平成 年 月 日 住 所 氏 名 印 平成２７年度徳島県パラリンピック等選手育成強化支援事業申請書 次のとおり、パラリンピック等選手育成強化支援事業に申請します。 （ふりがな） 氏 名 申 請 者 性 別 生年月日 男 ・ 女 平成 ・ 昭和 年 月 日 （ ）才 〒 現住所等 電話 （ ） FAX （ ） - （ふりがな） 名 称 所 属 先 （勤務先等） 〒 現住所等 電話 （ ） - 障 が い 種 別 手帳の有無 障がい名及び 障がいの程度 競 技 種 目 競 技 歴 （過去の主な成績・記録等） 今後の活動予定 （主な参加大会・合宿等） 目標及び 平成27年度事業計画 （大会参加に係る経費等） 障がい者スポーツの 振興に係る取組み 身体 （ 肢体 ・ 視覚 ・ 聴覚 ） ・ 知的 ※該当するものに○印を 有 ・ 無 ※該当するものに○印を
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