Douleurs pelviennes chroniques et prostatites

Dr Kamel CHABCHOUB,
Service d’Urologie
Centre Hospitalier de Douai
 Rappel anatomique
 Classifications et Définitions
 Epidémiologie et aspect économique
 Physiopathologie
 Clinique
 Examens complémentaires
 Traitement
Classification de l’international association for the study of pain (IASP)
(EAU 2008)
 Appelé encore « syndrome douloureux pelvien
chronique »
 Origine multifactorielle et souvent obscure.
 Fait partie de la classification « des prostatites » qui
incluent traditionnellement les prostatites
bactériennes aigues et chroniques.
 Peut consister en une simple gêne fonctionnelle ou
une sensation d’inconfort ou bien être plus intense
altérant profondément la qualité de vie.
Age de découverte des prostatites toutes étiologies confondues
% 30
27%
25
20
15
10
5
0
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100 (ans)
Vanderheyden D, Cukier J. Acta Urol Belg1975 ; 43 : 434-435
 Le diagnostic urologique :
 Le plus fréquent < 50ans
 Le 3eme après l’HBP et le cancer P ; > 50 ans
 10 % des hommes dont Moins de 10 % souffrent
d’une prostatite bactérienne aigue ou chronique.
 8% des motifs de consultation en urologie
 1% en médecine générale.
 Prostatites et douleurs pelviennes chroniques :
motif de consultation non négligeable en urologie.
 Prostatites non bactériennes :
catégorie la plus fréquente.
 Impact économique de la prostatite chronique/syndrome
douloureux pelvien chronique non négligeable ;
 Coût annuel aux Etats Unis : 84 millions de dollars :





