給与支払報告書（給与所得の源泉徴収票）の作成に当たって【給与支払報告書記入例】平成 27 年１月１日現在の住所又は居所とする。平成 26 年中に支払の確定した給与等の総額は、5,632,000 円とする。したがって、給与所得控除後の金額は、3,965,600 円となる。（『平成 26 年分の年末調整等のための給与所得控除後の給与等の金額の表』から求める。） ③ 妻・花子さんに給与所得 135,000 円（給与収入 785,000 円）とする。妻の合計所得金額が 38 万円以下のため、配偶者控除が受けられます。 ④ 父・一郎さんは同居特別障害者で老人扶養親族である。長男・大二郎さんはその他扶養親族である。 ⑤ 社会保険料は、280,700 円（内 100,200 円は、国民年金の支払額）、小規模企業共済掛金は、120,000 円であり、社会保険料等の金額は 400,700 円とする。 ⑥ 支払った旧契約の一般生命保険料は、130,000 円、新契約の一般生命保険料は、60,000 円介護医療保険料は、30,000 円とする。したがって生命保険料控除額は 75,000 円となる。（生命保険料分 50,000 円介護保険料分 25,000 円） ⑦ 支払った地震保険料は 30,000 円、旧長期損害保険料は 19,600 円とする。したがって、地震保険料の控除額は、44,800 円となる。 ※ 書き方については、『平成 26 年分給与所得の源泉徴収票等の法定調書の作成と提出の手引き』を参考にしてください。 ① ② 27 ※　種別 ※ ※区分支払を受ける者住所配偶者特別控除の額従従有無有無金給与所得控除後の金額住宅借入金等特別控除可能額１支払者外国人災害者本人が障害者乙欄特別その他一般特別社会保険料等の金額 100,200 円寡夫地震保険料特別控除のの控除額額 75 000 44 800 新個人年金保険料の金額新生命保険料の金額 60,000 旧個人年金保険料の金額 130,000 旧長期損害保険料の金額中途就・退職就職退職年月日 ○ 26 2 1 住所（居住）又は所在地神奈川県中郡二宮町山西△△△△番地氏名又は名称株式会社　甲乙商会（電話） 30,000 介護医療保険料の金額 135,000 勤労学生 49 700 住宅借入金等生命保険料の控除額配偶者の合計所得旧生命保険料の金額寡　婦源泉徴収税額２９９０５００（ 120 000 ） 400 700 国民年金保険料等の金額円前職分　株式会社　ＡＢＣ運送　二宮町中里△△△番地　平成26年１月31日退職支払金額　400,000円　社会保険料　35,000円妻　花子・長男　大二郎・父　一郎死亡退職障害者の数（本人を除く）特別その他１１居住開始年月日未成年者二宮太郎所得控除の額の合計３９６５６００１１（摘要）１２９８－７７６５３３２ニノミヤ　タロウ総務課長額控除対象扶養親族の数（配偶者を除く）特定老人その他従人従人 ○ 扶 16 養歳親未族満）払５６３２０００給与・賞与控除対象配偶者老の有無等人）（市町村提出用支 ※ （受給者番号）フリガナ（役職名）氏名二宮町二宮△△△番地種　別給与支払報告書（個人別明細書 ※整理番号受明大給者昭 ○ 生平 19,600 年年月日月日４３２１０４６３－６１－◇◇◇◇ （摘要）に控除対象配偶者、扶養親族の氏名、続柄及び前職分の加算額、支払者等を記入してください。摘要欄記入の注意 ○『扶養控除の対象者名』及び『前職分の給与支払額等』については、必ず摘要欄にご記入ください。また、普通徴収をご希望される方は『普通徴収希望』とご記入ください。 ○住宅借入金等特別控除の適用を受けた方については、その適用を受けた家屋を居住の用に供した年月日を記載してください。また、住宅借入金等特別控除額が算出税額を超えるため、年末調整で控除しきれない控除額がある場合には、『住宅借入金等特別控除可能額×××円』と記載してください。 ○社会保険料控除を受けた国民年金保険料等の金額は、「国民年金保険料等の金額×××円」と記載してください。