2014/4/26 はじめに国内死亡原因嚥下障害患者の嚥下内視鏡のみかた 1位 2位 3位 4位溝口惠1）, 江里口誠1）, 前田香織2), 皆良田貴之2) 佐賀大学医学部神経内科1), 佐賀大学医学部附属病院先進総合機能回復センター2) 悪性腫瘍心疾患肺炎脳血管疾患 65歳以上の死因第１位肺炎の内、誤嚥性肺炎は６６％平成23年厚生労働省誤嚥性肺炎を引き起こす嚥下障害とは嚥下の５期モデル・摂食先行期（認知期）食物を口に入る前の段階で、どのように食べるのか決定する段階（梅干を見て酸っぱそうだと思ったり、リンゴを見て硬そうだと思うこと。）食べ物を認知して口に入れて噛み砕き、飲み込みやすい状態にする事。準備期・嚥下食物を口に入れて、噛んでから飲み込みやすいように調整する段階。咀嚼した食塊(bolus)を口腔から胃へ口腔期送り込む（飲み込む）輸送運動口腔から咽頭へ食塊を送る段階（飲み込む）で、随意運動から不随意運動へと移行する段階咽頭期反射運動により、食塊を咽頭から食道へ移送する段階食道期摂食・嚥下障害蠕動運動により食塊を食道から胃へ移送する段階飲食する能力が障害された状態。本来は摂食障害と嚥下障害は別物だが、最近は、嚥下障害というと、摂食も含めた広い意味で捉える事が多い。嚥下前（前咽頭期型）誤嚥嚥下中（挙上期型）誤嚥嚥下反射惹起前の誤嚥喉頭挙上時に起こる誤嚥 −1− 1 2014/4/26 嚥下後（下降期型）誤嚥嚥下評価喉頭下降時に起こる誤嚥チェックポイント嚥下評価の方法反復唾液飲み検査 RSST ごろごろした音がする, 改訂水飲み検査 MWST 声がかれる（湿性嗄声）フードテスト FT 喉がいがいがしている頸部聴診水分を取ろうとしない酸素飽和濃度（SPO2）微熱が続く嚥下スクリーニング食事の際にむせ込む video endoscopic evolution of swallowing：VE 痰量が増えた・色や粘度が変わった嚥下造影検査嚥下精査嚥下内視鏡検査肺炎を起こした事がある video fluoroscopic examination of swallowing：VF 改訂水飲み検査反復唾液飲み検査 repetitive saliva swallowing test MWST modified water swallowing test ：：RSST 方法 ①冷水3mlを口腔底に注ぎ嚥下を指示する方法第二指で舌骨、第三指で甲状軟骨を触知した状態で空嚥下を指示。30秒間に何回嚥下できるかを観察。 ②嚥下後、反復嚥下を２回行わせる ③評価基準が４点以上なら最大２施行繰り返す ④最低点を評価点とする評価基準１：嚥下なし、むせるand/or呼吸切迫カットオフ２：嚥下あり、呼吸切迫（不顕性誤嚥疑い）３：嚥下あり、呼吸良好、むせるand/or湿性嗄声／30秒間４：嚥下あり、呼吸良好、むせない（健常高齢者：11.4±6.4秒）５：４に加え、反復嚥下が３０秒以内に２回可能 −2− 2 2014/4/26 頸部聴診・酸素飽和濃度（SPO2）嚥下精査について頸部聴診酸素飽和濃度（SpO２）嚥下内視鏡検査（VE） 90％以下or初期値より1分間の平均で 3％低下で摂食中止 video endoscopic evalution of swallowing 嚥下造影検査(VF) video fluoroscopic examination of swallowing ・嚥下前後の呼吸音の違い・嚥下音の強さ嚥下造影検査(VF) 嚥下造影中・・・透視室が利用できる時間制限、被爆などのデメリットいつもの食事のときと違う雰囲気に緊張する患者さんも多い・・ (videofluoroscopic examination of swallowing） ●メリット 1.