FormFR01a-R07 BULLETIN D’ADHÉSION PERSONNE MORALE IDENTITÉ DE L’ADHÉRENT Raison sociale Forme juridique Adresse du siège social Ville Code postal Pays SIREN TVA Intracommunautaire Représentant légal M. Mme AFRIQUE AFGHANISTAN -------------FRANCE ÅLAND, ARABIE ANTIGUA-ET-BARBUDA ANTARCTIQUE ANGUILLA ANGOLA ANDORRE ALLEMAGNE ALGÉRIE ALBANIE BOLIVIE, BHOUTAN BERMUDES BÉNIN BELIZE BELGIQUE BÉLARUS BARBADE BANGLADESH BAHREÏN BAHAMAS AZERBAÏDJAN AUTRICHE AUSTRALIE ARUBA ARMÉNIE ARGENTINE BONAIRE, BOUVET, BOTSWANA BOSNIE-HERZÉGOVINE BRUNEI BRÉSIL BURKINA BULGARIE CAÏMANS, BURUNDI CENTRAFRICAINE, CAP-VERT CANADA CAMEROUN CAMBODGE CHRISTMAS, CHINE CHILI COCOS CHYPRE CONGO, CONGO COMORES COLOMBIE COOK, CORÉE, COSTA CÔTE DOMINICAINE, DJIBOUTI DANEMARK CURAÇAO CUBA CROATIE EL ÉGYPTE DOMINIQUE ÉMIRATS FALKLAND, ÉTHIOPIE ÉTATS-UNIS ESTONIE ESPAGNE ÉRYTHRÉE ÉQUATEUR FÉROÉ, GÉORGIE GAMBIE GABON FINLANDE FIDJI GUINÉE GUERNESEY GUATEMALA GUAM GUADELOUPE GROENLAND GRENADE GRÈCE GIBRALTAR GHANA GUYANE GUYANA GUINÉE-BISSAU HEARD-ET-ÎLES HAÏTI HONG HONDURAS ÎLE HONGRIE ÎLES IRAN, INDONÉSIE INDE LAO, KOWEÏT KIRIBATI KIRGHIZISTAN KENYA KAZAKHSTAN JORDANIE JERSEY JAPON JAMAÏQUE ITALIE ISRAËL ISLANDE IRLANDE IRAQ MACÉDOINE, MACAO LUXEMBOURG LITUANIE LIECHTENSTEIN LIBYE LIBÉRIA LIBAN LETTONIE LESOTHO MARIANNES MALTE MALI MALDIVES MALAWI MALAISIE MADAGASCAR MARSHALL, MAROC MICRONÉSIE, MEXIQUE MAYOTTE MAURITANIE MAURICE MARTINIQUE MOLDOVA, NORFOLK, NIUÉ NIGÉRIA NIGER NICARAGUA NÉPAL NAURU NAMIBIE MYANMAR MOZAMBIQUE MONTSERRAT MONTÉNÉGRO MONGOLIE MONACO OCÉAN NOUVELLE-ZÉLANDE NOUVELLE-CALÉDONIE NORVÈGE PALESTINIEN PALAOS PAKISTAN OUZBÉKISTAN OUGANDA OMAN POLYNÉSIE POLOGNE PITCAIRN PHILIPPINES PÉROU PAYS-BAS PARAGUAY PAPOUASIE-NOUVELLE-GUINÉE PANAMA PORTO RUSSIE, ROYAUME-UNI ROUMANIE RÉUNION QATAR PORTUGAL SAHARA RWANDA SAINTE-HÉLÈNE, SAINT-BARTHÉLEMY SAINT-MARTIN SAINT-MARIN SAINT-KITTS-ET-NEVIS SAINTE-LUCIE SAINT-MARTIN(PARTIE SAINT-SIÈGE SAINT-PIERRE-ET-MIQUELON SAINT-VINCENT-ET-LES SALOMON, SAMOA SAO SIERRA SEYCHELLES SERBIE SÉNÉGAL SOUDAN SOMALIE SLOVÉNIE SLOVAQUIE SINGAPOUR SRI SVALBARD SURINAME SUISSE SUÈDE SYRIENNE, SWAZILAND TAÏWAN, TADJIKISTAN TANZANIE, TCHÈQUE, TCHAD TERRES TURKS-ET-CAÏCOS, TURKMÉNISTAN TUNISIE TRINITÉ-ET-TOBAGO TONGA TOKELAU TOGO TIMOR-LESTE THAÏLANDE VENEZUELA, VANUATU URUGUAY