35 millions : hospitalisations,
24 millions : actes de chirurgie ambulatoire,
16 millions : consultations aux urgences
4 millions : consultation chez le généraliste,
reste : dépense pharmaceutique, soins infirmiers,…
 Comparable aux coûts liés aux lombalgies chroniques !
 Quatre voies de dissémination :
 Voie urétrale : la plus fréquente ;
 Voie lymphatique ; à partir du tube digestif !
 Contamination directe par voie rectale : après biopsies prostatiques
transrectales est rare (1 %) ;
 Voie hématogène ;
Agents pathogènes
 Bacille Gram (-) : 95%
 E coli : 80% ;
 Les autres entérobactéries : klebsiella, proteus, : 10% ;
 Groupe des pseudomonas : 0 à 5% ;
 15 à 21% sont multi bactérienne ;
 Cocci gram (+) : entérocoques, staphylocoques et streptocoques : 5%
 Virus :
 incriminés dans les Prostatites chroniques non bactériennes et les
prostatodynies
 Pas de consensus sur l’origine des Prostatites
chroniques non bactériennes / prostadynie.
 Les mécanismes incriminés seraient :
 Les séquelles d’infections prostatiques chroniques,
 Les troubles du bas appareil urinaire :
 Le reflux urétro prostatique (prostatite chimique),
 Les affections neuro-musculaires :
 La tension et la contraction musculaire strié pelvien.
 Les neuropathies algiques,
 Les déficits immuno-pathologiques.
Prostatite aiguë
 Le tableau clinique typique est d’apparition
brutale ;
 Syndrome infectieux : fièvre à 39-40 °C, frissons ;
 Troubles du bas appareil urinaire :
 Brûlures mictionnelles, impériosités, pollakiurie ;
 Dysurie, voire rétention vésicale aiguë ;
 Hématurie ;
 Douleur : pelvienne, sus-pubienne, périnéale ou urétrale.
 Le toucher rectal est habituellement évocateur :
 Une prostate hypertrophiée, lisse, douloureuse, de
consistance tantôt ferme, tantôt succulente.
 La prostate est rarement normale au TR.
Prostatite chronique
 La clinique n’est pas spécifique :
 Les douleurs :
 De topographie variable ; sus-pubiennes, périnéales,
inguinales ;
 Survenant parfois après l’éjaculation ;
 Parfois intermittentes ;
 Souvent tenaces et invalidantes.
Les localisations des douleurs
%
46%
39%
6%
6%
Zermann DH, Ishigooka M, Doggweiler R, Schmidt RA. Neurourological insights into the etiology of genitourinary pain in men.
J Urol 1999 ; 161 (3) : 903 - 908.
 Les signes généraux sont habituellement
absents.
 Les troubles du bas appareil urinaire :
 Dysurie, pollakiurie, brûlures,...
 Des signes moins fréquents :
 ténesme, épreintes ; urines troubles ;
 troubles de l’érection ; hémospermie ;
 Le toucher rectal :
 normal (70 %) ;
 malignité (15 %) ;
 prostate sensible (8,7 %) ;
 écoulement urétral +/-.
Prostatite aiguë
 Examen cytobactériologique des urines est essentiel
pour le diagnostic des prostatites aiguës bactériennes.
 Bilan sanguin (inflammatoire)
Prostatite chronique
 Le test des 4 verres de MEARES & STAMEY /
DRACH est le standard pour le diagnostic.
Analyse des sécrétions prostatiques
 Bactériologie : Prostatites chroniques
bactériennes
 Cytologie (leucocytes) : permet de distinguer
les Prostatites chroniques
Prostatite chronique
 La spermoculture pourrait identifier des germes dans
seulement 50 % des cas.
 L’évaluation de la sévérité des symptômes :
“ Le National Institute of Health-Chronic Prostatitis
Symptom Index (NIH-CPSI) ”
 Standard international pour évaluer la douleur.
 Mesurer l’évolution des symptômes, sous traitement.
Prostatite chronique
 L’échographie transrectale : peut montrer des abcès
prostatiques, des calcifications intra prostatiques, une
dilatation des voies séminales sans être fiable pour le
diagnostic.
 La cystoscopie :
 N’est pas proposée en routine en cas de prostatite chronique.
 Si troubles mictionnels associés :
 Obstruction du col vésical fréquemment associée.
 L’Urodynamique : indiquée en cas de symptômes obstructifs
mictionnels,
Algorithme de diagnostic du syndrome douloureux pelvien chronique
 Histoire de la maladie
 Examen physique (TR)
 Score des symptômes (NIH CPSI, IPSS)
 Prélèvement des sécrétions prostatiques / sperme
 PSA si âge > 50 ans
 Débimétrie si troubles obstructifs mictionnels
 Échographie + résidu post mictionnel
TR / PSA
évocateur
de cancer
Anomalie de la débimétrie
avec résidu post mictionnel
pathologique
Biopsie
de prostate
Urodynamique
cystoscopie
Infection
urinaire
Prostatite
chronique
Spasme du muscle
strié périnéal
Traitement
adapté
Prostatite aiguë
 Traitement par antibiothérapie :
 Pénicilline large spectre ou C3G ou Fluoroquinolone.
 +/- associé à des aminosides (infection sévère)
 Durée totale d’antibiothérapie : 2 à 4 semaines
 Si trouble du bas appareil urinaire associés :
 Alpha bloquants
 Rétention vésicale aigue : cathéter sus-pubien
 Rechercher la cause :
 HBP, mauvaises habitudes mictionnelles, ….
Prostatite chronique
 Aantibiotiques :
 Oui si origine bactérienne
 Non recommandée pour les autres prostatites chroniques
 Alphabloquants :
 très utilisés souvent associés aux antibiotiques.
 Diagnostic récent et jamais traité
 Durée de traitement de 3 à 6 mois
 Phytothérapie :
 Semble présenter un intérêt avec l’avantage d’une très bonne
tolérance du traitement
 Inhibiteur 5 alpha réductase;
Autres traitements
Médicamenteux :
 Antalgiques simples
 Traitement des douleurs neuropathiques,
 Anti épiléptique
Acupuncture
Rééducation pelvienne
Moyens physiques :





Ondes de choc extracorporelles (périnéale)
Stimulation électromagnétique pelvienne
Neuro-modulation sacrée
Thermothérapie micro-ondes trans uréthrales (TMTU)
Radiofréquence
Prostatite chronique
bactérienne
Syndrome douloureux pelvien chronique
Prostadynies
+/- troubles urinaires et sexuels
Antibiothérapie
Alpha-bloquants 3 à 6 mois
+/- Phytothérapie, Antalgique.
Antibiotiques,
Changer d’Alpha-bloquant,
Phytothérapie,
Acupuncture, rééducation PP, …
Échec

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