Bulletin des médecins suisses Bollet tino dei medici svizzeri 43 22. 10. 2014 Schweizerische Är z tezeitung Editorial 1595 Médecine et économie: les patients, facteurs de coûts – les médecins, centres de coûts? Feuille de route de l’ASSM 1598 Médecine et économie – quel avenir? Tribune 1623 Vergleiche verschiedener Gesundheitswesen: Parallelen und Überraschungen Horizons 16 31 M wie Männer oder die (versteckten) Schwierigkeiten der Wissenschaft «Et encore…» par Samia Hurs t La médecine: un outil à utiliser avec discernement Organe officiel de la FMH et de FMH Services www.bullmed.ch Offizielles Organ der FMH und der FMH Services www.saez.ch Bollettino ufficiale della FMH e del FMH Services 16 32 SOMMAIRE FMH Autres groupements et institutions Editorial 1595 Médecine et économie: les patients, facteurs de coûts – les médecins, centres de coûts? Jürg Schlup SWISSINT 1602 «Die Schweiz ist prädestiniert für internationale medizinische Einsätze» Beat Kehrer Il y a 25 ans, l’auteur se rendait en Namibie avec la première délégation suisse de l’ONU. Mais son engagement 1597 Nouvelles du corps médical dans les régions en crise a débuté bien plus tôt, à savoir en 1968 lors de la guerre du Biafra. L’auteur témoigne Autres groupements et institutions d’une misère terrible, des opérations à n’en plus finir, mais aussi des rencontres enrichissantes. college M 1605 Führungsentwicklung als Dressurakt? Christof Schmitz, Matthias Egger, Peter Berchtold Aujourd’hui, presque tous les postes de médecin-chef exigent une formation continue en gestion ou ASSM 1598 Médecine et économie – quel avenir? Académie Suisse des Sciences Médicales en management. Les médecins doivent connaître ce que pensent les managers au C’est la question clé du nouveau papier de position de sujet de leurs besoins. Est-il question de dompter un l’Académie Suisse des Sciences Médicales. Un résumé groupe professionnel? Les auteurs ébauchent une autre présente les recommandations de l’ASSM quant à la solution. manière de gérer cette question délicate. Krebsliga Schweiz Ligue suisse contre le cancer 1601 Radon – un risque sous-estimé dans l’habitat Patrizia Frei Le radon est un gaz naturel radioactif qui provoque chaque année en Suisse 200 à 300 décès par cancer du poumon. Or il est possible de s’en prémunir, notamment par des techniques de con- Courrier / Communications 1608 Courrier au BMS 1609 Examens de spécialiste / Communications FMH Services struction. Par le biais d’une manifestation, la Ligue contre le cancer souhaite réunir des spécialistes du monde médical, scientifique et de la construction. 1610 Krankenkassen-Rahmenverträge für Ärzte 1611 Emplois et cabinets médicaux SOMMAIRE Tribune Horizons Thème 1621 Sprechstundenhilfe in der Praxis – und auf Hausbesuch Felix Schürch Notes de lecture 1630 Von Professoren, Perfektionisten und Piranhas Felix Schürch Pouvez-vous vous imaginer envoyer votre assistante mé- «Meine Mutter weinte als Stalin starb» («Ma mère a dicale faire les visites à domicile? Une telle expérience pleuré à la mort de Staline») est le titre d’un ouvrage du est actuellement menée en Allemagne. Le projet «Versor- psychiatre Mario Gmür qui comporte sept histoires dont gungsassistentin in der Hausarztpraxis» (VERAH) vise à l’auteur fournit un aperçu passionnant dans le présent décharger les médecins et propose des visites à domicile article. aux malades chroniques à mobilité réduite. Economie 1623 Vergleiche verschiedener Gesundheitswesen: Parallelen und Überraschungen Gerhard Kocher Pour évaluer un système de santé, les comparaisons internationales sont inévitables. L’OCDE tient l’une des plus importantes banques de données en la matière. Dans des pays comparables à la Suisse, les dépenses de Sous un autre angle 1631 M wie Männer oder die (versteckten) Schwierigkeiten der Wissenschaft Dominik Heim «Quels sont les résultats à long terme des vasectomies que nous pratiquons?» C’est la question que s’est posé un groupe de médecins. Ils ont interrogé leurs anciens patients et les réponses ont parfois été surprenantes. santé sont inférieures de 24 %. En ce qui concerne le taux de satisfaction, la Suisse arrive en 2e position derrière la Grande-Bretagne. Et encore… 1632 La médecine: un outil à utiliser avec discernement Samia Hurst 1628 Spectrum Horizons Tout médecin le sait: il est difficile de ne rien faire. Nous avons confiance en la médecine et lui en demandons Sous un autre angle 1629 Das Tuch Erhard Taverna davantage, parfois trop. La médicalisation est une tendance qui vise à transformer en problèmes médicaux des situations qui n’en sont pas. Pour les évangiles, la foi suffit, mais pour la science, il faut des preuves. Cette question préoccupe également les spécialistes qui étudient le linceul du Christ. Une représentation en relief dans l’église du Santo Volto de Turin montre la trace laissée par son visage sur le linceul… L’élément le plus intéressant de toute la Badoux recherche, selon l’auteur. IMPRESSUM Rédaction Dr et lic. phil. Bruno Kesseli (Rédacteur en chef) Dr Werner Bauer Prof. Dr Samia Hurst Dr Jean Martin lic. oec. Anna Sax, MHA Dr Jürg Schlup (FMH) Prof. Dr Hans Stalder Dr Erhard Taverna lic. phil. Jacqueline Wettstein (FMH) Rédaction Ethique Dr théol. Christina Aus der Au, p.