UKRAINE TUVALU TURQUIE VIET WALLIS ZIMBABWE ZAMBIE YÉMEN SALVADOR LANKA DE TOMÉ-ET-PRINCIPE MINEURES VIERGES RÉPUBLIQUE NAM D'IVOIRE RÉPUBLIQUE KONG MAN ÎLES RICA ÎLES RICO (KEELING), LEONE RÉPUBLIQUE INDIEN, FÉDÉRATION AUSTRALES AMÉRICAINES SAOUDITE ET DARUSSALAM ÎLES ÉQUATORIALE LA OCCIDENTAL l'ÉTAT FRANÇAISE DU ÎLE ARABES DU PROVINCE FASO SAINT-EUSTACHE ÎLES ÎLE RÉPUBLIQUE FUTUNA ET ÎLES FRANÇAISE RÉPUBLIQUE-UNIE RÉPUBLIQUE ÎLES DU ÎLE SUD (ÉTAT SUD RÉPUBLIQUE SUD-ET-LES BRITANNIQUES DES L'EX-RÉPUBLIQUE ÉTATS OCCUPÉ, ÎLE RÉPUBLIQUE ÉLOIGNÉES (PARTIE PLURINATIONAL MACDONALD, TERRITOIRE NORD, (MALVINAS) ASCENSION UNIS JAN ÉTATS-UNIS DÉMOCRATIQUE ÎLES RÉPUBLIQUE ÎLES ISLAMIQUE DE FRANÇAISES FÉDÉRÉS DE DE POPULAIRE DE MAYEN LA TERRITOIRE ÎLES FRANÇAISE CHINE GRENADIN NÉERLAND ARABE DE DÉMOCRA ÎLES CITÉ BOLIVAR DES ET BRITAN ET DE SAND ÎLE DE DU D' SAB ÉTA YOU TRI DÉ DE V Fonction Prénom Nom Adresse électronique Téléphone ADRESSE DE CORRESPONDANCE Identité du correspondant M. Mme Nom Prénom Identique au siège social Autre Adresse Code postal Ville Pays Adresse électronique Fax Téléphone AFRIQUE AFGHANISTAN -------------FRANCE ÅLAND, ARABIE ANTIGUA-ET-BARBUDA ANTARCTIQUE ANGUILLA ANGOLA ANDORRE ALLEMAGNE ALGÉRIE ALBANIE BOLIVIE, BHOUTAN BERMUDES BÉNIN BELIZE BELGIQUE BÉLARUS BARBADE BANGLADESH BAHREÏN BAHAMAS AZERBAÏDJAN AUTRICHE AUSTRALIE ARUBA ARMÉNIE ARGENTINE BONAIRE, BOUVET, BOTSWANA BOSNIE-HERZÉGOVINE BRUNEI BRÉSIL BURKINA BULGARIE CAÏMANS, BURUNDI CENTRAFRICAINE, CAP-VERT CANADA CAMEROUN CAMBODGE CHRISTMAS, CHINE CHILI COCOS CHYPRE CONGO, CONGO COMORES COLOMBIE COOK, CORÉE, COSTA CÔTE DOMINICAINE, DJIBOUTI DANEMARK CURAÇAO CUBA CROATIE EL ÉGYPTE DOMINIQUE ÉMIRATS FALKLAND, ÉTHIOPIE ÉTATS-UNIS ESTONIE ESPAGNE ÉRYTHRÉE ÉQUATEUR FÉROÉ, GÉORGIE GAMBIE GABON FINLANDE FIDJI GUINÉE GUERNESEY GUATEMALA GUAM GUADELOUPE GROENLAND GRENADE GRÈCE GIBRALTAR GHANA GUYANE GUYANA GUINÉE-BISSAU HEARD-ET-ÎLES HAÏTI HONG HONDURAS ÎLE HONGRIE ÎLES IRAN, INDONÉSIE INDE LAO, KOWEÏT KIRIBATI KIRGHIZISTAN KENYA KAZAKHSTAN JORDANIE JERSEY JAPON JAMAÏQUE ITALIE ISRAËL ISLANDE IRLANDE IRAQ MACÉDOINE, MACAO LUXEMBOURG LITUANIE LIECHTENSTEIN LIBYE LIBÉRIA LIBAN LETTONIE LESOTHO MARIANNES MALTE MALI MALDIVES MALAWI MALAISIE MADAGASCAR MARSHALL, MAROC MICRONÉSIE, MEXIQUE MAYOTTE MAURITANIE MAURICE