東燃ゼネラルOB会団体保険の保険金請求方法コピーしてご使用ください。東燃ゼネラルグループOB会団体保険事故報告書以下のいずれかの方法でご報告ください。〈FAX先〉インシュアランスマネジメントサービス行き FAX：03-3666-9504 〈提出先〉㈱損害保険ジャパン御中証券番号保険期間平成26年5月1日∼平成27年5月1日傷害保険傷害保険（夫婦コース）（個人コース）モービル石油M友会ゼネラル社友会交通事故傷害保険ゴルファー保険全東燃OB会 NUC OB会フリガナフリガナ男女ご加入者との関係本人事故発生日時配偶者子供都道（疾病の場合不要）勤務先TEL （）携帯電話（）親自宅その他その他府県かかった医療機関他の保険年月日（歳）自宅TEL （）年月日時分頃（疾病の場合発病日）傷病程度明大昭平キリトリ線日中のご連絡先〒 TEL （）通院あり有有 → 会社名保険の種類無手術あり手術名入院あり疾病（病気）の場合は発病までの経緯も含めこの欄にご記入ください。 ●IMSにて別途追加情報を補記し、損保ジャパンへ報告します。損害保険ジャパンの個人情報の取扱いについて 21 ケガのみご報告者は上記の個人情報の取扱いについて同意のうえ、ご報告ください。ケガ以外『保険金請求書』に必要事項を記入いただき、損害保険ジャパンサービスセンター（SC）にご返送ください。詳細は保険金請求書に同封の『保険金請求のご案内』をご覧ください。書類審査後に損害保険ジャパンより通常2∼3週間で指定口座に保険金をお支払いします。損害保険ジャパンより保険金支払通知を送付します。 ※書類審査にお時間がかかる場合があります。 ※審査内容によってはお支払いできない場合があります。事故の連絡先株式会社損害保険ジャパン事故サポートデスクフリーダイヤル 0120-727-110 受付時間：24時間 365日〈取扱代理店〉株式会社インシュアランスマネジメントサービス（IMS）リテール営業部宛〒103-0001 東京都中央区日本橋小伝馬町 10-11 日本橋府川ビル 5F フリーダイヤル 19 受付者名生年月日損害保険ジャパンサービスセンター（SC）より『保険金請求のご案内』の書類一式を送付します。）ご報告者名年月日事故発生場所事故内容（ご住所 4 報告が遅れますとお支払いできないことがあります。︵被保険者名︶ 3 ケガや病気をされた方 2 エッソ恵寿友会お名前 P.21『事故報告書』に必要事項をご記入いただき FAXで事故報告団体医療保険団体名お名前保険金請求事故発生の日からその日を含めて（詳細はP.20のインターネット事故受付サービスのページをご参照ください。） 3 0日以内に報告をお願いします。 IMSへ電話で事故報告年月日 IMS受付日 911313E205 保険種目ご報告者名またはご加入者名 1 損保ジャパン事故サポートデスクへ電話 IMSのHPで事故報告報告日 0120-36-6674 FAX 受付時間：平日の午前9時から午後5時まで 03-3666-9504