-d. Prof. Dr Lazare Benaroyo Dr Rouven Porz Rédaction Histoire médicale Prof. Dr et lic. phil. Iris Ritzmann Dr ès sc. soc. Eberhard Wolff, p.-d. Rédaction Economie lic. oec. Anna Sax, MHA Rédaction Droit Me Hanspeter Kuhn (FMH) Managing Editor Annette Eichholtz M.A. Secrétariat de rédaction Elisa Jaun Adresse de la rédaction EMH Editions médicales suisses SA Farnsburgerstrasse 8, 4132 Muttenz Case postale, 4010 Bâle Tél. 061 467 85 55, fax 061 467 85 56 Courriel: [email protected] Internet: www.bullmed.ch Editeur FMH Fédération des médecins suisses Elfenstrasse 18, Case postale 300, 3000 Berne 15 Tél. 031 359 11 11, fax 031 359 11 12 Courriel: [email protected] Internet: www.fmh.ch Production Schwabe SA, Muttenz Marketing EMH Dr Karin Würz, responsable marketing et communication Tél. 061 467 85 49, fax 061 467 85 56 Courriel: [email protected] Annonces Publicité Dr Karin Würz Cheffe placement des annonces Tél. 061 467 85 49, fax 061 467 85 56 Courriel: [email protected] «Offres et demandes d’emploi/ Immeubles/Divers» Matteo Domeniconi, personne de contact Tél. 061 467 85 55, fax 061 467 85 56 Courriel: [email protected] «Office de placement» FMH Consulting Services Office de placement Case postale 246, 6208 Oberkirch Tél. 041 925 00 77, fax 041 921 05 86 Courriel: [email protected] Internet: www.fmhjob.ch Abonnements Membres de la FMH FMH Fédération des médecins suisses Elfenstrasse 18, 3000 Berne 15 Tél. 031 359 11 11, fax 031 359 11 12 Abonnements EMH EMH Editions médicales suisses SA Abonnements, Case postale, 4010 Bâle Tél. 061 467 85 75, fax 061 467 85 76 Courriel: [email protected] Abonnement annuel: CHF 320.–, porto en plus © 2014 by EMH Editions médicales suisses SA. Tous droits réservés. Toute reproduction d’article, y inclus électroniquement et la traduction, en totalité ou par extrait, est soumise à l’autorisation écrite des éditions. Paraît le mercredi ISSN 1661-5948 ISSN 1424-4012 (édition électronique) FMH Editorial A propos de la feuille de route de l’ASSM «Médecine et économie – quel avenir?»* Médecine et économie: les patients, facteurs de coûts – les médecins, centres de coûts? Si nous médecins nous engageons d’abord pour nos patients qui – à juste titre – attendent de nous un diagnostic juste et des soins adaptés, les obligations envers les payeurs de primes devraient rester au second plan et, dans l’idéal, n’intervenir que lorsqu’il s’agit de décider en fonction du coût entre plusieurs options médicalement équivalentes. Nul ne contestera qu’une société doit aussi avoir les moyens de mettre le bien du patient au-dessus de tout, de telle sorte que les considérations économiques ne soient pas en contradiction avec une bonne prise en charge médicale, mais au contraire qu’elles en constituent le pilier central. Face à une hausse inévitable des coûts de la santé liée à un recours de plus en plus fréquent à des prestations hautement spécialisées, il devient obligatoire de déceler et de faire fructifier les potentiels d’efficacité de notre système de santé, si nous souhaitons conserver notre niveau élevé de prestations. A cet égard, la feuille de route de l’ASSM «Médecine et économie – quel avenir?» se penche sur un sujet important. Ce document est clair sur un premier point réjouissant, l’économie n’est pas considérée comme une fin en soi mais comme un moyen «d’atteindre avec efficacité les objectifs fixés tout en ménageant les ressources à disposition». Les objectifs s’ils étaient appliqués ainsi ne devraient pas être remis en cause. Le refus d’économiser au détriment de la qualité et de l’équité devrait pouvoir faire l’objet d’un consensus. Opposer les prestations aux coûts signifie également de décider jusqu’où peut aller la solidarité entre les personnes en bonne santé et les malades. Autre point fort de la feuille de route: le document développe les dangers consécutifs aux «erreurs de pilotage dans les processus d’économicisation» tels que la mise en péril de la qualité, la perte de confiance des patients ou la baisse de valeur du modèle de soins axé sur la relation médecin–patient, sans oublier le risque d’une augmentation accrue de la bureaucratie. Par ailleurs, il faut souligner une approche qui renonce à fixer des objectifs étroits mais préfère énoncer des recommandations pour jalonner le chemin à suivre vers davantage d’efficacité. Parmi les nombreux aspects positifs de cette feuille de route se cachent cependant plusieurs points et diverses affirmations critiquables, qui ne tiennent pas compte des diffi- cultés prévisibles ou déjà existantes, ou si elles le font, alors de manière plutôt vague voire contradictoire. Ce qui déconcerte, par exemple, c’est qu’entre autres «des charges financières supportables à long terme et justement corrélées aux bénéfices» comptent parmi la liste des «valeurs essentielles de la médecine». Cet aspect, sans aucun doute important, n’appartient en aucun cas aux fondements de la médecine. D’autant plus qu’une telle formulation est extensible à volonté en politique et difficilement applicable dans la pratique. En