MARTINIQUE MOLDOVA, NORFOLK, NIUÉ NIGÉRIA NIGER NICARAGUA NÉPAL NAURU NAMIBIE MYANMAR MOZAMBIQUE MONTSERRAT MONTÉNÉGRO MONGOLIE MONACO OCÉAN NOUVELLE-ZÉLANDE NOUVELLE-CALÉDONIE NORVÈGE PALESTINIEN PALAOS PAKISTAN OUZBÉKISTAN OUGANDA OMAN POLYNÉSIE POLOGNE PITCAIRN PHILIPPINES PÉROU PAYS-BAS PARAGUAY PAPOUASIE-NOUVELLE-GUINÉE PANAMA PORTO RUSSIE, ROYAUME-UNI ROUMANIE RÉUNION QATAR PORTUGAL SAHARA RWANDA SAINTE-HÉLÈNE, SAINT-BARTHÉLEMY SAINT-MARTIN SAINT-MARIN SAINT-KITTS-ET-NEVIS SAINTE-LUCIE SAINT-MARTIN(PARTIE SAINT-SIÈGE SAINT-PIERRE-ET-MIQUELON SAINT-VINCENT-ET-LES SALOMON, SAMOA SAO SIERRA SEYCHELLES SERBIE SÉNÉGAL SOUDAN SOMALIE SLOVÉNIE SLOVAQUIE SINGAPOUR SRI SVALBARD SURINAME SUISSE SUÈDE SYRIENNE, SWAZILAND TAÏWAN, TADJIKISTAN TANZANIE, TCHÈQUE, TCHAD TERRES TURKS-ET-CAÏCOS, TURKMÉNISTAN TUNISIE TRINITÉ-ET-TOBAGO TONGA TOKELAU TOGO TIMOR-LESTE THAÏLANDE VENEZUELA, VANUATU URUGUAY UKRAINE TUVALU TURQUIE VIET WALLIS ZIMBABWE ZAMBIE YÉMEN SALVADOR LANKA DE TOMÉ-ET-PRINCIPE MINEURES VIERGES RÉPUBLIQUE NAM D'IVOIRE RÉPUBLIQUE KONG MAN ÎLES RICA ÎLES RICO (KEELING), LEONE RÉPUBLIQUE INDIEN, FÉDÉRATION AUSTRALES AMÉRICAINES SAOUDITE ET DARUSSALAM ÎLES ÉQUATORIALE LA OCCIDENTAL l'ÉTAT FRANÇAISE DU ÎLE ARABES DU PROVINCE FASO SAINT-EUSTACHE ÎLES ÎLE RÉPUBLIQUE FUTUNA ET ÎLES FRANÇAISE RÉPUBLIQUE-UNIE RÉPUBLIQUE ÎLES DU ÎLE SUD (ÉTAT SUD RÉPUBLIQUE SUD-ET-LES BRITANNIQUES DES L'EX-RÉPUBLIQUE ÉTATS OCCUPÉ, ÎLE RÉPUBLIQUE ÉLOIGNÉES (PARTIE PLURINATIONAL MACDONALD, TERRITOIRE NORD, (MALVINAS) ASCENSION UNIS JAN ÉTATS-UNIS DÉMOCRATIQUE ÎLES RÉPUBLIQUE ÎLES ISLAMIQUE DE FRANÇAISES FÉDÉRÉS DE DE POPULAIRE DE MAYEN LA TERRITOIRE ÎLES FRANÇAISE CHINE GRENADIN NÉERLAND ARABE DE DÉMOCRA ÎLES CITÉ BOLIVAR DES ET BRITAN ET DE SAND ÎLE DE DU D' SAB ÉTA YOU TRI DÉ DE V Ligne directe Adresse d’envoi de la facture oui non INFORMATIONS DE FACTURATION Identité de la personne à facturer (si différente de l’adhérent) Identité du contact de facturation M. Mme Nom Prénom Adresse électronique Fax Téléphone Ligne directe Adresse identique au siège social Autre Adresse identique à l’adresse de correspondance Adresse Code postal Ville Pays AFRIQUE AFGHANISTAN -------------FRANCE ÅLAND, ARABIE ANTIGUA-ET-BARBUDA ANTARCTIQUE ANGUILLA ANGOLA ANDORRE ALLEMAGNE ALGÉRIE ALBANIE BOLIVIE, BHOUTAN BERMUDES