介護保険事業所変更届添付書類一覧表(居宅介護支援、施設サービス) 居宅介護支援 介護老人福祉施設 介護老人保健施設 介護療養型医療施設 ○ ○ No. 第４号様式(第３条関係) ○ ○ 付表１３ 1 事業所(施設)の名称 付表１４ 付表１５－１・付表１５－２ 付表１６－１又は１６－２ 商業登記事項証明書又は履歴事項全部証明書の原本(事務所名称が記載されている場合のみ)・運営規程 付表１３ 付表１４ 付表１５－１・付表１５－２ 付表１６ 事業所(施設)の所在地、 2 商業登記事項証明書又は履歴事項全部証明書の原本(事業所名称が記載されている場合のみ)、賃貸契約書 電話番号、FAX番号 の写し(原本証明が必要)・運営規程 ※所在地が変わるとNo.6も該当する。No.5も該当するか確認する。 3 主たる事務所の所在地、 商業登記事項証明書又は履歴事項全部証明書の原本(所在地の変更のみ)・運営規程・第1号様式(該当箇所 のみ記入、法人の押印は不要) 電話番号、FAX番号 商業登記事項証明書又は 商業登記事項証明書又は 履歴事項全部証明書の原 履歴事項全部証明書の原 代表者(開設者)の氏名、 本・参考様式９－１－２・９ 本・参考様式９－１－３・９ 4 生年月日及び住所 －２・運営規程・第１号様 －２・運営規程・第１号様 式(該当箇所のみ記入、法 式(該当箇所のみ記入、押 人の押印不要) 印不要) 商業登記事項証明書又は 履歴事項全部証明書の原 本・参考様式９－１－４・９ －２・運営規程・第１号様 式(該当箇所のみ記入、押 印不要) 商業登記事項証明書又は 履歴事項全部証明書の原 本、参考様式９－１－５・９ －２・運営規程・第１号様 式(該当箇所のみ記入、押 印不要) 5 定款・寄付行為及びその 登記事項証明書・条例 定款・寄付行為(原本証明が必要)・運営規程・商業登記事項証明書又は履歴事項全部証明書の原本・条例等 等(当該事業に関するも のに限る) 6 事業所(施設)の建物の 構造、専用区画等 参考様式４・５・付表(該当するもの) 平面図(法令上の室名、面積[㎡]、設備、備品等を記入)・写真(撮影方向を図面に落とす)・併設のサービスが ある場合はマーカー等でサービスごとに色分けする。付表(該当するもの) 備品(訪問入浴介護事業 7 及び介護予防訪問入浴 事業) 事業所(施設)の管理者 付表１３・参考様式９－１ 付表１４・参考様式９－１ 付表１５－１・参考様式９ 付表１６－１又は１６－２・ の氏名、生年月日及び －２ －３ －１－４ 参考様式９－１－５ 住所(介護老人保健施設 8 の「管理者」は事前に承 認を受け、事後に変更届 参考様式１・２・９－２ を提出する) ※本人確認のため管理者の来所が必要(運転免許証等持参) 9 サービス提供責任者の 氏名及び住所 10 運営規程 付表の内容→付表１３ 付表の内容→付表１４ 付表の内容→付表１５－ １・１５－２ 付表の内容→付表１６－１ 又は１６－２ 資格者の追加等の場合→ 資格証の写し(原本証明が 必要)・参考様式１・運営規 程 資格者の追加等の場合→ 資格証の写し(原本証明が 必要)・参考様式１・運営規 程 資格者の追加等の場合→ 資格証の写し(原本証明が 必要)・参考様式１・運営規 程 資格者の追加等の場合→ 資格証の写し(原本証明が 必要)・参考様式１・運営規 程 運営規程(変更部分がわかるようアンダーラインやマーキング等をしてください。) 11 協力医療機関(病院)・協 力歯科医療機関 委託契約書の写し(原本証 委託契約書の写し(原本証 明が必要) 明が必要) 12 事業所の種別 提供する居宅療養管理 13 指導の種類 事業実態形態(本体施設 が特別養護老人ホーム の場合の単独型、空床 利用型、併設型の別) 入院患者又は入所者の 15 定員 介護老人福祉施設、介 16 護老人保健施設、病院 等との連携・支援体制 14 17 付表１４・運営規程 付表１４・運営規程 付表１５－１・付表１５－２・ 付表１６・運営規程 運営規程 福祉用具の保管・消毒 方法(委託している場合 にあっては、委託先の状 況) 18 併設施設の状況等 19 役員の氏名、生年月日 及び住所 商業登記事項証明書又は 履歴事項全部証明書(役 員が記載されている場 合)・参考様式９－１－２・９ －２ 商業登記事項証明書又は 履歴事項全部証明書(役 員が記載されている場 合)・参考様式９－１－３・９ －２ 商業登記事項証明書又は 履歴事項全部証明書(役 員が記載されている場 合)・参考様式９－１－４・９ －２ 商業登記事項証明書又は 履歴事項全部証明書(役 員が記載されている場 合)・参考様式９－１－５・９ －２ 20 付表１３・付表１３別紙又 付表１４・付表１３別紙又 介護支援専門員の氏名 は参考１０・参考様式１・資 は参考１０・参考様式１・視 及びその登録番号 格証の写し(原本証明が必 覚証の写し(原本証明が必 要)・運営規程 要)・運営規程 付表１５・付表１３別紙又 は参考１０・参考様式１・視 覚証の写し(原本証明が必 要)・運営規程 付表１６・付表１３別紙又 は参考１０・参考様式１・視 覚証の写し(原本証明が必 要)・運営規程 ※変更内容によっては、「添付書類」以外の書類をご提出いただく場合があります。
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