effet, l’affirmation selon laquelle les charges financières doivent être supportables à long terme ne repose qu’en partie Ni les «possibilités de financement», ni les «bénéfices appropriés» ne sont des notions déterminées de manière objective. sur l’incapacité de payer les soins de santé. Très souvent, il s’agit aussi d’accepter le mécontentement déclenché par une augmentation des coûts, inévitable pour maintenir un niveau – quantitatif et qualitatif – élevé de prestations. Opposer les prestations aux coûts signifie également de décider jusqu’où peut aller la solidarité entre les personnes en bonne santé et les malades. Cependant, si la solidarité inscrite dans l’assurance-maladie «doit être préservée», il sera inévitable que l’économie en tant que «science de l’utilisation de ressources limitées» pose la question de l’évaluation de ces ressources. Les «bénéfices appropriés» sont une notion tout aussi peu objective que les «possibilités de financement». La feuille de route signale que différents groupes de patients dont le traitement présente «une faible rentabilité» pourraient «être désavantagés» si la «maximisation du bénéfice collectif» devait devenir une priorité absolue. Cela indique clairement que, dans certaines situations, les objectifs de la médecine et ceux de l’économie ne peuvent pas être autrement qu’en concurrence, car l’opposition entre augmentation accrue des coûts et baisse des prestations continuera d’exister même si les ressources sont mieux utilisées. Si on devait appliquer des déclarations telles que «amélioration de la qualité des soins» ou «meilleure orientation vers le patient», il faudrait dans le doute accorder la priorité à une médecine centrée sur la personne. Si tel est le cas, le corps médical est tout à fait disposé à utiliser les potentiels d’efficacité comme le montre le projet «smarter medicine». Rien ne sert de monter l’économie contre la médecine, là n’est pas le sujet. En revanche, il importe que le bien-être des patients prime sur l’économie. Dr Jürg Schlup, président de la FMH * A la page 1598 de ce numéro du BMS. Bulletin des médecins suisses | Schweizerische Ärztezeitung | Bollettino dei medici svizzeri | 2014;95: 43 1595 FMH Personalien Nouvelles du corps médical Todesfälle / Décès / Decessi Pierre Dietrich (1929), † 2. 10. 2014, Spécialiste en pédiatrie, 1700 Fribourg Anne-Françoise Bétrix (1941), † 27. 8. 2014, Spécialiste en ophtalmologie, 2013 Colombier NE Peter Imbach (1942), † 5. 10. 2014, Facharzt für Allgemeine Innere Medizin, 8057 Zürich Bernard Delacrétaz (1940), † 16. 8. 2014, Spécialiste en médecine interne générale, 1007 Lausanne Marianne Fiechter-Bischof (1915), † 30. 9. 2014, 4144 Arlesheim Leo Aebli (1924), † 26. 9. 2014, Facharzt für Ophthalmologie, 9404 Rorschacherberg Ärztegesellschaft des Kantons Bern Ärztlicher Bezirksverein Bern Regio Zur Aufnahme als ordentliches Mitglied hat sich angemeldet: Daniel Rüegg, Facharzt für Kardiologie und Allge meine Innere Medizin FMH, Bottigenstrasse 6, 3018 Bern Zur Aufnahme als ordentliches Mitglied in unselbständiger Tätigkeit hat sich angemeldet: Alexander Wopfner Lempen, Facharzt für Psychia trie und Psychotherapie, Universitäre Psychia trische Dienste, Bolligenstrasse 111, 3006 Bern Einsprachen gegen diese Vorhaben müssen innerhalb 14 Tagen seit der Veröffentlichung schriftlich und begründet beim Präsidenten des Ärztlichen Bezirksvereins Bern Regio einge reicht werden. Nach Ablauf der Frist entscheidet der Vorstand über die Aufnahme der Gesuche und über die allfälligen Einsprachen. Unterwaldner Ärztegesellschaft Zur Aufnahme in die Unterwaldner Ärztegesell schaft hat sich angemeldet: Mira Ines Müller, Kreuzmatte 2, 6373 Ennetbür gen, Fachärztin für Allgemeine Innere Medizin Preise / Prix / Premi Schweizerische Gesellschaft für Plastische, Rekonstruktive und Ästhetische Chirurgie/ Société suisse de chirurgie plastique, reconstructive et esthétique Der SGPRACPreis 2014 ging an Dr. med. Radu Olariu, Bern, für folgende Arbeit: «A single localized dose of enzymeresponsive selfas sembled hydrogel improves longterm survival of a vascularized composite allograft». Le prix SSCPRE 2014 a été décérne au Docteur Radu Olariu, Berne, pour le travail: «A single localized dose of enzyme-responsive self-assembled hydrogel improves long-term survival of a vascularized composite allograft». Ehrungen / Distinctions / Onoranze Ratschow-Gedächtnismedaille Dr. med. Dr. h. c. Albert-Adrien Ramelet wurde anlässlich der Jahrestagung der Deutschen Ge sellschaft für Phlebologie im September 2014 für sein Lebenswerk mit der RatschowGedächtnis medaille ausgezeichnet. Das Curatorium Angio logiae Internationale verleiht einmal pro Jahr die RatschowGedächtnismedaille an besonders verdiente wissenschaftliche Persönlichkeiten aus der Gefässmedizin. Einsprachen gegen diese Aufnahme sind mit Begründung innert 20 Tagen an die Präsiden tin der Unterwaldner Ärztegesellschaft, Bettina Mende, Sarnerstrasse 3, 6064 Kerns, zu richten. Sujets d’actualité du forum Venez débattre avec nous! Dans la rubrique forum, nous présentons régulièrement des sujets d’actualité politique, économique et scientifique ayant