TENDINOPATHIES DU TENDON D ACHILLE Christophe CERMOLACCE Emmanuel RICHELME Tendinite ou tendinose ? TENDINOPATHIES : Classifications - généralités • • • Terme préférable à celui de tendinite Touche le tendon (corps) et/ou ses structures annexes 3 groupes de lésions : mécaniques : la tendinose inflammatoires : la tendinite la paraténonite ruptures : • partielle fasciculaire totale Classification lésionnelle plus complexe (associations) Formes Anatomiques • Tendinopathies de la jonction myotendineuse • Tendinopathies corporéales • Tendinopathies d insertion ( enthesopathies ) 1 Tendinopathies mécaniques LA TENDINOSE • Siège intra-tendineux : enthèse, corps, jonction myo tendineuse. • Séquelles de micro-ruptures (fibres collagènes désorientées, irrégulières ; hypocellularité, foyers de nécrose et calcifications formant un (des) nodule(s) peu ou pas symptomatique). FACTEURS MECANIQUES FACTEURS STRUCTURAUX • Conflit • Morphologiques • Hyper traction • Cellulaires • Contusion • Métaboliques TENDON Ruptures de fibrilles de collagène Lésions cellulaires et matricielles Réversible REPARATION Régénération Irréversible Réparation cicatricielle Adaptation Guérison anatomique Fragilisation du tendon Guérison clinique TENDINOSE Lésion chronique Rupture approche clinique • • • • Surmenage fonctionnel (micro-traumatismes) Fréquence des tendinoses +++ Trouble statique prédisposant +++ Facteurs iatrogènes • • Caractère MECANIQUE. 4 stades (Leadbetter) : I : survenant après le sport et cédant au repos ; maintient fonctionnel ; examen clinique normal Lésions micro, rév. , de ttt simple II : gêne en début d'effort cédant puis réapparaissant en fin d'entraînement ; raideur matinale ; évolution 2-6 sem ; douleur localisée à l’examen ; peu ou pas d’inflammation III : douleur permanente invalidante même dans la vie Lésions macro, irrév. , de ttt prolongé quotidienne ; évolution > 6 sem ; inflammation nette à l’examen IV : douleur permanente gênant l’activité courante, empêchant toute pratique sportive. 2 Tendinopathies inflammatoires 1 : LA TENDINITE • Siège intra tendineux identique aux tendinoses (réponse inflammatoire de degré variable avec lésions vasculaires sur tendinose ou ruptures fibrillaires aiguës) • Origine micro-traumatique ou rhumatismale Chirurgie de la tendinite corporéale = Chirurgie de la tendinose • Le peignage, excision des lésions chroniques SAILLANT 1987 Rev Chir Orthop 76,9% NELEN 1989 Am J Sports 84% LEACH 1992 Clin Orthop 90% KVSIT 1994 Sports Med 84% approche clinique • Caractère INFLAMMATOIRE. • Structures anatomiques de voisinages : bourses séreuses, enthèses, jonction myo-tendineuse. Polymorphisme clinique ++ Tendinopathie de la gaine • Gonflement de la gaine (physiothérapie, ains) • Cicatrisation et rétraction de la gaine qui recommence à faire souffrir Les facteurs iatrogènes . . . . Les fluoroquinolones Les infiltrations de corticoïdes L’isotrétinoïne (Roaccutane ®) Les stéroïdes anabolisants…... La chirurgie de la paraténonite • Excision de l’ensemble de la gaine péri tendineuse (KOUVALCHOUK Cahiers d’Enseig. SOFCOT 1987, KVIST M 1994 (libération des adhérences sur toute la circonférence en particulier en avant, sur toute la hauteur du tendon) • Mobilisation post op immédiate pour éviter la formation des adhérences . Très bons résultats NELEN 1989 Am J Sports 88% KVSIT 1994 Sports Med 84% Achille , c’est aussi une peau fragile DANGER 3 Les Ruptures • Partielles, transfixiantes ou totales • Ruptures fasciculaires macroscopiques sur lésions pré existantes de tendinose ou de tendinite • Diagnostic clinique • attention à l’échographie • Perte équin physiologique • Thompson +++ • Pas de traitement par plâtres IRM cas anciens Facteurs favorisants • Mauvaise hydratation • Changement de rythme • Surcharge pondérale • Chaussage inadapté • Médicaments • Maladies rhumatismales Signes Cliniques • Douleur à l'effort puis matinale ( derouillage , amélioration , reprise à l arrêt) • Boiterie • Augmentation de volume • Auto adaptation du chaussage • Rupture EC: Radiographie • Calcifications • Forme du calcanéum • Pente du calcanéum • Autres diagnostics (conflits postérieurs EC: Echographie • Diagnostic • Localisation • Zones de pré ruptures • Doppler associé • Structure péri tendineuses EC: IRM • Analyse de toute la hauteur tendineuse • Précisions iconographiques • Œdème osseux Jonction myo tendineuse • Moins de 5% • Post «claquage» • Hématome sequellaire associé • Douleur et zone d induration haute Tendinopathie corporéale • 70 % des formes cliniques • Fusiforme ou nodulaire • Renflement douloureux Enthesopathie • 25% des formes cliniques • Douleur et renflement sur l insertion • Formes calcifiantes • Conflit avec le contrefort de la chaussure • Maladie de Haglund Traitement médical Hydratation majeure (> à 3L/jour) Suplémentation vitaminiques et autres Orthèse plantaire monobloc (surélévation, voute, blocage talon, matériau amortisant) Massage transverse profond (MTP) Etirement passif-contraction isométrique ( protocole de stanish) Onde de choc extracorporelle Traitement chirurgical • Lésion corporéale Peignage du tendon calcanéen à ciel ouvert Peignage du tendon calcanéen percutanée +++++ - chirurgie ambulatoire - pas de risque cutanée - immobilisation < 15 jours par botte amovible • PRP (GPS Biomet) • Centrifugation sang veineux patient • Récupération culot riche en plaquette et facteurs de croissance • Injection dans le tendon • Les ruptures Ténorraphie percutanée : Ténolig@ Suture à ciel ouvert • Ruptures basses, calcanéénne • Sur tendinopathie Les Plasties utilisant Achille • Sutures directes par laçage • Technique de Shigot • Technique de Bosworth Les Plasties utilisant Achille • VY (Abraham) rupture ancienne Les plasties aux muscles de voisinage • Le fascia lata • Le demi tendineux Quid des renforts ? • Ils posent des problèmes et sont abandonnés Chirurgie du Haglund • Ostéotomie à ciel ouvert • Ostéotomie percutanée • Ostéotomie sous arthroscopie • Résection du coin supérieur (ZADEK) Conclusion Traitement médical bien suivi primordial (6mois) Chirurgie très codifiée Suites chirurgicales longues (1mois/10 ans d’âge)
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