岐阜地区薬薬連携・県病薬岐阜ブロック合同研修会当薬局における疑義照会事例② －検査値、投与間隔確認から－岐阜市薬剤師会会営ぎふ⻄調剤薬局吉田達彦男SK 79歳 E-mail; [email protected] TMP；2,4-Diamino-pyrimidine K+保持性利尿剤トリアムテレン類似構造平26年12月18日(木)＠⻑良川国際会議場併用禁忌注意；RA系薬の記載なし⾼カリウム⾎症の重症度評価 BW 57kg 有害事象共通用語規準CTCAEv4.0 平26年7月1日血液検査結果（YMクリニック） • 生化学 AST 32 IU/L ALT 43 IU/L T-Bil 0.9 mg/dl ALB 4.7 g/dl BUN 20.8 mg/dl Scr 0.97 mg/dl 血清カリウム 5.2 mEq/L 血清ナトリウム血清クロール K 147 mEq/L 日本語訳JCOG版 Grade 1 軽症 Grade 2 中等症 Grade 3 重症 Grade 4 生命を脅かす Grade 5 ＞施設基準上限値 (4.9) 〜 5.5 ＞ 5.5 〜 6.0 ＞ 6.0 〜 7.0 ＞ 7.0 死亡 105 mEq/L カリウム mEq/L = mmol/L × 1.0 • 血液 WBC 6610 /μl RBC 279 ×104/μl Hb 10.8 g/dl PLT 12.3 ×104/μl 軽度の⾼カリウム⾎症では無症状であることが多い。⽐較的⾼度の⾼カリウム⾎症では、「口のまわりがしびれる」、「胸が苦しい」、「体がだるい」などの症状。さらに⾼度になると、急速に心臓に関する症状、徐脈や不整脈が出現。心症状が出現すると、死が迫っている可能性。 NCI-CTEP Common Terminology Criteria for Adverse Events version 4.0 2. 医療機関・薬局における医薬品安全性情報の⼊⼿・伝達・活⽤状況に関する調査について（平26年11月厚労省医薬⾷品局） http://ctep.cancer.gov/protocolDevelopment/electronic_applications/ctc.htm#ctc_40 当薬局で検査値、投与間隔が気になる薬剤など • NQ剤（クラビット、グレー • スビット、ジェニナック） • • リウマトレックス • • バルトレックス • • オダイン、プロスタール • • ティーエスワン、ゼローダ • • NOAC（イグザレルト、プラザキ • サ、リクシアナ、エリキュース） • ワルファリン • サムスカ • ピロリ除菌判定間隔 • 強心配糖体（ジゴシン、ラニ • ラピッド） • • ジャカビ • • • • ⻑崎県薬剤師会CKDテキスト http://pctm-npa.jp/medical/text.pdf メトグルコ順不同、ベザトール思いつき順ザイロリックシベノールアンカロンアザルフィジン、ペンタサテノゼットプロパジール、メルカゾールラミシールパナルジン、プラビックストビエース、ベシケア Ca剤（デノタス）、V.D剤等バクタ+ARB 添付文書記載項目に注目！投与量確認、副作⽤モニタリングで重要！ • 腎機能（Scr, BUN, CCr, eGFR, UA, 尿蛋⽩, 尿AC比） • • • • • • 血清カルシウム値血清カリウム値肝機能（Child-Pugh分類）肝障害（AST, ALT, ALP, γ-GT, T-Bil） CBC（WBC, RBC, Hb, PLT, 好中球） PT-INR 等・・・