trait au système de santé. Donnez votre avis ou commentez les affirmations de vos confrères. Pour accéder au forum: www.bullmed.ch/forum/ Bulletin des médecins suisses | Schweizerische Ärztezeitung | Bollettino dei medici svizzeri | 2014;95: 43 1597 SA A SM SM W W E I T E R EA U OTRRGEASNGI SRAT O UI O P ENM EN E NUTN S DE TI NI N S TSITTIU TT UITOI O NN EN S Feuille de route de l’Académie Suisse des Sciences Médicales – Résumé et recommandations Médecine et économie – quel avenir? Académie Suisse des Sciences Médicales (ASSM) Correspondance: Académie Suisse des Sciences Médicales (ASSM) Petersplatz 13 CH-4051 Bâle mail[at]samw.ch La relation entre la médecine et l’économie est une question aussi actuelle que brûlante: ces dernières années, l’Académie Suisse des Sciences Médicales (ASSM) s’est engagée activement dans ce débat. De 2009 à 2013, la Commission Centrale d’Ethique (CCE) de l’ASSM avait organisé avec la Commission Nationale d’Ethique dans le domaine de la médecine humaine (CNE-NEK) une série de symposiums consacrés à divers aspects de l’économicisation. A la fin de cette série de colloques, la CCE a élaboré une feuille de route (cf. www.samw.ch/fr), dont le résumé et les recommandations sont publiés ci-dessous. Résumé de la feuille de route L’objectif prioritaire du système de santé est de garantir à l’ensemble de la population une prise en charge médicale de haute qualité et malgré tout supportable financièrement; les médecins [1], soignants, autres professionnels de la santé, directeurs de la santé, assureurs et politiciens de la santé doivent unir leurs forces pour être en mesure d’atteindre cet objectif. Dans l’idéal, la qualité des soins et l’équité de l’accès aux soins devraient pouvoir être constamment améliorés et les coûts réduits sans que l’une de ces dimensions ne desserve l’autre. Toutefois, la réalité révèle bien des zones de conflits et des problèmes: perte de qualité suite à des gains d’efficience mal gérés; conflits d’intérêts entre les différents professionnels de la santé; perte de valeur du modèle de soins basé sur la relation entre le médecin, respectivement le soignant, et le patient; perte de la motivation intrinsèque des «fournisseurs de prestations»; déprofessionnalisation; distorsion des priorités médicales; perte de confiance des patients et prévalence de la bureaucratie. Les erreurs de pilotage dans les processus d’économicisation et/ou de commercialisation de la médecine ont pour conséquence une diminution de l’engagement voire une perte de motivation du personnel médical susceptible de mettre en péril la qualité et l’équité des prises en charge par des excès, des insuffisances et des erreurs dans l’approvisionnement. Le système de santé ne serait alors plus à même d’atteindre son objectif prioritaire, à savoir de garantir une prise en charge médicale de haute qualité, pouvant être financée et concrétisée durablement. Dès lors, il est d’autant plus important de veiller à ce que les valeurs essentielles de la médecine [2] ne soient pas mises en péril. Parmi ces valeurs, on compte la relation de soins bienveillante, basée sur le respect et la confiance entre les professionnels de la santé et les patients; une couverture des soins orientée selon les besoins de la population; des charges financières supportables à long terme et justement corrélées aux bénéfices; un effort d’efficacité qui ne dessert pas la qualité des prises en charge; un environnement professionnel valorisant pour les médecins et les autres professionnels de la santé. La présente feuille de route, élaborée par un groupe de travail interdisciplinaire et interprofessionnel (voir encadré), décrit de quelle manière l’économicisation de la médecine peut se répercuter sur la pratique clinique (en Suisse). Elle décrit, par ailleurs, différentes possibilités permettant aux médecins et aux autres professionnels de la santé en Suisse de s’engager de manière constructive et efficace pour pérenniser les prises en charge de haute qualité et centrées sur les patients. La feuille de route s’adresse en priorité aux médecins, aux soignants et autres professionnels de la santé ainsi qu’aux directeurs d’hôpitaux et d’autres institutions de soins. Le document s’adresse ensuite aux autres acteurs du système de santé (également politique, administration, assurances, organisations de patients et instituts de recherche). Recommandations Les réflexions suivantes sur la manière de concevoir la relation entre la médecine et l’économie constituent la base des recommandations: – Plutôt qu’opposer médecine et économie ou subir passivement une économicisation non souhaitée, les médecins et les autres professionnels de la santé concernés devraient contribuer actiLe groupe d’accompagnement était composé des personnes suivantes: Prof. Dr méd. Christian Kind, Président CCE ASSM (présidence), St-Gall Dr oec. HSG Arnold Bachmann, Coire PD Dr Peter Berchtold, Avocat L.L.M, Berne Prof. Dr méd. Nikola Biller-Andorno, Zurich Prof. Dr oec. Luca Crivelli, Lugano Dr méd. Daniel Grob, Zurich Prof. Dr méd. Samia Hurst, Genève Dr méd. Monique Gauthey, Genève Dr Jacqueline Martin, RN, Bâle lic. iur. Michelle