平成２７・２８年度有効入札参加資格審査申請書（物品の販売・役務の提供等）提出要領那須烏山市那須烏山市が発注する物品の販売・役務の提供等の一般競争（指名競争）入札に参加を希望する方は、次の要領により申請書を提出してください。１．入札参加資格審査申請の対象者次のいずれかに該当する方については、入札参加資格の申請をすることができません。ア．地方自治法施行令（昭和２２年政令第１６号）第１６７条の４第１項の規定に該当する方。イ．地方自治法施行令第１６７条の４第２項各号の規定に該当する事実があったと認められる方で、その事実があった後２年を経過しない方。ウ．営業に関し、法律上必要とする資格を有しない方。エ．希望する業務について、直前２営業年度において、業務実績のない方。オ．経営状況が著しく不健全であると認められる方。カ．申請者及び申請者の役員、申請者の使用人、申請者の経営に事実上参加している者が、那須烏山市暴力団排除条例（平成２３年条例第１号）第２条に規定される暴力団及び暴力団員等である方。キ．那須烏山市内に主たる営業所（以下「本店」という。）を有する方で、市税に未納がある方。ク．法人の申請者にあっては法人税並びに消費税及び地方消費税、個人の申請者にあっては申告所得税並びに消費税及び地方消費税に未納がある方。ケ．２．入札参加資格の有効期間平成２７年４月１日から平成２９年３月３１日まで（２年間）３．申請手続き (1) 受付期間平成２７年２月２日（月）～平成２７年２月２０日（金）持参の場合：土・日曜日・祝祭日を除く。なお、受付時間は、午前９時から午前１２時午後１時から午後５時までとします。 (2) 受付場所（提出先）〒321-0692 栃木県那須烏山市中央１－１－１那須烏山市総務課管財担当 TEL 0287-83-1111 FAX 0287-84-3788 (3) 提出方法持参又は郵送（締切日消印有効）＊信書に該当するため、「クロネコメール便」は不可とします。なお、郵送の場合、封筒には、「入札参加資格審査申請書在中」と明記してください。また、受付結果の入った受領印を希望される場合は、宛先を記入した官製はがき又は、貴社指定様式がある場合は様式と切手を貼った返信用の封筒を同封してください。 ※今回より受付票は、窓口持参でも当日の交付はいたしません。 (4) 申請書様式別表「物品の販売・役務の提供等入札参加資格審査申請書類一覧表」のとおり（様式の指定があるものは、市の指定様式での提出をお願いします。） - 1 - ４．申請後の留意事項（１）申請書提出後、申請内容に変更が生じた場合には、変更届出書に必要書類を添付して総務課管財担当あて提出してください（郵送可）。 (２)入札参加資格申請は、資格登録を行うためにご提出いただくものであり、指名を確約するものではありません。 - 2 - 別表物品の販売・役務の提供等入札参加資格審査申請書類一覧表（修正）番号１提出書類説明一般競争（指名競 (1)申請書は本店名で作成し、印鑑登録印（実印）を押印してくだ争）入札参加資格さい（会社名、代表者及び代理人名には、フリガナを記載してく申請書ださい）。（様式－１） (2)日付は申請日を、電話番号は市外局番も記入してください。 (３)申請事務担当者氏名欄は、申請書の内容の問い合わせに使用しますので、連絡先の電話番号も必ず記入してください。 (４)申請書については、必ず原本を提出してください（写しは不可）。登録を希望する業（１）登録希望業種の分類は、別表２「業種分類表」から選択して種の一覧とその実記入し、品目は、市と取引を希望する業種の内容を別表２の業績高務分類票に記載してください。（様式－１－ｂ）２営業に関し法律上 (１)登録希望業種に関し、許可・認可・登録等を要するもの又必要とする登録等は、代理店・販売店であることを証明するものについて提出して証明書（写し）ください。 ※提出時において有効期限内かつ最新のものを提出ください。３法人の登記簿謄 (1)法人は登記簿謄本、個人は本籍地のある役所で発行される本、身分証明書の身分証明書を提出してください。４写し ※申請書提出時現在において最新のものを提出してください。使用印鑑届 (１)入札及び契約等に使用する使用印鑑を届出てください。（会社（様式－２）印可） (２)必ず原本を提出ください（写しは不可）。５営業等実績調書 (様式－３) （１）営業種目ごとに直前２年間の主な業務実績について記入してください。 ※上記と同様の内容を記載したものの写しでも可とします。６財務諸表 (1)直前の営業年度の１年分を提出してください。 (任意様式) (2)申請者が法人の場合は貸借対照表、損益計算書及び利益処分計算書の写しを提出してください。 (3)申請者が個人である場合においては、所得税確定申告書（青色申告決算書）の写しを提出してください。７滞納税額のないこ (１)那須烏山市に納税義務のある方は全税目の市税完納証明との証明書又は、書と国税（法人税並びに消費税及び地方消費税等）に係る納納税証明書の写し税証明書を、それ以外の方は国税（法人税並びに消費税及び - 3 - 地方消費税等等）に係る納税証明書を、提出してください。（２）発行日から３ヶ月以内のものとします（写し可）。 ※詳しくは、「完納証明書について」をご覧ください。８委任状（様式－４） (1)入札及び契約等についての権限を支店あるいは営業所等の長（建設業法施行令第３条に規定する使用人）に年間を通じて委任する場合、委任状を添付してください。 (2)代表者及び受任者の住所、役職、氏名（フリガナも記入のこと）、委任事項を明記のうえ、押印してください。（実印以外の会社印可） (3)必ず原本で提出してください（写しは不可）。９入札参加資格申 (1)該当事項を記入のうえ提出してください。請入力用シート（様式－５）１０受付結果の入った受 (1) 官製はがき又は返信用封筒（指定様式がある場合）１枚を領印が必要な場合提出ください（切手貼付、宛先住所、会社名、担当者名記入）。＊提出書類はＡ４版（証明書を除く）とし、上記番号順にとじてください。なお、ホチキスでファイル綴じをしないで、ダブルクリップ等でとめ、クリアファイルにはさんで提出してください。 *書類に不足がある場合、指名登録ができませんのでご注意下さい。 - 4 - 別表２業種分類表１物品の販売大分類小分類品目（例示） ①パンフレット ②ポスター ③帳票類 ④シール・ラベル ⑤偽造防１印刷・製本止用紙 ⑥地図印刷 ⑦一般フォーム帳票 ⑧ＮＬＰ帳票 ⑨ＯＣＲ帳票 ⑩マークシート ⑪製本 ⑫その他Ａ印刷２写真・現像 ①写真焼付 ②写真現像焼付 ③その他３封筒 ①窓付封筒 ②封筒 ③その他４その他具体内容を記入してください ①金物 ②陶器 ③漆器 ④ガラス器 ⑤洗剤 ⑥清掃用品 ⑦手提１日用雑貨袋（紙・ビニール） ⑧塗料 ⑨紙コップ ⑩台所用品 ⑪ポケットティッシュ ⑫食料品 ⑬贈答品 ⑭新聞 ⑮その他Ｂ日用品２３４被服・靴・カバ ①作業服 ②防寒服 ③事務服 ④雨合羽 ⑤白衣 ⑥ユニホームン ⑦作業靴・長靴 ⑧カバン ⑨その他タオル・寝具・ ①タオル・手拭い ②寝具 ③カーテン ④カーペット ⑤ブラインドインテリア ⑥その他その他具体内容を記入してください家電・ＡＶ機器・１ＯＡ機器・通信機器２機械器Ｃワーク機器 ⑱その他 ①変圧器 ②発電機 ③モーター ④配線器具 ⑤農機具 ⑥草刈機 ⑦ポンプ ⑧溶接機 ⑨電動工具 ⑩刈払機 ⑪チエーンソー ①焼物機 ②揚物機 ③野菜切機 ④ガステーブル ⑤調理台 ⑥ 厨房機器４暖房用器具 ①石油ストーブ ②ガスストーブ ③その他保安・消防・防 ①防塵マスク ②ヘルメット ③交通安全用品 ④カラーコーン ⑤消災用具火器 ⑥消防防災用具 ⑦防犯カメラ ⑧その他６選挙用品 ①投票箱 ②記載台 ③投票用紙交付機 ④その他７その他具体内容を記入してください計測器・理化学 ①計量器具 ②測量器具 ③測量機器 ④風速計 ⑤実験用機器機器 ⑥分析計 ⑦電子天秤 ⑧その他２時計・貴金属 ①時計 ②眼鏡 ③貴金属 ④その他３その他具体内容を記入してください精密機事務用 ⑫電話機 ⑬携帯電話 ⑭無線機 ⑮パソコン ⑯複写機 ⑰ネット３１器カメラ ⑦カメラ ⑧記録メディア ⑨電池 ⑩視聴覚機器 ⑪蛍光灯 ⑫その他５Ｅ部品具・保安用品Ｄ電気機械・工具・ ①洗濯機 ②掃除機 ③冷蔵庫 ④テレビ ⑤録画機器 ⑥ビデオ回転釜 ⑦その他１家具 ①机・椅子 ②保管庫 ③スチール製品 ④木製家具 ⑤その他２事務用品 ①文房具 ②各種用紙 ③PCｻﾌﾟﾗｲ ④ゴム印 ⑤角印 ⑥その他３その他品・家具 ①保険証カバー ②誕生証書 ③プラスチックカード（市民証，印鑑登録カード等） ④具体内容を記入してください - 5 - １ＦＧＨ教育用品徽章・美術品看板 ①保育教材 ②保育用品 ③教材 ④教具 ⑤教科書 ⑥図書 ⑦ 品啓発用冊子 ⑧啓発用品 ⑨道路地図等 ⑩その他運動用品・遊具３楽器・ＣＤ・ＤＶＤ ①ピアノ ②オルガン ③楽器 ④ＣＤ ⑤ＤＶＤ ⑥その他４その他具体内容を記入してください１徽章・トロフィー ①メダル ②トロフィー ③カップ ④バッチ ⑤楯 ⑥旗 ⑦その他２美術品・工芸品 ①絵画 ②骨董品 ③工芸品 ④特注額縁 ⑤その他３その他具体内容を記入してください。１看板・表示板２その他２医療機器・福祉用具医療用材料・薬品医療・薬品 ①運動着 ②運動靴 ③スポーツ用具 ④体育器具 ⑤遊具 ⑥玩２１Ｉ教育用品・啓発用具 ⑦レジャー用品 ⑧ゴーカート ⑨その他 ①立看板 ②横断幕 ③懸垂幕 ④布看板 ⑤プレート ⑥原付ナンバー ⑦工事標識 ⑧交通標識 ⑨その他具体内容を記入してください ①医療機器 ②Ｘ線装置 ③福祉用具 ④その他 ①医薬品 ②医療材料 ③ワクチン ④血清 ⑤試薬 ⑥その他 ①アンモニア水 ②液体塩素 ③苛性ソーダ ④次亜塩素酸ソーダ３工業用薬品 ⑤消泡剤 ⑥消臭剤 ⑦消石灰 ⑧液体凝集剤 ⑨高分子凝集剤 ⑩飛灰処理剤 ⑪硫酸バンド ⑫活性炭 ⑬塩化カルシウム ⑭炭酸カルシウムＪＫＬＭＮ ⑮除草剤 ⑯電極 ⑰その他４その他１車両販売２車両修理 ①自動車修理 ②二輪車修理 ③車検 ④点検 ⑤その他３車両部品 ①タイヤ ②バッテリー ③オイル ④エレメント ⑤その他４車両処分 ①使用済み自動車の引取５その他具体内容を記入してください１園芸用品２飼料 ①飼料 ②その他３その他具体内容を記入してください１燃料２エネルギー ① ３その他具体内容を記入してください不用品の１古物・買取 ①鉄くず ②古紙 ③自動車 ④バイク ⑤自転車 ⑥その他買取２その他具体内容を記入してください１砂・石・セメント ①川砂 ②山砂 ③セメント ④大谷石 ⑤生コン ⑥その他２鉄鋼品 ①鋼板 ②グレーチング ③その他３舗装材 ①アスファルト合材 ②常温合材 ③その他４一般資材 ①木材全般 ②コンクリート二次製品 ③その他５上・下水道用資材６建具・畳・ガラス車両園芸用品・飼料燃料建設資材具体内容を記入してください ①乗用車 ②バス ③トラック ④軽自動車 ⑤特殊車両 ⑥ダンプ ⑦バイク ⑧自転車 ⑨その他 ①苗木 ②種子 ③花苗 ④芝 ⑤樹木 ⑥肥料 ⑦園芸資材 ⑧ 樹木・花苗等植付 ⑨その他 ①ガソリン ②軽油 ③重油 ④白灯油 ⑤混合油 ⑥L･P･G ⑦天然ガス ⑧薪 ⑨木炭 ⑩その他 PPS（新電力） ②その他 ①鋳鉄管 ②弁栓類 ③継手類 ④水栓 ⑤ヒューム管 ⑥水道メーター ⑨その他 ①建具 ②畳 ③ガラス ④その他 - 6 - Ｏその他７その他具体内容を記入してください１クリーニング ①クリーニング ②寝具水洗乾燥 ③その他２リース全般３葬祭用品 ①葬祭用品４その他具体内容を記入してください ①自動車のリース ②工作機械のリース ③ＯＡ機器のリース ④仮設建物等のリース ⑤福祉用品リース ⑥清浄用品リース ⑦その他２役務の提供大分類小分類１情報処理業務２清掃業務３４５６７８Ｐ委託業務小規模浚渫等 ⑤その他－具体内容を記入してください具体内容を記入してください施設・設備等のメンテナンス業務 ①電気,通信,機械設備 ②消防,防災設備 ③空調,衛生設備 ④エレベーター ⑤ボイラー ⑥飲料水,貯水槽 ⑦浄化槽 ⑧その他－具体内容を記入してください機器類の保守点 ①ＯＡ機器,事務機器 ②計測機器 ③医療機器 ④その他－具体内検業務容を記入してください警備業務 ①人的警備 ②機械警備 ③その他－具体内容を記入してください写真撮影・広告・ ①写真撮影 ②航空写真撮影 ④映画・ビデオ製作 ⑤ホームペーホームページ制ジ作成 ⑥番組制作 ⑦放送 ⑧広告 ⑨チラシ等の新聞折込 ⑩そ作等業務の他－具体内容を記入してください廃棄物処理・シュ ①一般廃棄物 ②特別管理産業廃棄物 ③産業廃棄物 ④その他レッダー等業務－具体内容を記入してください催事関係業務 ①学校給食 ②福祉・医療関連施設給食 ③その他－具体内容を記入してください ①行事の企画,運営 ②舞台の設営 ③その他－具体内容を記入してください福祉・医療関連 ①介護サービス ②レセプト点検 ③その他－具体内容を記入してく業務ださい印刷物・看板等企画・デザイン業務 14 ①建物清掃 ②道路清掃,側溝清掃 ③下水道管渠清掃 ④(河川の生駆除業務 10 13 を記入してください ①樹木剪定 ②除草,草刈 ③害虫駆除 ④消毒,殺菌 ⑤その他－給食調理業務 12 ①システム設計,開発 ②データ入力,出力等 ③その他－具体内容草木管理及び衛９ 11 品目（例示） ①印刷物の企画・デザイン・製作 ②看板等の企画・デザイン・製作 ③その他図面・台帳製作 ①図面製作 ②台帳製作 ③地図データ作成 ④その他－具体内容業務を記入してください調査・分析等業務具体内容を記入してください ①人材派遣 ②研修業務 ③業務代行ｻｰﾋﾞｽ ④運送・運搬 ⑤ﾚｯｶ 15 その他の業務ｰ業務 ⑥旅行業務 ⑦議事録作成 ⑧水道料金徴収・検診 ⑨舞台・ホール ⑩埋蔵文化 ⑪その他－具体内容を記入してください - 7 - 完納証明書について１．那須烏山市に納税義務のある法人、個人の方 (1) 那須烏山市役所税務課で発行される完納証明書（未納の税額がない証明）を添付してください（個人の場合は代表者の納税証明書、法人の場合は会社の完納証明書）。 (2) 税務署で発行される次の『納税証明書』（未納の税額のない証明）を添付してください。納税証明書「その３の２」・・・個人用納税証明書「その３の３」・・・法人用２．市外の法人、個人の方 (1) 住所地（所在地）を所轄する税務署で発行される次の『納税証明書』（未納の税額のない証明）を添付してください。納税証明書「その３の２」・・・個人用納税証明書「その３の３」・・・法人用３．証明書の請求にあたって (1) 法人の場合は代表者印、個人又は代理人の場合は認印が必要になります。 (2) 納税者本人又は法人代表者以外の方が請求する場合は、委任状が必要になります。 (3) 身分が確認できる書類等（運転免許証、健康保険証など）を持参ください。 (4) 最近納めた税のため、納付の確認ができない場合は、領収書等確認できる書類を持参ください。 - 8 -