2015年度駿台中学部春期講習申込書〈高校受験コース〉学年新中1 新中2 新中3 性別男／女カナ氏名学校名氏名保護者名〒ー生年月日〒ー住所 ☎ （） FAX （）高校受験 Course 2015 西暦年月日生立中学校保護者現住所 2015 年月日申込（生徒現住所と異なる場合に記入してください。）緊急連絡先☎ （）中学部（駿台使用欄）受講Ｎｏ．（初回 / 追加）春期講習ＳＵＭ-Jr.生の方は、集団授業の授業料が割引になりますので、申し込みの際に校舎受付までお申し出ください。 SUM -J r.生とは ●駿台中学部の季節講習受講生（中学準備講座を含む） ●駿台公開テスト受験生 ●駿台個別教育センター生 ●駿台在籍生の兄弟姉妹 ●保護者・親族が駿台予備学校・駿台中学部に在籍していた方申込欄の記入について学年 ■中学1・2・3年生対象 ■受講案内期間（A D）を記入し、申込講座欄に○をつけてください。また受講希望校舎欄に校舎コードをご記入ください。講座名期間受講希望校舎コード申込講座（○をつけてください）関西版［申込記入例］以下のように記入後、金額欄に合計金額をご記入ください。例はＳＵＭ−Ｊｒ．生の場合高校受験への英語（be動詞）新中1 高校受験への英語（一般動詞）学年高校受験への数学（正負の数・文字式）新中1 高校受験への数学（図形）高校受験への国語 ○ 53 高校受験への英語（一般動詞） B ○ 53 高校受験への数学（正負の数･文字式） B ○ 53 高校受験への数学（図形） C ○ 53 高校受験への国語 D ○ 53 ※合計欄に加算してください高校受験への理社 ¥ 00 78800 ゆずれない。線合計高校受験への英語 ¥5 第一志望は、リ授業料（＋教材送料）難関校チャレンジセミナー英語・数学教材送料（税込）ト教材配達をご希望の方は送料チェック 500円（税込）をいただきます高校受験への国語受講希望校舎コード A リ新中2 高校受験への数学期間（＊）申込講座（○をつけてください）キ高校受験への英語講座名高校受験への英語（be動詞）新中3 高校受験への数学左の記入欄の授業料の合計（税込）を下の合計欄にご記入ください。高校受験への国語教材配達をご希望の方は送料チェック 500円（税込）をいただきます高校受験への理社京都公立トップ校合格セミナー ※合計欄に加算してください神戸公立トップ校合格セミナー授業料（＋教材送料）合計 ■授業料（1講座あたり）学年・講座一般生 SUM-Jr.生校内生新中１∼新中３英語・数学・国語・理社 16,200円(税込) ［15,000円(税別)］ 15,660円(税込) 15,120円(税込) 新中2 難関校チャレンジセミナー［16,900円(税別)］［16,400円(税別)］［16,000円(税別)］ 18,790円(税込) 18,250円(税込) 17,710円(税込) 新中3 京都・神戸公立トップ校合格セミナー 18,250円(税込) ［14,500円(税別)］ 17,710円(税込) ［14,000円(税別)］ 17,280円(税込) ［17,400円(税別)］［16,900円(税別)］春期講習に友達を紹介したり、友達から紹介されて初めて春期講習を受講される方を対象に、図書カードプレゼントの特典があります。紹介される人 ¥5 00 ¥ 53…烏丸御池 60…神戸 ◎個人情報保護法本校では、｢個人情報保護法｣および関連法規に基づき、個人情報を細心の注意を払って取り扱っております。下記の「個人情報の取り扱いについて」をご確認いただき、同意の上で申込書をご提出ください。駿台中学部では個人情報保護の観点から、ご提供いただきました個人情報は下記の利用目的のみに使用し、細心の注意をはらって管理いたします。また、お預かりした個人情報の取り扱いを外部に委託することがあります。この場合においても委託契約書を交わし適切な管理をいたします。ご本人の同意なく第三者に提供することはありません。（利用目的）１.授業運営（クラス編成・教材発送等）／２.進路指導／３.各種事務連絡／４.成績管理・分析及び各種統計資料作成／５.入試結果調査／６.駿台中学部及び駿台関連教育機関の各種ご案内／7.駿台修了後の事務連絡･各種ご案内 [個人情報管理者]駿台中学部関西教務内顧客管理担当〒542-0012 大阪市中央区谷町9-1-18 アクセス谷町ビル2F （お問い合わせ先）各校舎情報管理者担当［16,400円(税別)］春期講習フレンドシップキャンペーン紹介する人校舎コード教材送料（税込）駿台校内生 /2015 年春期講習申込生新規に春期講習を申し込まれる方（校内生を除く）駿台校内生/2015年春期講習申込生から紹介されて新規に春期講習を紹介したお友達、お申込みをされた方それぞれにド図書カー分 0 0 ,0 1 ¥ トプレゼン申し込まれる方は、紹介していただいたお友達の名前・校舎を記入してください。氏名校舎校年 2015WEB 「伝統と実績の100周年。未来へつなぐ愛情教育」 2018年駿台は創立100周年を迎えます「駿台フロンティアJr.」は「駿台中学部」として新たなスタートを切ります。