木更津市プレミアム商品券 取扱店登録申請書 木更津市プレミアム商品券取扱店募集要項を遵守するとともに、不正換金等の行為は絶対に行わないこと を誓約し、取扱店になることを申請します。 木更津商工会議所 会頭 鈴木 克己 様 平成 年 月 日 郵便番号 〒 所 在 地 事 業 所 事 業 所 情 報 代表者名 業 ㊞ 種 □にチェックしてください ①小売業（売場面積1,000㎡超） ②小売業（売場面積1,000㎡以下） ③飲食業 ④サービス業 ⑤その他（ ） ※具体的な業種をご記入ください ＦＡＸ番号 電話番号 木更津商工会議所 会員 会 員 □にチェックしてください 郵便番号 チ ラ シ 掲 載 情 報 木更津市富来田商工会 会員 商店会 会員（商店会名： ） いずれの会員 ではない 銀 行 信 組 信 金 農 協 本店 支店 〒 チラシ掲載 所在地 フリガナ チラシ掲載 店舗名 取扱商品または サービス内容 （３０文字以内） 換 金 の 振 込 口 座 金融機関名 預金種別 当座 普通 口座番号 フリガナ 口座名義 ※ 換金の際は、上記に記載した口座に振込みをいたします。 ※ 記載事項に変更があった場合は、木更津商工会議所までご連絡ください。 ※登録料は、木更津商工会議所会員、木更津市富来田商工会会員及び 市内各商店会会員は無料です。 ※商工会議所使用欄 受 付 入 力 照 合 受 付 印
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