Salathé, MAE, SAMW, Bâle Prof. Dr méd. Daniel Scheidegger, Bâle PD Dr théol. Markus Zimmermann, Fribourg Bulletin des médecins suisses | Schweizerische Ärztezeitung | Bollettino dei medici svizzeri | 2014;95: 43 1598 AUTRES GROUPEMENT S ET INS TITUTIONS ASSM – – – – vement à la construction de cette relation. C’est ainsi que la priorité doit être accordée à une vision commune d’une prise en charge médicale de haute qualité, réalisable durablement, au bénéfice de l’ensemble de la population. La solidarité entre personnes en bonne santé et malades, personnes âgées et jeunes, femmes et hommes, telle qu’elle est ancrée dans l’assurance maladie, doit dans tous les cas être préservée; il en va de même pour la solidarité avec des groupes de personnes socialement fragiles. La médecine et l’économie ne doivent pas être considérées comme des systèmes aux objectifs concurrentiels, mais comme un concept partant d’un objectif commun qui englobe différentes dimensions (amélioration de l’expérience individuelle avec les patients, amélioration de la santé de la population, utilisation pertinente des ressources). En particulier, la perspective d’économie d’entreprise – actuellement dominante – doit être remplacée par une vision d’économie nationale. Le management assume un rôle important dans la mise en œuvre de l’objectif prioritaire. Par exemple, les répercussions des instruments de gestion économiques, tels que les forfaits par cas, dépendent dans une large mesure de leur implémentation. Il engage sa responsabilité non seulement pour la justification économique, mais également pour la qualité et la loyauté des prestations fournies. Il appartient au management de créer pour cela des conditions-cadres appropriées. Les médecins et autres professionnels de la santé sont appelés à protéger ce qui fait l’essentiel de la médecine en entretenant une relation de soins empathique et centrée sur les besoins des patients. L’appât du gain, sous couvert d’une relation bienveillante, ne s’accorde pas avec le professionnalisme des médecins et peut briser la relation de confiance des patients. Les médecins en clinique doivent s’impliquer pour l’élaboration des règles économiques de leur établissement, règles dont ils vont assumer par la suite la responsabilité morale envers les patients. La médecine la plus onéreuse n’est pas forcément la meilleure; et moins de médecine peut s’avérer plus efficace. Des entretiens entre les médecins ou les soignants et les patients peuvent être utiles pour rappeler cette réalité élémentaire. Indications concernant l’élaboration de ce document Un groupe d’accompagnement s’est réuni à deux reprises pour réfléchir à cette thématique. Après l’étude de la littérature et des discussions au sein de la Commission Centrale d’Ethique de l’ASSM, la Prof. Nikola Biller-Andorno a rédigé un projet de texte. Celui-ci a été discuté au sein du groupe d’accompagnement et de la Commission Centrale d’Ethique. Basée sur ces remarques, une version finale a été rédigée puis soumise au comité de direction de l’ASSM lors de sa séance du 1er septembre 2014 et finalement approuvée. Les recommandations ci-dessous permettent de concrétiser ces approches pour une intégration des objectifs médicaux et économiques. Elles s’adressent, d’une part, aux médecins, soignants et autres professionnels de la santé et, d’autre part, aux directeurs des hôpitaux et d’autres institutions de soins. Elles devraient, par ailleurs, être intégrées aux débats de la politique de la santé et s’adressent donc également aux politiciens, à l’administration, aux assurances, organisations de patients et instituts de recherche. 1. Implication active des patients L’implication active des patients doit être encouragée. a) Les informations transmises dans le cadre des entretiens avec les patients ne devraient pas être destinées avant tout à assurer la sécurité juridique ni ne comporter que des informations relatives aux bénéfices et aux risques, mais devraient porter également sur la distinction entre prise en charge optimale ou maximale et les possibles conflits d’intérêts, en s’efforçant de ne pas porter atteinte à la relation de confiance entre le médecin et le patient. Une décision partagée doit être visée. b) Les institutions de la santé devraient examiner les différentes possibilités pour une meilleure intégration de la perspective des patients (par exemple représentation du patient lors de la conception des locaux et des procédures), tout en prenant en compte des paramètres d’outcome pertinents pour les malades. 