平成２９・３０年度（２年間）有効入札参加資格審査申請書（物品販売・役務の提供等）提出要領那須烏山市那須烏山市が発注する物品販売・役務の提供等の一般競争（指名競争）入札に参加を希望する方は、次の要領により申請書を提出してください。１．入札参加資格審査申請の対象者次のいずれかに該当する方については、入札参加資格の申請をすることができません。ア．地方自治法施行令（昭和２２年政令第１６号）第１６７条の４第１項の規定に該当する者。イ．地方自治法施行令第１６７条の４第２項各号の規定に該当する事実があったと認められる者で、その事実があった後２年を経過しない者。ウ．営業に関し、法律上必要とする資格を有しない者。エ．申請者及び申請者の役員、申請者の使用人、申請者の経営に事実上参加している者が、那須烏山市暴力団排除条例（平成２３年条例第１号）第２条に規定される暴力団及び暴力団員等である者。オ．那須烏山市内に主たる営業所（以下「本店」という。）を有する方で、市税に未納がある者。カ．法人の申請者にあっては法人税並びに消費税及び地方消費税、個人の申請者にあっては申告所得税並びに消費税及び地方消費税に未納がある者。２．入札参加資格の有効期間平成２９年４月１日から平成３１年３月３１日まで（２年間）３．申請手続き (1) 受付期間平成２８年１０月３日（月）～平成２８年１０月２８日（金）持参の場合：土日及び祝日を除く。なお、受付時間は、午前９時から午前１２時午後１時から午後５時までとします。 ※上記以外の期間の受付は行いませんのでご注意ください。 (2) 受付場所〒321-0692 栃木県那須烏山市中央１－１－１（提出先）那須烏山市総務課契約管財グループ TEL 0287-83-1117 FAX 0287-84-3788 (3) 提出方法持参又は郵送（締切日消印有効）＊信書に該当するため、「メール便」は不可とします。＊郵送の場合、封筒に「入札参加資格審査申請書在中」と明記してください。＊受付結果の入った受領印を希望される場合は、宛先を記入した官製はがき又は、貴社指定様式と切手を貼った返信用封筒を同封してください。 (4) 申請書様式別表「物品販売・役務の提供等入札参加資格審査申請書類一覧表」のとおり（様式の指定があるものは、市の指定様式での提出をお願いします。）４．申請後の留意事項（１）申請書提出後、申請内容に変更が生じた場合には、変更届出書に必要書類を添付して総務課契約管財グループあて提出してください（郵送可）。 (２)入札参加資格申請は、資格登録を行うためにご提出いただくものであり、指名を確約するものではありません。 - 1 - 別表物品販売・役務の提供等入札参加資格審査申請書類一覧表番号１提出書類説明一般競争（指名競 (1)申請書は本店名で作成し、「代表者印」を押印してください。争）入札参加資格 (2)日付は申請日を、電話番号は市外局番から記入してください。申請書 (3)申請事務担当者氏名欄は、申請書の内容の問い合わせに（様式－１）使用しますので、連絡先の電話番号も必ず記入してください。 (4)申請書については、必ず原本を提出してください（写しは不可）。２登録希望業種一覧（１）登録希望業種の分類は、別表２「業種分類表」から選択して記（様式－１－ｂ）入し、品目は、具体的な内容を記載してください。営業に関し法律上 (１)登録希望業種に関し、許可・認可・登録等を要するもの又は、代必要とする登録等理店・販売店であることを証明するものについて提出してください。証明書（写し） ※別表３「許可・登録を必要とする業種の例」を参照ください。 ※提出時において有効期限内かつ最新のものを提出ください。３法人の登記簿謄 (1)法人は登記簿謄本、個人は本籍地のある役所で発行される身分本、身分証明書の証明書を提出してください。４５６写し ※申請書提出時現在において最新のものを提出してください。営業等実績調書（１）直前１年間の主な業務実績について記入してください。 (様式－２) ※上記と同様の内容を記載したものの写しでも可とします。使用印鑑届 (１)入札及び契約等に使用する使用印鑑を届出てください。（様式－３） (２)必ず原本で提出してください（写しは不可）。財務諸表 (1)直前の営業年度の１年分を提出してください。 (任意様式) (2)申請者が法人の場合は貸借対照表、損益計算書及び利益処分計算書の写しを提出してください。 (3)申請者が個人である場合においては、所得税確定申告書（青色申告決算書）の写しを提出してください。７納税証明書の写し (１)那須烏山市に納税義務のある方は全税目の市税完納証明書と国税（法人税並びに消費税及び地方消費税等）に係る納税証明書を、それ以外の方は国税（法人税並びに消費税及び地方消費税等等）に係る納税証明書を、提出してください。（２）発行日から３ヶ月以内のものとします（写し可）。 ※詳しくは、「完納証明書について」をご覧ください。８委任状 (1)入札及び契約等についての権限を支店あるいは営業所等の長（様式－４）に年間を通じて委任する場合、委任状を添付してください。 (2)代表者及び受任者の住所、役職、氏名（フリガナも記入のこと）委任事項を明記のうえ、「受任者の印」を押印してください。 - 2 - (3)必ず原本で提出してください（写しは不可）。９入札参加資格申 (1)該当事項を記入のうえ提出してください。請入力用シート（様式－５）１０受領印が必要な場合 (1)官製はがき又は返信用封筒（指定様式がある場合）１枚を提出ください（切手貼付、宛先住所、会社名、担当者名の記入を忘れずにお願いします）。＊提出書類はＡ４版（証明書を除く）とし、上記番号順にとじてください。なお、ホチキスでファイル綴じをしないで、ダブルクリップ等でとめ、クリアファイルにはさんで提出してください。 *書類に不足がある場合、指名登録ができませんのでご注意下さい。 - 3 - 別表２業種分類表１物品販売に関する分類符号ＡＢＣＤＥＦＧＨＩＪ大分類事務用機器、紙、文具類印刷物類電気器具、カメラ類機械器具、車両類精密機械類医療、薬品類燃料、ガス類建設資材類運動具、楽器、図書類家具、日用品類小分類１事務機（スチール品・キャビネット等）２ＯＡ機器、複写機３紙、文具、ＯＡサプライ品４印章１印刷全般２地図印刷３製本、表装等１電気製品２通信機器３電気設備４カメラ、フィルム、現像５ミシン、編み機１建設用機器（重機等）２工作機器３農林漁業用機器４自動車、二輪車、自転車、自動車部品等５船舶、航空機６発電機、ボイラー、ポンプ、空調機、自動券売機等１光学機器２理化学機器３計測機器１医療用機器２介護用機器３薬品１石油製品２高圧ガス３木炭、石炭、練炭、薪、固形燃料１工事用材料、建具２給排水設備材料、電気工事材料３仮設資材１運動用器具、運動用品２楽器３図書、映像音響ソフト４遊具５交通安全用品１木製家具、インテリア - 4 - Ｋその他の物品２百貨店３被服、寝具、旗類、手ぬぐい、鉢巻等４厨房機器、食器５日用雑貨、食品１シール、ステッカー２道路標識、保安灯、看板、横断幕等３消防保安用品４宝飾、時計、眼鏡、トロフィー、盾等５農林漁業用品６ロープ、南京錠、舞台道具、選挙用品等７原付標識８ＥＴＣカード１古物の買受け、古紙回収２一般廃棄物の回収・運搬・処分３産業廃棄物の回収・運搬・処分１人的警備、機械警備２建物・ボイラー・浄化槽・道路・公園・河川の清掃２役務の提供に関する分類Ｌ資源回収３ＭＮＯ施設管理通信、情報処理企画、広告、イベントその他のサービス守管理４受付、案内、電話交換業務５公園の管理６プールの管理・監視７車両運行の管理１電話サービス２ケーブルテレビ３光通信４ファクシミリサービス５ホームページ作成６システム開発・運用・保守７コンピュータの保守・点検・リース・レンタル１ビデオ・ＣＤ・ＤＶＤの企画・制作２テレビ・ラジオ番組の制作、放送３ＣＭの制作４新聞広告・雑誌広告の企画・制作５Ｐ衛生設備・空調設備・消防設備・保安設備・建物の保催物・博覧会・講演会・イベント・キャンペーンの企画・運営１クリーニング２リース、レンタル３運送４害虫駆除５調査、分析 - 5 - ６人材派遣７教育訓練、指導８文化財・美術品の補修９給食業務 10 医療関連業務 11 速記 12 テープ起こし 13 計画等の策定 14 電力供給 15 水道料金徴収・検診 16 草木管理、除草作業 17 情報処理 18 埋蔵文化財関連業務 19 コンビニ収納代行 20 レッカー業務 21 介護サービス 22 障がい福祉サービス 23 遊具の点検 24 航空写真撮影 25 会計支援・労務管理 26 旅行業務 27 不動産鑑定 28 翻訳業務 29 通訳業務 30 その他業務（具体的に記入してください） - 6 - 別表3 許可・登録を必要とする業種の例 ※資格証明が必要な業種を希望される場合は、証明書類の写しを必ず添付してください。