第４号様式 還 付 金 請 求 書 石 垣 市 長 殿 請 求 者 住所 （窓口に 来られた方） 氏名 ㊞ 利用者との関係 電話番号 沖縄県離島住民等交通コスト負担軽減事業に係る還付金を、下記のとおり請求します。 記 0 離島住民カードの番号 利 用 氏 名 者 対 象 者 区 分 平成 年 月 日 1 １．離島住民（小児） 利用した航空路線 １．石垣～那覇 利用年月日 運 賃 の 種 別 ２．離島住民（大人：障がい者のみ） ２．石垣～宮古 ３．石垣～与那国 ＪＴＡ １．離島割引 (WK) ２．小児普通運賃 (CH) ３．身体障がい者割引 (HF) ＡＮＡ １．沖縄アイきっぷ (NI) ＲＡＣ １．離島割引 (WK) ２．小児普通運賃 (CH) ３．身体障がい者割引 (HF) ２．小児運賃 (CH) ３．身体障がい者割引運賃 (HF) 【※搭乗券（半券）を添付してください。（紛失した場合は航空事業者が発行した搭乗証明書を添付）】 請求額 円 小児運賃（CH） 還付額 小児離島割引（WK/NI） 障がい者割引（HF） 障がい者離島割引（WK/NI） 片道 往復 片道 往復 片道 往復 片道 往復 石垣-那覇 4,600 9,200 2,500 5,000 5,900 11,800 600 1,200 石垣-宮古 2,400 4,800 1,400 2,800 3,050 6,100 350 700 石垣-与那国 650 1,300 1,600 3,200 3,100 6,200 450 900 ※口座名義人が請求者（窓口に来られた方）と 異なる場合は下欄に記名・押印してください。 金融機関名 （ 店 名 ） 預 金 種 別 口 座 番 号 口 座 名 義 （ 店 ） 普 通 ・ 当 座 ◎本還付金の受領については、左記の者に その受領を委任したことを証します。 1 委任内容 2 受領の方法 左記口座への振替 請求者 氏 名 本還付金請求書による 還付金の額全額 ㊞ ※ 請求できる期間は、利用した年度の翌年度４月７日までです。 ご注意ください。
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