2. Développement d’une culture qui encourage la transparence et la critique a) Les institutions de la santé [3] devraient – à plus forte raison lorsqu’elles adoptent des mesures pour augmenter leur efficacité – développer, à l’aide de mécanismes appropriés, une culture d’échanges constructifs et ouverts englobant tous les niveaux hiérarchiques ainsi que la clinique, la direction et les organes stratégiques. L’objectif est de développer une culture permettant de transposer les valeurs considérées comme importantes dans ce document et d’amorcer la discussion. Les deux aspects suivants sont importants: d’une part, l’attention portée à la protection de la solidarité et de l’équité dans la distribution des ressources (entre autres la gestion des conflits d’intérêts) et, d’autre part, la valeur portée au niveau relationnel et une attitude éthique (comme l’empathie, la sagesse, la discrétion ou la pondération). La transparence concernant les incitatifs et implications financières est décisive. Une culture de réflexion critique sur les aspects médicaux, économiques, juridiques et éthiques et la gestion des conflits d’intérêts doit être encouragée dans la formation prégraduée, postgraduée et continue. b) Des comités interdisciplinaires et interprofessionnels qui établissent des forums (comme les Bulletin des médecins suisses | Schweizerische Ärztezeitung | Bollettino dei medici svizzeri | 2014;95: 43 1599 ASSM AUTRES GROUPEMENT S ET INS TITUTIONS tumorboards) pour les prises de décisions collectives, comprenant une dimension économique (par exemple parcours cliniques des patients) doivent être envisagés [4]. 3. Amélioration des conditions de rémunération et des incitatifs Les conditions de rémunération et les incitatifs doivent être conçus comme des systèmes en apprentissage continu qui, pour évoluer, nécessitent les feedbacks des principaux acteurs. a) Les systèmes d’incitatifs et les évaluations de prestations associées doivent être conçus et régulièrement réajustés de façon à satisfaire l’objectif prioritaire d’une prise en charge médicale de haute qualité et accessible à l’ensemble de la population. b) Lorsque l’on identifie des incitatifs inappropriés ou une mauvaise interférence des incitatifs, il convient d’y réagir: – avec des mécanismes de correction efficaces et rapides (au niveau institutionnel ou systémique); – avec des fonds de réserve (par exemple pools de hauts risques, pools d’innovations, rémunérations supplémentaires et forfaits complexes) pour les activités médicales qui, en dépit des mécanismes de correction ne peuvent être rémunérées de manière adéquate; – par des adaptations tarifaires qui prennent en compte les modifications de l’utilité et des coûts des prestations de soins (par exemple une réévaluation des prestations interventionnelles). c) Le financement du traitement de patients ne bénéficiant pas d’une assurance sociale (par exemple sans-papiers, détenus) doit être garanti. d) Les prises de décisions consensuelles entre les fournisseurs de prestations, les patients et les organismes payeurs (tables rondes) devraient aider à corriger les écarts dans l’évaluation du statu quo et les possibles stratégies d’amélioration. 4. Optimisation des procédures de certification existantes Ces recommandations doivent être observées dans les procédures de certification [5] ou autres processus similaires existants (par exemple dans les exigences des listes hospitalières ou dans les rapports concernant la qualité) en observant notamment les points suivants: – Les objectifs et, le cas échéant, les évaluations des prestations et des systèmes d’incitatifs des établissements de la santé doivent être réajustés à l’objectif prioritaire d’une prise en charge de haute qualité pour l’ensemble de la population; – Le contrat de soins doit être rempli intégralement (et non pas sélectivement) en veillant notamment à assurer l’accès aux soins aux groupes marginaux; – Le monitorage de l’impact des systèmes d’incitatifs sur l’efficacité, la qualité et l’équité des prises – en charge doit être établi en tenant compte des perspectives des fournisseurs de prestations et des patients; Une culture qui encourage la réflexion critique et la transparence doit être développée en s’appuyant sur des structures et des processus adaptés. 5. Évaluation ciblée et collecte des données Les données médicales et économiques existantes – tant au niveau du système de santé qu’à celui des institutions de soins – doivent être évaluées de façon à permettre la prise de décisions stratégiques sur une base empirique. Les données manquantes doivent être complétées de manière ciblée. Une attention particulière doit être accordée à la standardisation et à l’intégration supra-sectorielle (hôpital de soins aigus, domaine ambulatoire, soins de longue durée et réhabilitation): a) L’encouragement de la recherche sur les services de santé doit permettre une compréhension approfondie du sur- et sous-approvisionnement en soins; également les répercussions des formes spécifiques de remboursements et des incitatifs sur l’efficacité, la qualité et l’équité dans les différents secteurs du système de santé doivent ainsi être mis en lumière. b) Le suivi des institutions de la santé en matière d’assurance qualité et de sécurité des patients devrait être élargi aux aspects suivants: – Répercussions des systèmes de rémunération et des incitatifs sur la mise en œuvre des standards éthiques professionnels; – Nature et étendue des conflits d’intérêts entre la satisfaction des patients et les objectifs économiques, perçus par les médecins, les soignants et les autres professions de la santé; – Satisfaction professionnelle et motivation des employés; – Organisation des relations interprofessionnelles. c) Les expériences faites par les patients et leurs proches avec le traitement et la prise en charge devraient être répertoriées et analysées systématiquement et en détail. Remarques 1 D’une manière générale, les textes qui suivent concernent toujours les personnes des deux sexes des groupes cités. 