特定自主検査等 記録表申込書 太枠内をご記入ください。 宛：(公社)建設荷役車両安全技術協会 神奈川県支部 [ FAX．045-664-1817 ] 事業所名 会 員[会員番号： ] ・ 一 般 コンクリート 解体用 番号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 基礎工事用 12 13 14 15 16 17 整地 運搬 積込用 18 19 20 共通機体 21 22 23 様式 SR-CP-01 SR-CP-02 SR-EB-01 SR-EL-01 SR-ENG-01 SR-ETC-01 BP-KC-01 BP-KC-02 SR-ECC-01 SR-ECC-02 SR-EHC-01 SR-EHC-02 SR-EHW-01 SR-EHW-02 SR-ES-01 SR-FA-01 SR-FD-01 SR-FD-02 SR-FHD-01 SR-FHH-01 SR-FP-01 SR-FP-02 SR-FV-01 SR-OB-01 SR-OB-02 SR-GB-01 SR-GB-02 SR-GG-01 SR-GG-02 SR-GL-01 SR-GL-02 SR-KB-01 SR-KB-02 SR-KB-03 SR-KB-04 SR-KJ-01 SR-KL-01 SR-KL-02 商品名 数量 コンクリートポンプ車 -D -A -A -A ブレーカ 特定解体用機械 解体用つかみ機 鉄骨切断機・コンクリート圧砕機 アタッチメント検査済シール -D -D -C -C -C -C -A -B 摘要 *4 *4 *2 区分 (大) (小) 25 フォーク リフト 油圧ショベル ホイール式 クラムシェルバケット アースオーガ -A 建柱車 -A 振動パイルドライバ（ハンマ） -B せん孔機 -B -B ブル・ドーザー、 -B トラクター・ショベル クローラ式 -B モーターグレーダ -B -B トラクター・ショベル ホイール式 -B -B 油圧式共通機体 -B -B 機械式共通機体 -B -A ジブ・リーダー、ワイヤロープ -C 下部走行体（トラック） -C *1 共通機体[SR-KB-01/02-]とあわせてご使用下さい。 *3 ジブ・リーダー、ワイヤロープ[SR-KJ-01]とあわせてご使用下さい。 26 27 29 30 *1*2*3 *1*3 アースドリル ディーゼルパイルハンマ 油圧パイルハンマ 番号 28 油圧ショベル クローラ式 *1*3 *1*3 *3*4 *3*4 *1*3 その他 31 様式 SR-RR-01 SR-RR-02 SR-RV-01 SR-RV-02 SR-GR-01 SR-GR-02 SR-HL-01 SR-HL-02 SR-LB-01 SR-LB-02 SR-LE-01 SR-LE-02 SR-LR-01 SR-LR-02 SR-ZC-03 定期自主検査記録表 SR-SC-01 32 年次 SR-SC-02 33 SR-ZC-02 34 SR-CP-11 35 SR-DMC-11 36 SR-EB-11 37 SR-EBC-11 38 SR-ECC-11 39 SR-EHC-11 40 SR-EHW-11 月例 日 売上№ 24 クレーン機能付油圧ショベル 月 顧客番号 締固め用 不整地 運搬車 高所 作業車 年 申込者氏名 FAX * 掘削 TEL 〒 住 所 区分 申込日 41 SR-GB-11 42 SR-GL-11 43 SR-GR-11 SR-HL-11 44 SR-HL-12 45 SR-LB-11 46 SR-LE-11 47 SR-RC-11 48 SR-SC-11 商品名 -D -D -C -C -F -F -E -E -F -F -F -F -D -D -A 数量 摘要 ロードローラ、タイヤローラ 振動ローラ 不整地運搬車 高所作業車 バッテリ式フォークリフト エンジン式フォークリフト リーチ式フォークリフト 補修措置 -D ショベルローダー -D 排ガス抑制検査 -A コンクリートポンプ車 解体用機械 -A ブレーカ 油圧ブレーカ クローラ式 クレーン機能付 油圧ショベル -A 油圧ショベル クローラ式 油圧ショベル ホイール式 ブル・ドーザ、 トラクター・ショベル クローラ式 トラクター・ショベル ホイール式 -A 不整地運搬車 -B 高所作業車 -B -A バッテリ式 フォークリフト -A エンジン式 フォークリフト ローラー -A ショベルローダー *2 油圧ショベル[SR-EHC-01/02-]または[SR-EHW-01/02-]とあわせてご使用下さい。 *4 車検（登録番号）を受けていない場合は、下部走行体（トラック）[SR-KL-01/02]とあわせてご使用下さい。 *4 *4
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