会員登録申込書会員# 会員種別ビジター・月会員・半年会員・年会員登録日フリガナ氏名住所男・女〒年月 TEL （ - 日生） - 学生種別大学・高校・中学・小学生（年 / 回生）緊急連絡先（※緊急連絡先は本人以外の連絡先をお願いいたします） TEL クライミング経験 - 名前無・有 → クライミング歴約年ジムを利用するにあたってのリスク確認および注意点・クライミングは危険を伴うスポーツです。クライミング行為そのものには怪我や事故の可能性を内包しておりその可能性を完全に取り除くことはできません。・クライミングに関わる設備や器具の安全は完全ではなく、自己管理の下に施設を利用する必要があります。ホールド（手がかりまたは足がかり）の回転や破損等がないよう、施設の設備管理には十分最善をつくしていますが完全に防ぎきることはできません。また、着地マットは着地の衝撃を和らげるためのものであり、着地のリスクを完全に排除するものではありません。着地には十分な注意が必要です。また当施設は高さ約 4.5m の壁を設置し課題を設定しております。自己の技術、能力を超えて無理に登攀しないよう、冷静な判断が求められます。上記を十分理解の上、危険を考慮し自己管理のもと施設を利用してください。・クライミングは第三者の過失による事故に巻き込まれる可能性があります。本人の過失でなくとも、第三者の墜落や落下物等の事故に巻き込まれる危険性も考慮し、周囲に十分注意を払って利用しなければなりません。・ジムの利用規定を理解しスタッフの指示に従って、怪我や事故が起きないよう十分注意し利用してください。スタッフの指示に従えない場合はご利用をお断りいたします。誓約書クライミングジムルカ・ラ・ガーム御中年月日上記説明を理解し、クライミングの危険を承知した上でクライミングジムルカ･ラ･ガームを利用し、怪我（後遺障害や死亡を含む）等の事故や他の利用者に対する損害等については自己の責任において処理することを誓約いたします。署名 ※18 歳未満の方は保護者の署名が必要です保護者署名 ※本誓約書にご記入いただいた個人情報は、法令に基づく要請による場合を除き、第三者に開示することは一切いたしません。