文責：TIPS & TRAPS 編集部寡分割全乳房照射の実際乳房温存手術後の放射線療法の意義が明らかおり 1）、その実施が強く勧められている。照射法となり、全乳房照射が標準治療として行われていとしては、全乳房に対して総線量 45∼ 50Gy、１回る。照射法に関しては、以前より1回線量を1.8 ∼ 線量 1.8∼2.0 Gy を4.5∼ 5.5 週行う方法が経験 2Gyとし、約 5 週間かけて行う方法が施行されて的に行われており、事実上の標準となっている。きたが、患者の時間的負担軽減のため、最近でしかし、この照射法はその治療期間の長さのたは1回線量を増量し、総治療期間の短縮を図るめ、患者にとって負担が大きいものであった。寡分割全乳房照射に注目が集まっている。本稿でこうしたなか、カナダや英国では患者の時間的は、寡分割全乳房照射のエビデンスを紹介すると負担を軽減し、利便性の向上を図ることを目的ともに、国内外の乳癌放射線療法における寡分割に、治療回数と総線量を減らして1 回線量を増や全乳房照射の位置づけ、わが国の日常臨床に適す寡分割全乳房照射が試みられるようになった。応するうえでの課題等について考察する。 ●寡分割全乳房照射のエビデンス ●寡分割全乳房照射という概念が登場した背景数の臨床試験が実施され、その効果が従来の標早期乳癌に対する乳房温存手術後の放射線準照射に劣らないことが確認されている。寡分割全乳房照射の有用性を検証するため複療法は、温存乳房内再発を減少させるほか、最カナダでは、寡分割全乳房照射（42.5Gy/16 回/ 近では生存率向上に寄与しうることも示唆されて 22日）と標準照射（50Gy/25 回 /35日）の無作為化図 1 寡分割全乳房照射群の10 年局所再発率と10年生存率（海外データ） A：局所再発率（%） 10 標準照射群 9 寡分割全乳房照射群 8 6.7% 7 局所再発率 6 6.2% 5 4 3 2 1 0 0 1 2 3 4 612 622 597 609 578 592 562 569 550 548 症例数標準照射群寡分割全乳房照射群 B：生存率 5 6 7 8 ランダム化からの期間 553 524 499 500 485 472 470 447 9 10 11 12 （年） 449 430 410 406 317 330 218 214 9 10 11 12 （年） 487 482 453 455 355 369 242 241 （%） 100 90 生 80 存 70 率 60 標準照射群寡分割全乳房照射群 50 0 0 1 2 3 4 612 622 606 617 594 605 583 592 573 576 症例数標準照射群寡分割全乳房照射群 5 6 7 8 ランダム化からの期間 559 562 535 539 519 517 505 495 （文献 2 より引用） 6 乳癌診療 TIPS & TRAPS 比較試験が行われ、10 年局所再発率は標準照図 2 JCOG 0906 の試験概要および照射方法射群が 6.7％、寡分割全乳房照射群では 6.2％（図 1A）、10 年生存率はそれぞれ 84.4％、84.6％＊1 （図 1B）、10 年時点で整容性が良好であった割合はそれぞれ 71.3％、69.8％といずれも差を認めなかった 2）。また、英国で行われた無作為化比較試乳房温存術後臨床腫瘍径3cm以下・浸潤癌・切除断端に癌細胞の露出がない・腋窩リンパ節転移個数が3個以下験 START-A 3）では、50Gy/25 回/5週、41.6Gy/13 化学療法回 /5 週、39Gy/13 回 /5 週の 3 群間で 5 年局所再発率に差を認めず、晩期有害事象は 50Gy/25 回 / 登録 5 週に比べ 39Gy/13 回 /5 週で低頻度であった。 4）短期全乳房照射 START-B では、5 年局所再発率に差を認めなかったものの短期照射群のほうが良好であり、晩期有害事象、整容性はともに差を認めなかった。ホルモン療法／トラスツズマブ療法ブースト照射（10.64Gy/4分割/4日間） ※病理組織診断による切除断端近接例（切除断端距離5mm以下）に対しては腫瘍床へブースト照射を行う。【線源】残存乳房接線照射：6MV 以下のX線。 ●海外における寡分割全乳房照射の位置づけカナダや英国で示された寡分割全乳房照射のエ【分割照射方法】残存乳房照射（42.56Gy/16分割/22日間） 50Gy/25 回 /5 週と40Gy/15 回 /3 週を比較した経過観察／遅発性有害反応の評価ブースト照射：6MeV以上 13MeV以下の電子線、あるいは6MV以下のX線。