こちら - 京都市立病院

多職種連携による
感染症診療支援病棟ラウンドの7年
京都市立病院 感染症科 清水恒広
臨床検査技術科 林 彰彦
薬剤科 村田龍宣
2014年10月31日 第53回全国自治体病院学会 in 宮崎
目的
• 2005年12月から開始した,医師,薬剤
師,細菌検査技師の3職種による,多職
種連携感染症診療支援病棟ラウンドが
もたらした,7年間の成果と影響につい
て検証する
活動内容(1)
• 抗菌薬の整理:医師,薬剤師
– 品目の削減
– 超広域抗菌薬や特定抗菌薬の届出制・許可制
• バンコマイシンのTDM:薬剤師
– 血中濃度は24時間測定可
• 培養検査結果の迅速な報告:検査技師
– 電話ないしメールで情報共有
– Antibiogramの作成:半年毎,年2回
TDM:Therapeutic Drug Monitoring
活動内容(2)
• 感染症診療支援ラウンド:医師主導
– 週2回,約3時間の病棟ラウンド
– 対象は,血液培養陽性症例,コンサルト症例,
指定抗菌薬使用全症例など
– 必要に応じて診察
– 検査,治療,感染対策などの提案
– 提案内容を医師がカルテ記載
方法
• 血液培養
– 年間提出本数,陽性率,汚染率の算定
• 指定抗菌薬
– カルバペネム,第4世代セファロスポリン,抗MRSA薬
の使用量(AUD)
• 緑膿菌のカルバペネム感受性率
• 黄色ブドウ球菌
– 年間検出件数とMRSA分離頻度
• 他の耐性菌検出状況
血液培養検査のボトル本数
(1検体は好気・嫌気の2本)
13,314本
13,314本
15000
12000
9000
ラウンド開始
処理限界
4台の器械,
5日間培養で
14,000本/年間
6000
3000
0
血液培養検査ボトル本数はこの7年で約4倍に増加
患者あたりの培養回数
のべ人数
4000
3500
3000
2500
2000
1500
1000
500
0
100%
ラウンド開始
80%
60%
40%
20%
0%
複数セット
1セット
複数セット率
複数セット提出率は小児を含め80%以上を維持
血液培養陽性率と汚染率
20%
ラウンド開始
16.4%
13.5%
15%
10%
14.6%
14.4%
14.3%
12.9%
11.8%
9.1%
6.3%
5.2%
5.4%
4.7%
1.3%
1.4%
2011
2012年
2012年
5%
0%
2005
1.0%
1.3%
1.1%
1.1%
2006
2007
2008
2009
1セット
複数セット
1.0%
全体
2010
3%
汚染率
陽性率は13~14%台,汚染率は1~1.4%(3%以内)を維持
届出が必要な指定抗菌薬
• メロペネム
• セフェピム,セフピロム
• バンコマイシン,ムピロシン
• リネゾリド,ダプトマイシン:許可制
• ペントシリン/タゾバクタムは未採用
Antibiotic Usage Density(AUD)
• 抗菌薬総使用量を合計入院日数・標準的な一日使
用量(DDD)で補正したもの
• 施設間での抗菌薬の使用量の比較を簡易に行う
抗菌薬月(年)間使用量(g
抗菌薬月(年)間使用量(g)
AUD =
DDD×
DDD×月(年)間入院患者延べ日数
×1000
• DDD:defined daily dose
– 世界保健機関(以下,WHO)が定めた1日標準維持量を用いた
– WHOによる設定がない抗菌薬:添付文書の1日最大量を算出
AUD年間比較
-カルバペネム-
AUD
16.0
14.0
ラウンド開始
大部分メロペネム
13.2
12.0
10.0
8.0
5.7
3.7
6.0
4.0
2.0
2.0
2.5
1.2
0.8
1.2
0.0
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
年
一旦1/10以下に減少するも2011年より軽度増加
AUD年間比較
-第4世代セファロスポリン-
AUD ラウンド開始
大部分セフェピム
14.0
12.0
10.6
7.8
10.0
8.0
5.6
6.9
6.6
6.0
4.2
