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請求書 - 石垣市

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第4号様式
還 付 金 請 求 書
石 垣 市 長 殿
請 求 者 住所
(窓口に
来られた方)
氏名 ㊞
利用者との関係
電話番号
沖縄県離島住民等交通コスト負担軽減事業に係る還付金を、下記のとおり請求します。
記
0
離島住民カードの番号
利
用 氏 名
者
対 象 者 区 分
平成 年 月 日
1
1.離島住民(小児)
利用した航空路線
1.石垣~那覇 利用年月日
運 賃 の 種 別
2.離島住民(大人:障がい者のみ)
2.石垣~宮古 3.石垣~与那国
JTA
1.離島割引 (WK) 2.小児普通運賃 (CH) 3.身体障がい者割引 (HF)
ANA
1.沖縄アイきっぷ (NI)
RAC
1.離島割引 (WK) 2.小児普通運賃 (CH) 3.身体障がい者割引 (HF)
2.小児運賃 (CH)
3.身体障がい者割引運賃 (HF)
【※搭乗券(半券)を添付してください。(紛失した場合は航空事業者が発行した搭乗証明書を添付)】
請求額 円
小児運賃(CH)
還付額
小児離島割引(WK/NI) 障がい者割引(HF) 障がい者離島割引(WK/NI)
片道
往復
片道
往復
片道
往復
片道
往復
石垣-那覇
4,600
9,200
2,500
5,000
5,900
11,800
600
1,200
石垣-宮古
2,400
4,800
1,400
2,800
3,050
6,100
350
700
石垣-与那国
650
1,300
1,600
3,200
3,100
6,200
450
900
※口座名義人が請求者(窓口に来られた方)と
異なる場合は下欄に記名・押印してください。
金融機関名
( 店 名 )
預 金 種 別
口 座 番 号
口 座 名 義
( 店 )
普 通 ・ 当 座 ◎本還付金の受領については、左記の者に
その受領を委任したことを証します。
1
委任内容
2
受領の方法 左記口座への振替
請求者
氏 名
本還付金請求書による
還付金の額全額
㊞
※ 請求できる期間は、利用した年度の翌年度4月7日までです。 ご注意ください。
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