8 研究紹介パーキンソン病患者における、生活機能予後の悪化に関連する因子と治療介入効果の検討国立病院機構西新潟中央病院　神経内科　長谷川　有香、黒羽　泰子、谷　卓、松原　奈絵、小池　亮子はじめに機能予後の悪化に関連する因子を明らかにして、我が国のパーキンソン病（Parkinson's Disease；適切な時期に、適切な内容の治療を提供できれば、 PD）の患者数は15 ～ 18万人と言われ、高齢化に生活機能予後の改善、ひいては介護負担の軽減に伴い有病率が増加している。PD は、振戦・筋強剛・も寄与できると考える。姿勢反射障害・動作緩慢を４徴とする運動障害性疾患として知られる。主な治療は薬物治療とリハ目的・方法ビリテーションで、一部に手術療法が行われる。進行期 PD 患者に施行される、視床下核脳深部発症早期は薬剤が著効して社会生活を支障なく過刺激療法（subthalamic deep brain stimulation ; ごせるが、約３年が経過すると、薬剤への不応や STN-DBS）の術前後の臨床経過を評価し、影響ウェアリングオフ現象やジスキネジアなどの運動する因子について検討した。合併症が出現して進行期に移行する。独歩困難や対象は、当院脳神経外科で2007年１月から2014 寝たきりになるなど重症化して生活機能が高度に年５月までに、PD 患者に両側 STN-DBS が行わ低下し、家族や社会の介護負担も大きい。1996年れた全106件のうち、術前後に神経内科で評価しの調査では、平均発症年齢66±10歳、平均死亡時た42例（男：女 =19：23、平均発症年齢50.1歳年齢77±７歳で、薬剤や治療の進歩により生命（12-64）、手術時年齢59.4歳（30-70）、手術まで予後は延長した。現代の患者は罹病期間の延長の期間9.2年（4-18））。術前と術後３ヵ月、１年に伴って生ずる運動合併症などに適切に対応し、毎に５年後まで、臨床経過は、運動障害の程度を進行期に、いかに自立した ADL と高い生活の質 Unified Parkinson's disease rating scale を確保できるかが重要である。（UPDRS）III（０～ 108点、症状無しが０点）近年、PD は新たな概念で捉えられ、中脳黒質を用い、L-dopa 内服量（mg／日）、L-dopa 換算を病変の主座とする運動障害症状は氷山の一角に量（mg／日）、認知機能を評価した。 1）すぎず、実は病変はもっと広範に及び、多彩な症状を呈するとされる2）。認知障害、うつや幻覚な結果どの精神症状、治療抵抗性の疼痛や感覚障害、む結果１（図１）ずむず脚症候群や REM 睡眠行動異常などの睡眠全42例の術前評価の平均は、UPDRSIII on 13 障害、消化器症状・起立性低血圧・排尿障害など点、off 26点とウェアリングオフ現象が明らかで、の自律神経障害、嚥下障害、体重減少などがあり、 on 時も運動障害をみとめた。L-dopa 内服量はこれらは非運動症状と総称され、やはり生命予後 495mg／日、認知機能は保たれていた。術後３ヵや生活の質を低下させる重要な要因となる。月は UPDRSIII on ６点、off ９点で、on と off の運動障害に非運動症状が加わり複雑化した現代差が無くなり著明に改善し、L-dopa は約半分ににおける PD 患者の自然歴を理解して、早期から減薬された。この後も効果は持続し、５年後に減長期治療計画を立案することが重要である。生活弱の傾向がみられた。 3）新潟県医師会報　Ｈ26.12　№ 777 9 図１　全例の STN-DBS 術後経過結果２（図２）後ウェアリングオフ現象は消失したが、５年後の手術時年齢を60歳未満と60歳以上の２群に分け運動機能は UPDRSIII on 18点と術前12点より悪て比較した。60歳未満群では、術後全てにおいてかった。減薬効果はあるが若年群と比べ小さく、著明に改善し、５年後も運動機能が大きく改善し５年後には L-dopa 量が術前と同程度に戻り、た状態が維持され、減薬効果も持続した。認知機 L-dopa 換算量に占める割合が大きくなった。認能の低下は無かった。一方、60歳以上群では、術知機能低下の傾向も見られた。図２　手術時年齢による比較新潟県医師会報　Ｈ26.12　№ 777 10 考察文献 STN-DBS の、PD 患者の主要運動症状と運動１）中島健二 , 楠見公義 , 鞁嶋美佳 , 他 : 晩期パー合併症に対する有効性は確立し、術後長期評価のキンソン病の死因解析 . 神経内科 2002; 56: 報告が増えている。