2 Le terme de «médecine» est utilisé ci-après de manière globale et se rapporte à l’activité des médecins, des soignants et des thérapeutes. 3 Il peut s’agir d’hôpitaux ou d’autres unités comme par exemple des réseaux de médecins ou des sociétés de discipline. 4 A l’instar du travail du Swiss Medical Board au niveau national ou du Tumorboard dans le domaine de l’oncologie. 5 De tels certificats existent déjà pour certains domaines, cf. par ex. www.nursecredentialing.org/Magnet/ ProgramOverview.aspx pour le domaine des soins ou www.equam.ch pour la prise en charge médicale intégrée. Bulletin des médecins suisses | Schweizerische Ärztezeitung | Bollettino dei medici svizzeri | 2014;95: 43 1600 Ligue suisse contre le cancer AUTRES GROUPEMENT S ET INS TITUTIONS Protection du dangereux gaz naturel radioactif grâce à des techniques de construction Radon – un risque sous-estimé dans l’habitat Le radon provient de la désintégration de l’uranium dans le sol. Ce gaz naturel radioactif provoque chaque année en Suisse 200 à 300 décès par cancer du poumon. Des techniques de construction permettent de réduire considérablement la concentration de radon dans les bâtiments neufs et rénovés. Il est important que les professionnels de la médecine, de la santé publique, de la science et du secteur du bâtiment s’échangent sur la protection du radon. Patrizia Frei Responsable projet Environnement et tabac, Ligue suisse contre le cancer Correspondance: Dr phil. nat. Patrizia Frei Ligue suisse contre le cancer Effingerstrasse 40 CH-3001 Berne Tél. 031 389 92 06 journeecancer[at]liguecancer.ch Le gaz radioactif radon est naturellement présent dans le sol; ses émanations dans l’air sont invisibles, inodores et insipides. À l’air libre, il ne présente aucun risque pour la santé. Il peut cependant s’infiltrer par les défauts d’étanchéité de l’enveloppe des bâtiments et s’accumuler dans l’air ambiant. Lors de la respiration, les produits de désintégration du radon se déposent sur le tissu pulmonaire et l’irradient. Une concentration croissante de radon augmente ainsi le risque de contracter un cancer du poumon. Cancer du poumon engendré par le radon Les résultats de nouvelles études épidémiologiques réalisées dans l’habitat montrent que le risque, extrapolé à partir de données sur les travailleurs de mines, a jusqu’ici été sous-évalué [1]. Sur la base de ces conclusions, l’Organisation mondiale de la santé a recommandé en 2009 une concentration maximale de 300 Bq/m3, afin de réduire les risques sanitaires liés au radon dans l’habitat [2]. Selon cette évaluation récente du risque, toutes les régions de Suisse sont désormais concernées par la Journée du cancer 2014 La Ligue suisse contre le cancer organisera une journée sur le thème du radon le 4 décembre 2014 à l’Hôtel National de Berne, en collaboration avec l’Office fédéral de la santé publique et en partenariat avec la Société suisse des ingénieurs et des architectes (SIA). Des intervenants spécialisés dans les domaines de la médecine, de la science et du bâtiment apporteront chacun leur éclairage sur les risques liés au radon. Cette journée s’adresse aux professionnels de la médecine, de la santé publique et de la construction, aux scientifiques, aux personnes intéressées, ainsi qu’aux représentants des autorités, aux propriétaires immobiliers et aux notaires. Elle se terminera par un débat public auquel participeront, entre autres, le Dr Roland Charrière, directeur suppléant de l’Office fédéral de la santé publique et le Prof. Jakob Passweg, président de la Ligue suisse contre le cancer. Vous trouverez le programme de la Journée du cancer 2014, les modalités d’inscription et des informations complémentaires sous www.liguecancer.ch/ journeeducancer. problématique du radon, et plus seulement les régions à risque élevé des Alpes et de l’Arc jurassien définies jusqu’ici. Le radon génère huit à dix pourcent des décès par cancer du poumon, soit 200 à 300 cas par année en Suisse. Ce chiffre est comparable à celui des décès liés aux mélanomes. Le radon est la cause la plus fréquente de cancer du poumon après le tabagisme; pour les non-fumeurs, il est le plus grand facteur de risques. Protection contre le radon en Suisse En 2011, l’Office fédéral de la santé publique a lancé le Plan d’action radon 2012–2020, dans le but d’assurer la protection de la population [3]. L’élément-clé de ce plan d’action est la révision de la législation sur la radioprotection, dont les valeurs légales doivent être ajustées. Promouvoir la protection contre le radon dans le secteur du bâtiment est également un élément central: Des techniques appropriées lors de la construction et des transformations permettent de réduire considérablement et facilement la concentration de radon dans les bâtiments. Toute la population suisse peut être exposée à des concentrations accrues de radon. La protection contre ce gaz est par conséquent nécessaire. Références 1 Darby S, Hill D, Deo H, Auvinen A, Barros-Dios JM, Baysson H, et al. Residential radon and lung cancer – detailed results of a collaborative analysis of individual data on 7148 persons with lung cancer and 14 208 persons without lung cancer from 13 epidemiologic studies in Europe. Scand J Work Environ Health. 