BÉNIN BELIZE BELGIQUE BÉLARUS BARBADE BANGLADESH BAHREÏN BAHAMAS AZERBAÏDJAN AUTRICHE AUSTRALIE ARUBA ARMÉNIE ARGENTINE BONAIRE, BOUVET, BOTSWANA BOSNIE-HERZÉGOVINE BRUNEI BRÉSIL BURKINA BULGARIE CAÏMANS, BURUNDI CENTRAFRICAINE, CAP-VERT CANADA CAMEROUN CAMBODGE CHRISTMAS, CHINE CHILI COCOS CHYPRE CONGO, CONGO COMORES COLOMBIE COOK, CORÉE, COSTA CÔTE DOMINICAINE, DJIBOUTI DANEMARK CURAÇAO CUBA CROATIE EL ÉGYPTE DOMINIQUE ÉMIRATS FALKLAND, ÉTHIOPIE ÉTATS-UNIS ESTONIE ESPAGNE ÉRYTHRÉE ÉQUATEUR FÉROÉ, GÉORGIE GAMBIE GABON FINLANDE FIDJI GUINÉE GUERNESEY GUATEMALA GUAM GUADELOUPE GROENLAND GRENADE GRÈCE GIBRALTAR GHANA GUYANE GUYANA GUINÉE-BISSAU HEARD-ET-ÎLES HAÏTI HONG HONDURAS ÎLE HONGRIE ÎLES IRAN, INDONÉSIE INDE LAO, KOWEÏT KIRIBATI KIRGHIZISTAN KENYA KAZAKHSTAN JORDANIE JERSEY JAPON JAMAÏQUE ITALIE ISRAËL ISLANDE IRLANDE IRAQ MACÉDOINE, MACAO LUXEMBOURG LITUANIE LIECHTENSTEIN LIBYE LIBÉRIA LIBAN LETTONIE LESOTHO MARIANNES MALTE MALI MALDIVES MALAWI MALAISIE MADAGASCAR MARSHALL, MAROC MICRONÉSIE, MEXIQUE MAYOTTE MAURITANIE MAURICE MARTINIQUE MOLDOVA, NORFOLK, NIUÉ NIGÉRIA NIGER NICARAGUA NÉPAL NAURU NAMIBIE MYANMAR MOZAMBIQUE MONTSERRAT MONTÉNÉGRO MONGOLIE MONACO OCÉAN NOUVELLE-ZÉLANDE NOUVELLE-CALÉDONIE NORVÈGE PALESTINIEN PALAOS PAKISTAN OUZBÉKISTAN OUGANDA OMAN POLYNÉSIE POLOGNE PITCAIRN PHILIPPINES PÉROU PAYS-BAS PARAGUAY PAPOUASIE-NOUVELLE-GUINÉE PANAMA PORTO RUSSIE, ROYAUME-UNI ROUMANIE RÉUNION QATAR PORTUGAL SAHARA RWANDA SAINTE-HÉLÈNE, SAINT-BARTHÉLEMY SAINT-MARTIN SAINT-MARIN SAINT-KITTS-ET-NEVIS SAINTE-LUCIE SAINT-MARTIN(PARTIE SAINT-SIÈGE SAINT-PIERRE-ET-MIQUELON SAINT-VINCENT-ET-LES SALOMON, SAMOA SAO SIERRA SEYCHELLES SERBIE SÉNÉGAL SOUDAN SOMALIE SLOVÉNIE SLOVAQUIE SINGAPOUR SRI SVALBARD SURINAME SUISSE SUÈDE SYRIENNE, SWAZILAND TAÏWAN, TADJIKISTAN TANZANIE, TCHÈQUE, TCHAD TERRES TURKS-ET-CAÏCOS, TURKMÉNISTAN TUNISIE TRINITÉ-ET-TOBAGO TONGA TOKELAU TOGO TIMOR-LESTE THAÏLANDE VENEZUELA, VANUATU URUGUAY UKRAINE TUVALU TURQUIE VIET WALLIS ZIMBABWE ZAMBIE YÉMEN SALVADOR LANKA DE TOMÉ-ET-PRINCIPE MINEURES VIERGES RÉPUBLIQUE NAM D'IVOIRE RÉPUBLIQUE KONG MAN ÎLES RICA ÎLES RICO (KEELING), LEONE RÉPUBLIQUE INDIEN, FÉDÉRATION AUSTRALES AMÉRICAINES SAOUDITE ET DARUSSALAM ÎLES ÉQUATORIALE LA OCCIDENTAL l'ÉTAT FRANÇAISE DU ÎLE ARABES DU PROVINCE FASO SAINT-EUSTACHE ÎLES