業種許可・認可・登録・免許等の名称指定自動車分解整備事業指定書自動車の修理・分解整備自動車分解整備事業認定証特殊車両の検査特定自主検査業者登録証計量器販売等事業登録証計量・計測機器の販売特定計量器販売業届出医療用機械器具の販売医療用具販売業許可証医薬品の販売医薬品販売業許可証動物用医薬品の販売動物用医薬品販売業許可証農薬販売業届農業用薬品・毒物又は劇物の販売毒物・劇物販売業登録証肥料の販売肥料販売業届消毒用アルコール類の販売アルコール類販売業者指定証火薬類の販売火薬類販売業許可証石油製品販売業者開始届石油販売業石油製品販売業者之証車両用揮発油販売業揮発油販売業登録通知書高圧ガス販売業高圧ガス販売業許可証液化石油ガス販売業液化石油ガス販売事業者登録通知書食料品の製造及び販売業食品営業許可証(仕出しの営業許可証)等 (弁当・乳製品配達業含む) 金属・非鉄等の買受金属くず取扱業居商届済証又は古物商許可証（一般・産業）廃棄物収集・運搬・処 (一般・産業)廃棄物収集運搬業許可証分業廃棄物処理(処分)業許可証警備業認定証建物等の警備業務・機械警備機械警備業届出書建築物環境衛生総合管理業登録証明書建物等の清掃業務建築物清掃業登録証明書建物の貯水槽清掃業務建築物飲料水貯水槽清掃業登録証明書建物飲料水の水質検査業務建築物飲料水水質検査業登録証明書建物内空気等環境測定業務建築物空気環境測定業登録証明書建物内のねずみ等防除業務建築物ねずみこん虫等防除業登録証明書浄化槽清掃業許可証浄化槽の清掃業務一般廃棄物処理業許可証浄化槽の保守点検浄化槽保守点検業者登録証し尿浄化槽の保守点検し尿浄化槽保守点検業者名簿登載済証消防設備業届出証又は甲種・乙種消防設備士免許証消防設備保守点検業務消防設備点検資格者免状ボイラー技士(整備士)免許証ボイラー保守点検・清掃危険物取扱者免状電気設備保守点検電気主任技術者免状電話設備保守点検工事担任者資格者証空調設備保守点検電気工事士免状等昇降機保守点検一級・二級建築士昇降機検査資格者認定のいずれか自動ドア保守点検自動ドア施工技能検定電気工事士免状のいずれか下水道処理施設維持管理下水道処理施設維持管理業者登録 - 7 - 屋外広告業(広告物の作成設置) クリーニング業各種測定業務 (大気・土壌・騒音・ダイオキシン等) 人材派遣旅客運送自動車運転業務運搬請負旅行業自動車のレンタル・リース医療機器のレンタル・リース福祉・介護器具のレンタル･リース屋外広告業登録クリーニング開設確認済証計量証明事業登録証一般労働者派遣業許可証特定労働者派遣業届出書旅客自動車運送事業許可証自動車運送業免許証又は自動車運送取扱業登録証一般貨物自動車運送事業許可証旅行業登録証旅行業者代理業登録証自家用自動車有償貸渡許可高度管理医療機器等賃貸業許可・管理医療機器賃貸業届出指定居宅サービス事業者指定(福祉用具貸与事業者) ＊この表はあくまでも例示です。業種によっては不要なもの、この表に掲載されていないもの、代替資格があるもの等がありますので、各事業者で確認をお願いします。完納証明書について - 8 - １．那須烏山市に納税義務のある法人、個人の方 (1) 那須烏山市役所税務課で発行される完納証明書（未納の税額がない証明）を添付してください（個人の場合は代表者の納税証明書、法人の場合は会社の完納証明書）。 (2) 税務署で発行される次の『納税証明書』（未納の税額のない証明）を添付してください。納税証明書「その３の２」・・・個人用納税証明書「その３の３」・・・法人用２．市外の法人、個人の方 (1) 住所地（所在地）を所轄する税務署で発行される次の『納税証明書』（未納の税額のない証明）を添付してください。納税証明書「その３の２」・・・個人用納税証明書「その３の３」・・・法人用３．証明書の請求にあたって (1) 法人の場合は代表者印、個人又は代理人の場合は認印が必要になります。 (2) 納税者本人又は法人代表者以外の方が請求する場合は、委任状が必要になります。 (3) 身分が確認できる書類等（運転免許証、健康保険証など）を持参ください。 (4) 最近納めた税のため、納付の確認ができない場合は、領収書等確認できる書類を持参ください。 - 9 -