ALLOCATION DE STAGES PRATIQUES EN MOBILITÉ OU A LA REUNION Session 2014/2015 (Cadre réservé à l’administration) DOSSIER DE CANDIDATURE N° Cette aide n’est pas rétroactive ni cumulable avec les échanges universitaires et autres programmes de mobilité et d’échanges dans la zone OI, stage en entreprise hors académie, CREPUQ, ERASMUS, ISEP,… Le renouvellement est possible lors des changements de cycle et cumulable avec le dispositif de la continuité territoriale. LIEU DU STAGE ET MONTANT DE L’AIDE LIEU (case à cocher) MONTANT DE L’AIDE DU MOBILITÉ LA REUNION Nombre de DATE semaines (≤ 8) AU 150 €/semaine 100 €/semaine STAGES ENVISAGES EN 2014/2015 ÉTABLISSEMENT INTITULE DU STAGE LIEU LE ou (LA) CANDIDAT (E) Madame Monsieur Nom Prénom(s) dans l’ordre de l’Etat-Civil Date de Naissance Lieu de Naissance Nationalité ADRESSE : IMPORTANT : Il s’agit de l’adresse du domicile familial où toutes les correspondances seront adressées – Écrire lisiblement – *................................................................................................................... *................................................................................................................... *................................................................................................................... * Code Postal :................................Ville :.................................................... Tél : 0262 ... ... ... GSM : 06 ... ... ... ... Courriel : ….................................................................................................. AVEZ-VOUS CONSTITUE UNE DEMANDE D’AIDE AUPRÈS D’AUTRES ADMINISTRATIONS ? Merci de préciser et joindre les justificatifs – un contrôle est effectué par les Services – – ...................................................................................................... – ….................................................................................................... – ….................................................................................................... Allocation de Stages Professionnels en Mobilité ou à La Réunion « A.S.P.M/R » 1 Session 2014/2015 AUTRES RENSEIGNEMENTS COMPLÉMENTAIRES Représentant légal – Nom : …........................................................................ – Prénom(s) :…................................................................ – Date de naissance : …../...../.......... – Profession : …............................................................... CURRICULUM VITAE DU CANDIDAT – Mes études – Années Classes Établissement ou autre situation Lieu 2011/2012 2012/2013 2013/2014 INSCRIPTION 2014/2015 (*) RDbT = Redoublement – ne pas omettre de faire figurer les redoublements Dates Les stages déjà effectués antérieurement à la demande actuelle Établissement Avez-vous bénéficié de Stages (Nom de l’entreprise, adresse) l'A.S.P.M/R Oui Non Oui Non Oui Non Oui Non DESCRIPTIF DU STAGE – 2014/2015 Allocation de Stages Professionnels en Mobilité ou à La Réunion « A.S.P.M/R » 2 Session 2014/2015 ENGAGEMENT ET RECOMMANDATIONS Je certifie l’exactitude de tous les renseignements portés dans le présent dossier sachant que toute erreur ou omission dans ces renseignements entraîne le rejet de ma demande ou le remboursement immédiat de l’aide régionale. J’atteste avoir pris connaissance du règlement général et avoir été informé(e) que l’aide régionale n’est pas cumulable avec les aides du Conseil Général ou toute rémunération liée à un emploi. Je certifie ne percevoir aucune allocation ou aides des autres institutions. Compte tenu du règlement du dispositif, le contrôle de cumul a posteriori avéré conduira à l’émission systématique d’un titre de recettes immédiat des sommes perçues. Je m’engage à suivre à plein temps les enseignements dispensés, ainsi qu’à me présenter à l’examen en fin d’année universitaire 2014/2015 et à faire part des résultats aux services de la Région avant fin novembre 2015. TOUT DOSSIER INCOMPLET (MAL RENSEIGNE, ILLISIBLE, NON ACCOMPAGNE DES PIÈCES DEMANDÉES) NE FERA PAS L’OBJET D’UNE INSTRUCTION ET SERA RETOURNE AU CANDIDAT. Cochez la réponse qui correspond à votre situation : J’ai effectué une demande auprès de :............................................................................................................ J’atteste sur l’honneur ne pas avoir formulé de demande auprès d’autres organismes (Crous, Conseil Général, etc.) Voulez-vous recevoir des courriels et des courriers de la Région Réunion ? Oui Non Fait à : ........................................................................... le : ……/……/………… Signature de l’étudiant (e) précédée de la mention manuscrite « Lu et approuvé » Allocation de Stages Professionnels en Mobilité ou à La Réunion « A.S.P.M/R » 3 Session 2014/2015 PIÈCES A FOURNIR 1 – Dossier de candidature 2014/2015 – ÉCRIRE LISIBLEMENT ; 2 – Lettre motivée de demande de financement adressée à la collectivité régionale ; 3 – Copie intégrale de l’Avis d’imposition de l’année 2013 sur les revenus 2012 (foyer fiscal à La Réunion) ; celui de l’étudiant(e) ou celui des parents de si l’étudiant(e) est toujours rattaché(e) fiscalement ; 4 – Copie intégrale du livret de famille des parents. Si, les parents sont divorcés, joindre copie du jugement de divorce confiant l’étudiant(e) à l’un d’entre eux ; 5 – Copie de la carte nationale d’identité, du passeport ou du certificat de nationalité ; 6 – Copies du certificat de scolarité 2014/2015 de l’étudiant (e) ; 7 – En cas de dépôt d’une demande de bourse ou toute autre aide, copie des documents suivants établis par le Conseil Général, le CROUS, etc. ; a – avis conditionnel d’attribution de bourse ou d’aide ; b – avis de rejet de la demande de bourse ou d’aide. 8 – Justificatif d’adresse des parents ou du représentant légal de moins de 3 mois : facture eau, électricité, bail de location ou dernière quittance de loyer ; 9 – Relevé d’Identité Bancaire au nom de l’étudiant(e) ; 10 – Copie de la convention de stage (attribution des 50 % de l’aide) ; 11 – Attestation et rapport de stage pour le paiement du solde de l’aide. La date limite de dépôt des dossiers est impérativement fixée au 30 JUIN 2015 – Cachet de la poste faisant foiLe paiement des dossiers complets sera effectué dans un délai de deux mois. CONSEIL RÉGIONAL AVENUE RENÉ CASSIN B.P. 67190 97801 SAINT-DENIS CEDEX 9 02 62 31 64 64 02 62 48 15 93 [email protected] Allocation de Stages Professionnels en Mobilité ou à La Réunion « A.S.P.M/R » 4 Session 2014/2015