特定自主検査等記録表申込書（車両系建設機械）（公社）建設荷役車両安全技術協会長野県支部殿事業所名申込年月日年月日申込者氏名住所電話番号会員　一般区　分コンクリート打設用解体用 FAX番号受付者氏名会員番号管理番号機　種 No. 様　式冊　数摘　要 SR-CP-01 -A ※4 SR-CP-02 -A ※4 SR-EB-01 -D ※2 特定解体用機械 SR-EL-01 -A 解体用つかみ機 SR-ENG-01 -A 5 鉄骨切断機・コンクリート圧砕機 SR-ETC-01 -A 6 クレーン機能付油圧ショベル SR-ECC-01 -D 1 コンクリートポンプ車 2 ブレーカ 3 4 SR-ECC-02 -D 7 油圧ショベル（クローラ式）掘削用 SR-EHC-01 -C SR-EHC-02 -C 8 油圧ショベル（ホイール式） SR-EHW-01 -C SR-EHW-02 -C 9 特クラムシェルバケット SR-ES-01 -A ※1,2,3 10 アースオーガ SR-FA-01 -B ※1,3 11 アースドリル SR-FD-01 SR-FD-02 自基礎工事用 12 ディーゼルパイルハンマ SR-FHD-01 13 油圧パイルハンマ SR-FHH-01 14 建柱車 SR-FP-01 -A ※3,4 SR-FP-02 -A ※3,4 検 ※1,3 ※1,3 15 振動パイルドライバ（ハンマ） SR-FV-01 記 16 せん孔機 SR-OB-01 -B SR-OB-02 -B 録 17 ブル・ドーザー、 SR-GB-01 -C SR-GB-02 -C SR-GG-01 -B SR-GG-02 -B SR-GL-01 -B SR-GL-02 -B SR-KB-01 -B SR-KB-02 -B SR-KB-03 -B SR-KB-04 -B 22 ジブ・リーダー・ワイヤロープ SR-KJ-01 -A 23 下部走行体（トラック） SR-KL-01 -C SR-KL-02 -C SR-RR-01 -D SR-RR-02 -D SR-RV-01 -C SR-RV-02 -C 26 補修措置 SR-ZC-03 -A 27 排ガス抑制検査 SR-ZC-02 トラクター・ショベル（クローラ式）整地・運搬積込み用表 18 モーターグレーダ 19 トラクター・ショベル（ホイール式） 20 油圧式共通機体 21 機械式共通機体共通機体 24 ロードローラ、タイヤローラ締固め用その他定期自主検査記録表 ※1 ※2 ※3 ※4 25 振動ローラ共通機体（SR-KB-01,02）と併せて使用する油圧ショベル（SR-EHC-01,02またはSR-EHW-01,02）と併せて使用するジブ・リーダー、ワイヤロープ（SR-KJ-01）と併せて使用する車検（登録番号）を受けていない場合は、下部走行体（トラック）（SR-KL-01,02）と併せて使用する ◆ 補修措置欄が不足する場合は補修措置[SR-ZC-03]をあわせてご使用下さい。 ※1,3 (H26.8月現在)