2015.02 版受講者ＩＤ発行申請日申平成請年書月日フリガナ名姓利用者氏名生年月日（西暦）年（旧姓）月日本籍地１．教員採用内定者２．教育職員となることが見込まれる者（臨時任用リスト搭載者等）３．教員勤務経験者４．教員・講師等で学校に勤務されている方（幼稚園・小・中・高・特支）５．保育士 ※保育士の場合、次のうち該当するものにチェックしてください。 □認定こども園に勤務している □認可保育所に勤務している（平成 27 年 4 月 1 日以降も勤務が見込まれる者）受講対象者の区分 □認可外保育所に勤務している。ただし、設置者が幼稚園又は認定こども園も運営している（平成 27 年 4 月 1 日以降も勤務が見込まれる者） ※設置者が運営する幼稚園又は認定こども園の園名を記入ください。園名（） □過去に教員（幼稚園や小学校等）として勤務経験がある □教員（幼稚園や小学校等）として採用の内定又は見込がある (１つを選んで下さい) ◆上記１～５に該当されない方は、事務局へお問合せください。〒 ― 現住所 ※アパート・マンション等の集合住宅の場合、部屋の番号まで記入ください自宅電話（）－携帯（）－ＦＡＸ（）－ ※FAX での ID 通知をご希望の方は希望先の FAX 番号を記入ください連絡先 E-mail （区分）公立・私立・認定こども園・認可保育所・その他勤務先名勤務先職名電話ＦＡＸ ○をしてください（（））－－Ａ．長崎県内に勤務Ｂ．長崎県外に勤務 ※免許状番号、授与年月が不明な場合は、免許状種類、教科又は領域のみ記入ください免許状種類免許状番号教科又は領域授与年月（申請先）長崎県教員免許状更新講習連絡協議会事務局〒852-8521 長崎市文教町 1-14 ＦＡＸ 095-819-2873 受講者ＩＤパスワード以下は事務局で記入します受付日平成年月日登録日平成年月日担当担当通知書発送日平成年月日担当 2015.02 版記入例受講フリガナ者ＩＤ発行申請日申請書２７２平成年月１０日ハナコメンキョ姓利用者氏名生年月日（西暦）名免許（旧姓１９８１年４月花子）２日本籍地長崎県１．教員採用内定者２．教育職員となることが見込まれる者（臨時任用リスト搭載者等）３．教員勤務経験者４．教員・講師等で学校に勤務されている方（幼稚園・小・中・高・特支）５．保育士 ※保育士の場合、次のうち該当するものにチェックして下さい。 □認定こども園に勤務しているㇾ認可保育所に勤務している □ （平成 27 年 4 月 1 日以降も勤務が見込まれる者）受講対象者の区分 □認可外保育所に勤務している。ただし、設置者が幼稚園又は認定こども園も運営している（平成 27 年 4 月 1 日以降も勤務が見込まれる者） ※設置者が運営する幼稚園又は認定こども園の園名を記入下さい園名（） □過去に教員（幼稚園や小学校等）として勤務経験がある □教員（幼稚園や小学校等）として採用の内定又は見込がある (１つを選んで下さい) ◆上記１～５に該当されない方は、事務局へお問合せください。〒１２３ ― ４５６７長崎市○○町１丁目２－３コーポ BB ２０１号 ※アパート・マンション等の集合住宅の場合、部屋の番号まで記入下さい自宅電話（０９５）１２３－４５６７携帯（０９０）１２３４－４５６７ＦＡＸ（０９５）１２３－４５６７ ※FAX での ID 通知をご希望の方は希望先の FAX 番号を記入ください現住所連絡先 E-mail [email protected] （区分）公立・私立・認定こども園・認可保育所・その他勤務先勤務先名 ○○保育園職名保育士電話ＦＡＸ（（ ○をして下さい０９５）１２３）－－Ａ．長崎県内に勤務６７８９Ｂ．長崎県外に勤務 ※免許状番号、授与年月、授与権者が不明な場合は、免許状種類、教科又は領域のみ記入ください免許状種類幼○種教科又は領域免許状番号授与年月（申請先）長崎県教員免許状更新講習連絡協議会事務局〒852-8521 長崎市文教町 1-14 ＦＡＸ 095-819-2873