池田市妊婦健康診査の還付を請求される方へ池田市に住民票を有する妊婦の方が、市と委託契約を交わしていない医療機関等を妊娠３９週までに受診された場合に限り、交付した池田市受診券の未使用分を対象に妊婦健康診査費用の一部を還付します。還付は、妊婦健康診査に要した費用（保険外負担分）のうち受診券の金額を上限とします。ただし、受診された年度により受診券の金額が変更になっている場合があります。最終の妊婦健康診査受診日より１年未満までに、下記必要書類等を持参し、申請してください。記必要書類等 ◎医療機関等発行の妊婦健康診査に要した費用の領収書の原本（コピーしてお返しします） ◎未使用の妊婦健康診査受診券 ◎母子健康手帳 ◎印鑑（認め印で可） ◎通帳（口座振込みで還付しますので、振込口座の分かるもの）申請書等・池田市妊婦健康診査料金の償還申請書（申請者と太枠のみご記入ください）・池田市妊婦健康診査受診状況一覧表＜問い合わせ＞池田市健康増進課（池田市保健福祉総合センター内）電話：０７２－７５４－６０３４担当：加藤、山本池田市妊婦健康診査料金の償還申請書平成池田市長年月日様申請者（妊婦）住所氏名池田市印電話（）下記の理由により委託契約医療機関等以外で妊婦健康診査を受けましたので、別添の書類を添えて料金の請求をします。なお、妊婦健康診査料金の償還については、下記の預金口座への振込みをもって料金を受領したものと認めます。請求金額妊婦健康診査回数円）回分（妊婦氏名１受診医療機関等が大阪府外のため市外で受けた理由２里帰りのため (番号に○) ３その他（金）融支機関名銀行・金庫・農協店・出張所名口座番号支店・出張所右詰で記入してください。（フリガナ）預金種別普通・当座口座名義（お名前）振込み口座ゆうちょ銀行店振込口座番預金種別口座番号普通・当座・その他（）（フリガナ）口座名義添付書類・医療機関等発行の領収書（お名前）・母子健康手帳の写し（妊娠中の経過の写し）・未使用の妊婦健康診査受診券・池田市妊婦健康診査受診状況一覧表池田市妊婦健康診査受診状況一覧表妊婦健診受診状況の記入をお願いします。 ※妊娠 39 週まで（40 週以降は対象外）かつ、未使用の池田市妊婦健康診査受診券の残数分が対象となります。受診年月日妊娠週数保険外分診療額償還金額１年月日週円円２年月日週円円３年月日週円円４年月日週円円５年月日週円円６年月日週円円７年月日週円円８年月日週円円９年月日週円円 10 年月日週円円 11 年月日週円円 12 年月日週円円 13 年月日週円円 14 年月日週円円合計円合計円