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離島における くも膜下出血の一例

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離島における
くも膜下出血の一例
与論徳洲会病院
岡本紘子、高杉香志也、久志安範
症例
【症 例】85歳女性
【主 訴】突然の激しい頭痛 嘔気
【既往歴】昭和45年頃 appendectomy
平成15年頃 脳梗塞
【常用薬】バイアスピリン(100)1T1×
ケタス3C3×
現病歴
平成20年2月28日、昼食後(14時頃)に突然
の激しい頭痛あり、嘔気生じたため救急要請。
救急隊現着時意識レベルJCS0で、血圧160台
と上昇あり。14時15分病院到着。
来院時には頭痛は改善していたが、ERにて1
回嘔吐した。
来院時現症
意識レベル:JCSⅠ-1 GCS E4V5M6
バイタルサイン:BP122/80 KT36.9℃ HR68
SpO2 93%(room)
瞳孔2.5mm/3mm 対光反射+/+
脳神経Ⅱ~ⅩⅡ 異常なし
四肢 明らかな麻痺なし
頭部CT(2/28)
経過
安静のためNPO、輸液キープし、尿道カテー
テル留置した。
同日夕方、収縮期血圧が150台にまで上昇し、
嘔吐したため、塩酸ニカルジピン持続投与を開
始。収縮期血圧120以下目標に降圧療法を
行った。JCSⅡ-1、GCS E3V5M6、疼痛訴えな
く、sedationは行わなかった。
動脈瘤の有無精査のため、翌29日朝MR施
行。 MRAにて動脈瘤認めず、FLAIRにて高信
号域広がっており、CT撮影。
頭部CT(2/29)
経過②
意識レベル変化なく、29日13時、ヘリコプ
ターにて琉球大附属病院へ転院となった。
転院後の経過
転院後、DSA施行。前大脳動脈遠位部に径
2.6mmの動脈瘤同定。
動脈瘤の形状、大きさより血管内治療は難し
いと判断され、3月1日開頭による脳動脈瘤ク
リッピング術施行された。
3月14日現在、脳血管攣縮を起こすことなく
経過。13日頃より水頭症の症状が現れている
ため、今後V-P shuntが検討されている。
くも膜下出血
発症率:人口10万対約20人/年
脳動脈瘤の破裂が約70%
ほか、脳動静脈奇形(AVM)約10%など
男女比1:2
危険因子:喫煙習慣、高血圧など
予後:約40~60%不良(死亡)
予後悪化因子:再出血と脳血管攣縮
症状と診断
典型的症状
経験したことのない「突然の激しい頭痛」
頭部CT検査:クモ膜下腔の高吸収域の検出
発症24時間以内の診断率は92%
以降時間の経過とともに低下する
腰椎穿刺
CTでクモ膜下出血が診断された場合は腰椎穿刺
は行わない
初期治療
再出血の予防
再出血は、発症24時間以内に多く発生し、特に発
症早期の6時間以内に多いとされる
発症直後は出来るだけ安静を保ち、侵襲的な検査
や処置は避けたほうが良い
十分な鎮痛、鎮静が必要であり、積極的な降圧剤
投与が必要である
離島での治療
搬送された医療機関で初期治療を行う
積極的治療の適応がある場合
移動による再出血のリスクを考え、発症後最低6時
間経過後、搬送
積極的治療の適応がない場合
一旦搬送を見送り、搬送の適応が認められた時点
で搬送とする
Hunt and Hessの重症度分類(1968)
重症度
基準徴候
無症状か、最小限の頭痛および軽度の項部硬
GradeⅠ
直をみる
GradeⅡ
中等度から重篤な頭痛、項部硬直をみるが、脳
神経麻痺以外の神経学的失調はみられない
傾眠状態、錯乱状態、または軽度の巣症状を示
GradeⅢ
すもの
昏迷状態で、中等度から重篤な片麻痺があり、
GradeⅣ 早期除脳硬直および自律神経障害を伴うことも
ある
深昏睡状態で除脳硬直を示し、瀕死の様相を示
GradeⅤ
すもの
積極的治療の適応
1. 重症でない例(Hunt and Hess GradeⅠ~Ⅲ)
•
年齢、全身合併症などの制約がない限り、早期(発
症72時間以内)に再出血予防処置を行う
2. 比較的重症例(Hunt and Hess GradeⅣ)
•
患者の年齢、動脈瘤の部位などを考え、再出血予防
処置の適応の有無を判断する
3. 最重症例(Hunt and Hess GradeⅤ)
•
原則として再出血予防処置の適応はない
ヘリコプター搬送によるリスク
積極的治療の適応にならない重症例を除き、
ヘリコプター搬送中の再出血は少なく、転帰
も良好
1.8%(55例中1例)*1
ヘリコプター搬送中にGCSで2点以上の神経
学的悪化をきたした症例は少ない
6%(87例中5例)*1
*1)Surgery for Cerebral Stroke 2004
まとめ
くも膜下出血と診断されたら、すぐに初期治
療を開始し、専門医療機関に相談をする
発症後6時間は安静を保ち、その後積極的治
療の適応を検討して搬送を行う
一旦搬送の適応がないと判断されても、その
後意識レベルの回復があり積極的治療の適
応が認められた場合には、すみやかに専門
医療機関に搬送する
参考文献
 脳卒中治療ガイドライン2004
 離島で発症し急性期にヘリコプター搬送を受けたくも膜下出
血患者の転帰:案田岳夫(国立病院機構長崎医療センター
脳神経外科), 米倉正大, 馬場啓至, 馬場史郎, 吉田光一, 小
野智憲, 鎌田健作, 戸田啓介, 陶山一彦:脳卒中の外科
(0914-5508)32巻6号 Page426-430(2004.11)
 Outcome of patients after air medical transport for
management of nontraumatic acute intracranial
bleeding. : Silbergleit R, Burney RE, Draper J, Nelson K..
Department of Surgery, University of Michigan, Ann
Arbor, USA. Prehosp Disaster Med. 1994 OctDec;9(4):252-6.
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