平成 境港市長 中村 勝治 年 月 日 様 住 所 店 舗 名 代表者氏名 印 プレミアム付き境港ふるさと商品券の換金を希望しますので、次のとおり 換金依頼書を提出いたします。 商品券枚数 換金額 枚 円 ＜振込口座＞ 金融機関名 振込口座 銀行 支店 信用金庫 支所 農協 出張所 普通 当座 (ﾌﾘｶﾞﾅ) 口座名義人 (漢 字) ※換金依頼書には回収した商品券を必ず添付してください。 ・・・・・・・・・・・・・・・・・切り離し下記を保管してください・・・・・・・・・・・・・・・・・・ プレミアム付き境港ふるさと商品券受領書 平成 住 所 店 舗 名 代表者氏名 年 月 日 様 境港市長 中村 勝治 （ 公 印 省 略 ） 商品券枚数 換金額 枚 円
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