公益社団法人建設荷役車両安全技術協会支部殿太枠内をご記入下さい。会員[会員番号：事業所名〒住 07/29/14 特定自主検査等記録表申込書 ] ・申込日一般月管理番号日所受付年月日お名前 (電話番号) 区分番号 1 フォークリフト 2 3 不整地運搬車 4 5 整地・運搬積込用 6 7 8 共通機体 9 10 11 12 掘削用 13 14 15 16 17 基礎工事用 18 19 20 21 22 (ファクシミリ) 商品名様式 SR-LB-01-F SR-LB-02-F SR-LE-01-F SR-LE-02-F SR-LR-01-D SR-LR-02-D SR-GR-01-F SR-GR-02-F SR-GB-01-C SR-GB-02-C SR-GG-01-B SR-GG-02-B SR-GL-01-B SR-GL-02-B SR-KB-01-B SR-KB-02-B SR-KB-03-B SR-KB-04-B SR-KJ-01-A SR-KL-01-C SR-KL-02-C SR-ECC-01-D SR-ECC-02-D SR-EHC-01-C SR-EHC-02-C SR-EHW-01-C SR-EHW-02-C SR-ES-01-A SR-FA-01-B SR-FD-01 SR-FD-02 SR-FHD-01 SR-FHH-01 SR-FP-01-A SR-FP-02-A SR-FV-01 SR-OB-01-B SR-OB-02-B バッテリー式フォークリフトエンジン式フォークリフトリーチ式フォークリフト数量摘要 ※5 区分ブル･ドーザ、トラクター･ショベル (クローラ式) モーターグレーダー ※5 解体用高所作業車 30 通年次 31 32 SR-SC-01-D 33 34 35 36 機械式共通機体ジブ・リーダー、ワイヤロープ下部走行体（トラック） 37 クレーン機能付油圧ショベル (クローラ式) 油圧ショベル (クローラ式) 月例油圧ショベル (ホイール式) クラムシェルバケットアースオーガ ※1,2,3 ※1,3 アースドリル ※1,3 ディーゼルパイルハンマ油圧パイルハンマ ※1,3 ※1,3 建柱車 ※3,4 振動パイルドライバ（ハンマ） ※1,3 注①補修措置欄が不足する場合は、補修措置[SR-ZC-03]を併せてご使用下さい。振動ローラ SR-RR-02-D SR-RV-01-C SR-RV-02-C SR-CP-01-A SR-CP-02-A SR-EB-01-D SR-EL-01-A SR-ENG-01-A SR-ETC-01-A SR-HL-01-E SR-HL-02-E SR-ZC-03-A 数量摘要 ※5 ※5 コンクリートポンプ車 ※4 ブレーカ特定解体用機械解体用つかみ機鉄骨切断機・コンクリート圧砕機 ※2 高所作業車 ※4 ※4,5 補修措置定期自主検査記録表油圧式共通機体せん孔機 24 26 27 28 29 共トラクター・ショベル(ホイール式) 商品名ロードローラ、タイヤローラコンクリート 25 不整地運搬車様式 23 SR-RR-01-D 締固め用 ※5 ※5 番号 ※5 ②※1 ③※2 ④※3 ⑤※4 ⑥※5 SR-SC-02-D SR-ZC-02 SR-LB-11-A SR-LE-11-A SR-GR-11-A SR-GB-11 ショベルローダー排ガス抑制検査バッテリー式フォークリフトエンジン式フォークリフト不整地運搬車ブル･ドーザ、トラクター･ショベル (クローラ式) トラクター・ショベル(ホイール式) クレーン機能付油圧ショベル油圧ショベル (クローラ式) 油圧ショベル (ホイール式) ローラーショベルローダーコンクリートポンプ車ブレーカ油圧ブレーカ (クローラ式) 解体用機械 SR-GL-11 SR-ECC-11-A SR-EHC-11-A SR-EHW-11-A SR-RC-11-A SR-SC-11-A SR-CP-11-A SR-EB-11-A SR-EBC-11 SR-DMC-11 48 SR-HL-11-B 高所作業車 SR-HL-12-B 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 共通機体[SR-KB-01/02]と併せてご使用下さい。油圧ショベル[SR-EHC-01/02]または[SR-EHW-01/02]と併せてご使用下さい。ジブ・リーダー、ワイヤロープ[SR-KJ-01]と併せてご使用下さい。車検を受けていない場合は下部走行体(トラック)[SR-KL-01/02]と併せてご使用下さい。補修措置[SR-ZC-03]と併せてご使用下さい。 ※5