術後５年では運動機能や 413-418. ADL の改善が持続し、術後10年でも刺激療法２）L angston JW: The Parkinson's complex: の運動機能への効果はなお持続する6）、7）が、認知 Parkinsonism is just the tip of the iceberg. 機能などの非運動症状の一部が悪化したと報告 Ann Neurol 2006; 59: 591-596. 4）、5） 7）された。若年や発症から手術までの期間が短い方が術後予後が良いとの報告もある。 5）、8）３）Barone P, Antonini A, Colosimo Colosimo C, et al: The PRIAMO study group: A 本研究においても、若年で STN-DBS を受けた multicenter assessment of nonmotor 群では、術後５年でも運動合併症の消失、運動機 symptoms and their impact on quality of 能の改善と減薬における顕著な効果が持続し、手 life in Parkinson's disease. Mov Disord 2009; 術の恩恵をより長期間に渡って受けられることが 24: 1641-1649. 期待される。それに比べて手術時年齢が上がると、４）K rack P, Batir A, Van Blercom N, et al: 術後５年でも運動合併症は消失するが、運動機能 Five-year follow-up of bilateral stimulation は術前と同程度に戻り、L-dopa 主体に内服量が of the subthalamic nucleus in advanced 増えた。手術は PD の進行を抑制するものではな Parkinson's disease. N Engl J Med 2003; 349: い。経過に伴って、本来刺激療法の有効性を期待 1925-1934. し難い運動症状であるすくみや姿勢反射障害は悪５）Shalash A, Alexoudi A, Knudsen K, et al: 化すること、認知機能低下や幻覚などの精神症状 The impact of age and disease duration on が出現してドーパミン受容体刺激薬の使用が困難 the long term outcome of neurostimulation な例が増えることが原因にあげられる。加齢や of the subthalamic nucleus. Parkinsonism PD の病態そのものの進行の影響を強く受けてい and Related Disorders 2014; 20: 47-52. ると考えられる。６）Castrioto A, Lozano AM, Poon YY, et al: 今後は、STN-DBS 非施行例を含めた PD 患者 Ten-year outcome of subthalamic において、運動機能のみならず、認知機能、精神 stimulation in Parkinson disease. Arch 症状、睡眠障害や自律神経障害などの非運動症状 Neurol 2011; 68: 1550-1556. や嚥下障害など多岐にわたる各々の症状を、発症７）R izzone MG, Fasano A, Daniele A, et al: 早期から追跡して分析することが重要と考える。 Long-term outcome of subthalamic nucleus また、リハビリテーションなど他の治療介入の効 DBS in Parkinson's disease: From the 果との関連についても検討したい。生活機能を悪 advanced phase towards the late stage of 化させる因子を把握して早期から介入し、発症早 the disease? Parkinsonism and Related 期から包括的な長期治療計画の元、患者がより良 Disorders 2014; 20: 376-381. い生活機能をより長く維持できるように還元したい。８）Welter ML, Houeto JL, Tezenas du Montcel, et al: Clinical predictive factors of 謝辞 subthalamic stimulation in Parkinson's 本研究に対して平成26年度新潟県医師会学術研 disease. Brain 2002; 125: 575-583. 究助成金を賜り、この場をお借りして感謝申し上げます。新潟県医師会報　Ｈ26.12　№ 777