嚥下各期の運動を可視化でき,嚥下障害の要素,重症度を評価できる 2.嚥下しやすい体位、食物形態を知ることができる 3.むせと誤嚥の関係を把握でき,危険管理に役立つ ●デメリット 1.被爆がある(患者と検査者) 2.手軽ではない 3.実際食べている食事を評価できない嚥下内視鏡検査(VE) 実際の食事場面での評価も可能！！ (videoendoscopic evaluation of swallowing） ●メリット 1.被爆がない 2.ベッドサイド，在宅でも施行可能 3.実際の摂食場面での評価が可能 4.粘膜や唾液の状態が直視下に評価できる ●デメリット 1.嚥下の瞬間が見れない 2.声門下への誤嚥を見落とすおそれがある 3.食塊の移送の大きな流れが把握できない 4.ファイバーの違和感が嚥下に影響を与える可能性あり −3− 3 2014/4/26 嚥下内視鏡検査で用いるもの嚥下内視鏡検査で用いるもの ●内視鏡：硬性鏡、軟性鏡、カプセル型嚥下内視鏡で用いるのは軟性鏡 ■光学内視鏡シャフト部分の対物レンズでとらえた画像を、ファイバーを介して内視鏡体にある接眼レンズに導く。そのまま除くことも可能だが、接眼部に小型カメラを接続し、モニターに画像を映し出す。比較的安価で、セットが小さくてすむ。更に電子内視鏡と光学内視鏡に分けられる ■電子内視鏡（右図）シャフト部先端に小型のカメラがついており、そのカメラで撮影した画像信号を外部のモニターに映し出す。高価、セットが大がかりになることが欠点。 ■接続カメラ、モニター ■食事や着色した水など嚥下内視鏡検査で用いるもの嚥下内視鏡で用いるもの ■光源機動性には勝るが、備え付け型のものより暗いため、内視鏡操作に熟練していなければならないエアスコーフ air-scope (リフト株式会社:内視鏡の映像をワイヤレスて iPadへ送るカメラシステム) iPadと内視鏡とエアスコープのみで検査が可能データ管理もできる −4− 4 2014/4/26 嚥下内視鏡検査時のポイント ①挿入時嚥下内視鏡検査時のポイント ②鼻咽腔鼻腔内抵抗が少ないところを選択して通すと、疼痛・違和感が少ない。通常は次の二カ所が比較的抵抗が少ない。周囲軟組織の器質的異常の有無を観察し,続いて発声時 (「アー」「イー」「ヒヒヒ・・」「カーカーカー」など)と空嚥下時の鼻咽腔閉鎖機能を確認する。 A:中鼻甲介の下 ●（非通鼻音時）発音時に閉鎖するか B:下鼻甲介の下無理に抵抗が強いところを通すと、痛みや出血の原因にもなるので注意！ ●嚥下時に閉鎖するか ●嚥下時に食物・液体の逆流がないか嚥下内視鏡検査時のポイント ③咽頭・喉頭 ●口蓋垂後方付近(高位置)からの観察衛生状態,器質的異常の有無, 唾液・分泌液なとの貯留を観察。 ●発声や空嚥下をさせて,咽頭壁の運動の左右差を評価。咽頭収縮によるホワイトアウトの有無も評価。 ●さらに喉頭に近ついた位置(低位置)ての観察喉頭前庭,下咽頭部の器質的異常の有無,唾液貯留を観察。披裂部の運動,声門の運動,喉頭閉鎖,感覚の評価。嚥下内視鏡検査時のポイント ④嚥下時食事形態の難易度難多 ●実際に液体・食物を摂取している様子を観察する。とろみ水、ゼリー、お粥、ご飯、クッキー、水分などコップのみ混合液体量 ●観察のポイント・ホワイトアウトがあるか認められないときは咽頭収縮の不良を疑う・どこで嚥下反射が生じるか通常は喉頭蓋に液体が触れると嚥下反射が起こる食道入口部付近に達しても起こらなければ異常・食塊形成は良好か・残留の有無・場所・誤嚥の有無クッキーペーストゼリー少不要 −5− 咀嚼要 5 2014/4/26 当院の嚥下内視鏡セット −6− 6