ビデンスを受け、米国放射線腫瘍学会（American Society for Radiation Oncology : ASTRO）のガイ（Japan Clinical Oncology Group（日本臨床腫瘍研究グループ）放射線治療グループ．乳房温存療法の術後照射における短期全乳房照射法の安全性に関する多施設共同試験実施計画書 ver1.2 http://www.jcog.jpより引用 , 一部作図）ドライン5）では、寡分割全乳房照射において従来の照射と同等の有用性が得られるクライテリアとして「50 歳以上」、「温存手術後の pT1-2N0」、「全身可能性もあり、それに伴う有害事象の増強の有無＊1 化学療法を行っていない」、「中心軸平面での線量については日本人を対象とした独自の検証が必要整容性均一性が± 7％以内」などを明示した。同ガイドラと考えられる。インでは、上記以外の症例でも寡分割全乳房照このような背景から、現在わが国では『乳房温射が禁忌として取り扱われるべきではないとして存療法の術後照射における短期全乳房照射法のいる。安全性に関する多施設共同試験」（JCOG 0906）』（研究代表者：加賀美芳和昭和大学病院放射線 ●わが国における寡分割全乳房照射の位置づけ治療科）が進行中である。浸潤性乳癌の乳房温存一方、わが国において寡分割全乳房照射はど手術後で切除断端に癌細胞の露出がない患者を手術後の乳房の形態をいかに手術前と同じように保てるかということ。乳房温存療法では、根治性とともに整容性の確保が重要視され、適応の慎重な評価が求められる。のような位置づけにあるのだろうか。2013 年 6月対象とし、全乳房照射42.56 Gy/16 分割 /22日間に改訂された『科学的根拠に基づく乳癌診療ガ（断端近接例では腫瘍床へのブースト照射 10.64 イドライン①治療編 2013 年版』では、これまで Gy/4 分割 /4日間）の安全性を確認する（図 2）。プ＊2 コクラン・レビューの知見に基づき、患者選択や心臓などへの線量ライマリーエンドポイントは、3 年遅発性有害反応に注意したうえで、寡分割全乳房照射も推奨もし発生割合（グレード2 以上）、セカンダリーエンドポイくは許容しうる方法であるとの見解を示している。ントは全生存期間、無病生存期間、患側乳房内具体的には｢50 歳以上、乳房温存手術後の無再発生存期間などである。症例登録は 2012 年 pT1-2N0、全身化学療法を行っていない、線量 8月に 312 例となり登録を終了した。今後、日本人均一性が保てる患者｣に対し、推奨グレード B でにおける寡分割全乳房照射の安全性が確認され、勧められているほか、｢上記以外の患者には、心日常臨床に広く適応されるようになれば、患者の臓等への線量に留意し、細心の注意のもと行う精神的、時間的負担の軽減とともに、施設や医ことを考慮してもよい｣としている。 EBM の実践を目的として、エビデンスの整理・管理を組織的に行っているプロジェクトコクラン共同計画によるシステマティック・レビュー。方法論が厳密に定義・確立されているため質の高さに定評がある。療スタッフの負担も軽減し医療資源をさらに有効に活用できるという利点も期待される。 ●今後の課題―安全性の検討寡分割全乳房照射の安全性は、今後の検討課題の1つである。カナダや英国で実施された試験＊2 を対象にしたコクラン・レビューでは、選択された症例に対する寡分割全乳房照射は局所再発に参考文献影響せず急性期有害事象を低減しうるが、最終 1）Early Breast Cancer Trialists Collaborative Group（EBCTCG） . Lancet 378（9804）: 1707-16, 2011 2）Whelan TJ et al. N Engl J Med 362（6）: 513-20, 2010 3）START Trialists Group. Lancet Oncol 9（4）: 331-41, 2008 4）START Trialists Group. Lancet 371（9618）: 1098-107, 2008 5）Smith BD et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys 81（1）: 59-68, 2011 6）James ML et al. Cochrane Database Syst Rev 2010 （ ; 11）: CD003860 的な評価にはより長期の経過観察が必要と結論している 6）。また、寡分割全乳房照射を日本人に適応する場合には、乳房の形や大きさが西洋人と異なるため、皮膚・皮下組織の線量が大きくなる 7