ÎLE RÉPUBLIQUE FUTUNA ET ÎLES FRANÇAISE RÉPUBLIQUE-UNIE RÉPUBLIQUE ÎLES DU ÎLE SUD (ÉTAT SUD RÉPUBLIQUE SUD-ET-LES BRITANNIQUES DES L'EX-RÉPUBLIQUE ÉTATS OCCUPÉ, ÎLE RÉPUBLIQUE ÉLOIGNÉES (PARTIE PLURINATIONAL MACDONALD, TERRITOIRE NORD, (MALVINAS) ASCENSION UNIS JAN ÉTATS-UNIS DÉMOCRATIQUE ÎLES RÉPUBLIQUE ÎLES ISLAMIQUE DE FRANÇAISES FÉDÉRÉS DE DE POPULAIRE DE MAYEN LA TERRITOIRE ÎLES FRANÇAISE) CHINE GRENADINES NÉERLANDAISE ARABE DE DÉMOCRATIQU ÎLES CITÉ BOLIVARIENN DES ET BRITANNIQ ET DE SANDWIC ÎLE DE DU D' SABA ÉTATS-U YOUGO TRISTA DÉMOC DE VATI POP Je soussigné(e), M. Mme Nom Prénom représentant légal, demande l’adhésion de la personne morale ci-avant désignée auprès de l’Agence pour la Protection des Programmes (APP) et l’engage à respecter le règlement général (consultable sur app.asso.fr). En application de l’article L. 331-1 alinéa 2 du Code de la propriété intellectuelle, l’adhérent mandate l’APP pour ester en justice dans le cadre de la défense de ses droits d’auteur sur les œuvres enregistrées au répertoire IDDN. Fait à : Le : Signature et cachet de la société : Droit d’entrée : 270,00 € HT (la première année) + Cotisation annuelle : 430,00 € HT, SOIT UN TOTAL DE 700,00 € HT (840,00 € TTC). Un bon de commande, le règlement ou la preuve de ce dernier doit obligatoirement être joint à cette demande. CADRE RÉSERVÉ À L’APP N° de l’adhérent . . Date d’adhésion / / Les noms, prénoms et adresses des adhérents et de ses contacts sont communiqués à nos services internes et aux organisations liées contractuellement à l’APP, sauf opposition. Dans ce cas, la communication sera limitée aux services de l’APP. Conformément aux articles 39 et suivants de la loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 modifiée en 2004 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés, tout adhérent peut obtenir communication et, le cas échéant, rectification ou suppression des informations le concernant, en s’adressant aux services de l’APP à l’adresse suivante : [email protected] AGENCE POUR LA PROTECTION DES PROGRAMMES - 54, RUE DE PARADIS - FR 75010 PARIS Tél +33 (0)1 40 35 03 03 - Fax +33 (0)1 40 38 96 43 - Site internet : app.asso.fr - [email protected] Association loi 1901 - SIREN : 385 385 844 - TVA : FR91 385 385 844 ,
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