5.0
4.6
2009
2010
4.0
2.0
0.0
2005
2006
2007
2008
2011
2012
一旦半減するも2011年より増加傾向
年
AUD年間比較
-抗MRSA薬/抗VRE薬-
ほぼすべてバンコマイシン
AUD ラウンド開始
8.0
6.0
6.9
4.6
4.2
4.4
4.3
3.1
4.0
5.5
3.6
2.0
0.0
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
年
しばらく著変はなかったが2011年より増加傾向
緑膿菌のカルバペネム感受性率
100
感受性率
感受性率(%)
(%)
95
90
ラウンド開始
メロペネム
イミペネム/シラスタチン
イミペネム シラスタチン
85
80
75
70
2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 年
両薬剤とも85%前後から95%以上に感受性率は回復
黄色ブ菌件数とMRSA分離頻度
1000
800
黄色ブドウ球菌検出件数
40
30
20
10
0
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
ラウンド開始
MRSA分離頻度(%)
分離頻度(%)
600
400
200
0
MRSA検出件数
検出件数
年
全黄色ブ菌,MRSA数は減少,MRSA分離頻度は30%を維持
その他の耐性菌状況
• ESBL産生大腸菌
– 数年前から全大腸菌の約10%を占める
– 市中からの持ち込みが多い
• 多剤耐性緑膿菌,VREなど
– 4から5年に1件の持ち込みのみで,ゼロを維持
その他の成果
• 抗菌薬の狭域化
– 菌血症症例などで可能ならほぼすべて狭域化
• コンサルト症例の増加
• 各職種が資格を取得
–
–
–
–
感染症専門医,暫定指導医:2010年1人(演者)
認定臨床微生物検査技師:2010年1人
感染制御認定臨床微生物検査技師:2011年1人
日本病院薬剤師会 感染制御認定薬剤師:
• 2010年1人,2012年1人
– 日本病院薬剤師会 感染制御専門薬剤師:2011年1人
– 日本化学療法学会 抗菌化学療法認定薬剤師:
• 2012年1人,2013年1人
感染症科としての実績
• 日本感染症学会専門医連携研修施設
– 2010年~
• スタッフ・専攻医の増加
– 2010年~
• 入院患者数の増加
– 2011年~
– HIV感染症,輸入感染症だけでなく,一般感染症が増加
• 内科外来枠の増設
– 2013年~
• 「感染症内科」として保険診療開始
– 2013年4月~
感染症科入院患者数の推移
スタッフ・専攻医数
300
2
2
(人)
3
3
250
5人
257
200
150
Pandemic
132
100
99
98
2009年
2009年
2010年
2010年
50
0
36
2008年
2008年
2011年
2011年
2012年
2012年
各年1月1日から12月31日までの集計
感染症科の変遷
2001
2003
炭疽菌
テロ
2005
2007
SARS 京都
京都
鳥H5N1 VRE
2009
2013 年
2011
Flu A
Pandemic
A(H7N9)
MERS
2種感染症指定医療機関として,新興・再興感染症対策
輸入感染症
感染対策
中心
さらに
小児科医/
消化器内科医
が担当
2005年12月~
感染症診療
支援ラウンド開始
2006年4月~
感染症科で
HIV/AIDS診療
2010年1月~
感染症専門医
暫定指導医
連携研修施設
感染症内科で
保険診療開始
外来枠
入院数
スタッフ数 2(兼任)
専攻医数 0
1(専任)
1
2(専任)
1
3
2(専任)
2
結論
• 医師,検査技師,薬剤師が中心となった感染診療
支援ラウンドを継続することで
– 抗菌薬適正使用を含む適切な感染症診療
を行いうる
– 感染対策を遵守しつつ,薬剤耐性菌の定
着ならびに伝播を抑制しうる
– 各職種の知識技量の向上につながる
– 真の「感染症科」として発展できる