定期的に指標データを提出しています。指標項目については、今後さらに検討し、臨床指標項目を増やせるよう努力していきたいと思います。最後に、QI の公表にあたり、データ収集・分析に多大な尽力を尽くしていただきました故上田征昭次長に深謝いたします。平成 24 年 1 月 QI 委員会委員長委員初版更新更新更新阪井山田河野川﨑利幸行重弥生忠記奥谷江島奥田：平成 23 年 12 月：平成 24 年 12 月：平成 25 年 9 月：平成 26 年 8 月泰造陸司篤志副院長阪井利幸