症例 ③ 14年11月4日火曜日症例 70歳女性主訴労作時胸痛既往歴 61歳時左乳癌：左乳房全摘、リンパ節廓清（当院外科）糖尿病、脂質異常症（当院糖尿病内分泌内科、その後他院にて内服） 14年11月4日火曜日現病歴数日前から労作時胸痛及び動悸があった。朝、軽い労作で強い胸痛があり、当院外科を受診。（９年前に左乳癌の手術歴あり）トロポニンT弱陽性。その後循環器内科へ紹介 14年11月4日火曜日心房細動 Ⅰ、Ⅱ、aVL、 V2~V6に陰性T波陰性T波 V１∼V３＜V４∼V６ 14年11月4日火曜日来院時採血データ TP 6.9g/dl BUN 13mg/dl RBC 410万/μl ALB 4.1g/dl Creat 0.51mg/dl Hb 12.9g/dl A/G 1.46 Na 140mmol/l HCT 39.2% T.BIL 0.6mg/dl K 4.1mmol/l MCV 95.7fl LDH 240 IU/l Cl 107mmol/l MCH 31.4pg AST 46 IU/l CRP 1.12mg/dl MCHC 32.9% ALT 50 IU/l Glu 185mg/dl PLT 18.4万/μl CPK 84 IU/l WBC 5970/μl CPKMB 9 IU/l 14年11月4日火曜日第１病日心エコー 4ch 3ch 14年11月4日火曜日心尖部：akinesis左室基部過収縮 EF 45% 第１病日心エコー心尖部：akinesis左室基部過収縮 EF 45% 4ch 無収縮領域が心基部近くまで広がる 3ch 14年11月4日火曜日 14年11月4日火曜日冠動脈に有意狭窄なし 14年11月4日火曜日 14年11月4日火曜日心基部過収縮長軸に対して左右対称心尖部風船状無収縮 dyskinesisを呈さない 14年11月4日火曜日心基部過収縮長軸に対して左右対称心尖部風船状無収縮 dyskinesisを呈さない＊心筋塞例ではdyskinesis となることがある 14年11月4日火曜日診断は、たこつぼ心筋症 14年11月4日火曜日診断は、たこつぼ心筋症急性心筋 14年11月4日火曜日塞と類似した発症たこつぼ心筋症（Takotsubo cardiomyopathy) 1990年に佐藤らが最初に報告 Takotsubo-like left ventricular dysfunction Stress-induced cardiomyopathy Apical ballooning syndrome Broken heart syndrome 上記の呼び名もほぼ同義で使われている二次性心筋症の一つとして分類(2006年:AHA) 14年11月4日火曜日診断基準（Mayo Clinic提唱）一過性の低収縮、無収縮、dyskinesisを左室中部に認め、心尖部を巻き込む場合と巻き込まない場合がある。冠動脈の支配領域を超える。ストレスが契機となるが必須ではない。冠動脈閉塞やプラークの破綻がない。 ST上昇やT波の陰転化といった新たな心電図異常の出現。心筋トロポニンの軽微な上昇。褐色細胞腫や心筋炎などがない。上記４つを満たすもの 14年11月4日火曜日たこつぼ心筋症の心電図(急性期）心尖部無収縮を反映した心尖部無収縮を反映した ST上昇 14年11月4日火曜日 ST上昇（V２∼V５）たこつぼ心筋症心電図変化 14年11月4日火曜日心電図での鑑別は？（１） aVR誘導のST低下が認められ、V1 誘導でST上昇を認めない場合、 90%以上の感度・特異度で急性前壁心筋 14年11月4日火曜日塞と鑑別出来る。心電図での鑑別は？（２） aVR誘導で陽性T波が存在し、かつ V1誘導で陰性T波を認めない場合、 94%以上の感度・特異度をもって、亜急性前壁心筋出来る。 14年11月4日火曜日塞再還流後と鑑別心電図での鑑別は？（３）前壁心筋塞との違いとして鏡像変化を認めない。異常Q波を認めない。 ST上昇：V1∼V3＜V4∼V6 感度80%以上、特異度69%以上陰性T波：V1∼V3＜V4∼V6 14年11月4日火曜日第１病日 14年11月4日火曜日第１病日陽性T波陰性T波(-) 14年11月4日火曜日第49病日 14年11月4日火曜日第４９病日心エコー 4ch EF 63% 3ch 14年11月4日火曜日第４９病日心エコー壁運動異常は自然回復する 4ch EF 63% 3ch 14年11月4日火曜日発症後１年２ヶ月 14年11月4日火曜日本症例ではないが・・・たこつぼ心筋症の約30%に、左室単独例より右室心尖部にも病変をきたす重症との報告も 14年11月4日火曜日 Ⅰ、Ⅱ、aVL、V2~V6と広範囲な誘導に陰性T波 aVRに陽性T波かつ、V1に陰性T波なし陰性T波：V1~V3＜V4~V6 冠動脈の走行では説明できない鏡像変化及び異常Q波を認めない心尖部の風船状無収縮、心基部の過収縮 "自然回復（長軸に対して左右対称、心基部近くまで無収縮、dyskinesisを呈さない） dyskinesis:心筋冠動脈に有意狭窄を認めない心筋逸脱酵素の上昇が軽度 14年11月4日火曜日トロポニンT弱陽性塞