2006;32 suppl 1:1–84. 2 World Health Organisation (WHO). WHO handbook on indoor radon: a public health perspective. www.who.int/ionizing_radiation/env/radon/en/ index1.html. 2009. 3 Office fédéral de la santé publique (OFSP). Plan d’action radon 2012–2020. http://www.bag.admin.ch/ themen/strahlung/00046/11649/index.html?lang=fr. 2011. Bulletin des médecins suisses | Schweizerische Ärztezeitung | Bollettino dei medici svizzeri | 2014;95: 43 1601 AUTRES GROUPEMENT S ET INS TITUTIONS SWISSINT Erster UNO-Einsatz der Schweizer Armee – ein Erfahrungsbericht «Die Schweiz ist prädestiniert für internationale medizinische Einsätze» Beat Kehrer leistete als Chirurg in mehreren Ländern medizinische Einsätze. Der heute 74-jährige ehemalige Kinderchirurg reiste vor 25 Jahren mit der ersten Schweizer UNO-Equipe nach Namibia und später in die Westsahara. Dass er für diese Einsätze ausgewählt wurde, geht auf seine kriegschirurgische Tätigkeit 1969 für das IKRK in Biafra-Nigeria zurück. Er leitet u. a. seit 2003 das Swiss Surgical Team, das in der Mongolei tätig ist. Beat Kehrer Korrespondenz: Cornelia Mathis M. A. Eidgenössisches Departement für Verteidigung, Bevölkerungsschutz und Sport VBS Führungsstab der Armee/ SWISSINT Kasernenstrasse 8 CH-6370 Stans-Oberdorf Das Elend in Biafra Weihnachten 1968. Meine Frau bereitet ein festliches Nachtessen zu, ein wunderbarer Duft erfüllt die ganze Wohnung – dann klingelt das Telefon. Mein Freund und militärischer Vorgesetzter Nuot Ganzoni ist am Apparat. Er hat vom IKRK den Auftrag angenommen, eine chirurgische Equipe zusammenstellen, die in Biafra/Nigeria eingesetzt werden soll. Der Anruf bricht ganz kurz ab, dann ist Nuot wieder da. «Ja», sage ich, «wir haben es besprochen, ich komme mit.» Herbst 1968: In Nigeria war damals der BiafraKrieg in vollem Gange. Er war nach dem Abzug Grossbritanniens aus seiner Kolonie aus einem Ringen um die Vormachtstellung zwischen Christen und dem Islam hervorgegangen. Die Igbos, die 1967 für die erdölreiche Region im Südwesten des Landes, in Biafra, die Unabhängigkeit ausgerufen hatten, kämpften er- bittert gegen die Truppen der Zentralregierung, von denen sie vollständig eingeschlossen waren. Das ihnen verbliebene Territorium konnte nur noch über den Luftweg mit Nachschub versorgt werden. Ein Bürgerkrieg wütete mit Tausenden von Toten, Verletzten und grossen Flüchtlingsströmen. Von mehr als einer Millionen Kriegsopfern waren etwa drei Viertel verhungert, Tausende Kinder starben an Mangelernährung. Vermittlungsbemühungen der UNO scheiterten an der Militärdiktatur Nigerias. Aboh Hospital: Operieren bis zur Erschöpfung Vom IKRK wurde unsere kleine Gruppe bestehend aus zwei Chirurgen, zwei Pflegefachmännern und einem Anästhesisten in der Nacht ins eingekesselte Kriegsgebiet eingeflogen. Schweizer Personal eines SMU-Spitals in Rundu am Okavango-Fluss im Nordosten von Namibia an der Grenze zu Angola. Bulletin des médecins suisses | Schweizerische Ärztezeitung | Bollettino dei medici svizzeri | 2014;95: 43 1602 AUTRES GROUPEMENT S ET INS TITUTIONS SWISSINT Eingesetzt wurden wir in einem typischen kleinen Missionsspital, betrieben von einer kleinen Gruppe von nigerianischen Ärzten und Pflegenden. Sie waren vom Ansturm von verletzten Soldaten und Zivilpersonen überfordert und völlig erschöpft. Die Verletzten gelangten rund um die Uhr auf Lastwagen, Jeeps, Velos, Bahren ins Spital. In der offenen Aufnahmehalle lagen Dutzende von schwerverletzten Patienten, deren Behandlung uns rund um die Uhr beanspruchte. Nur wenn die Kampfhandlungen in unserem Sektor aus irgendwelchen Gründen vorübergehend ruhten oder die nigerianische Equipe «Dienst» hatte, konnten wir uns den Patienten auf den verschiedenen Abteilungen widmen oder ausruhen. «Die ‹Zauberwörter› sind ‹Triage›, ‹keep it simple› und ‹do one thing at the time›.» Angesichts der katastrophalen humanitären Lage kapitulierte Biafra Anfang 1970. Wie kann man mit einer solchen Situation umgehen, wenn personelle Ressourcen und die Zeit pro Patient limitiert, die wenigen zur Verfügung stehenden Mittel knapp oder erschöpft sind und Nachschub fehlt? Die «Zauberwörter» sind «Triage», «keep it simple» und «do one thing at the time». Was ist für mich aus dieser Zeit geblieben? Die Erinnerung an die schwierig zu bewältigenden Herausforderungen, die gemeistert werden müssen. Und auch das Wissen darum, dass es Situationen gibt, wo ich mir sage, «wenn ich es nicht mache, wird es niemand tun». Ein junger Franzose – Bernard Kouchner –, der gleichzeitig mit uns in Biafra war, hat später Médecins sans Frontières mitgegründet. Beide haben wir damals eine Aufgabe gefunden die uns lebenslang begleitet. Spuren des vergangenen Kriegs: Verlassene und vergessene Soldatengräber im Dschungel im Norden von Namibia. zen. Mit der Swiss Medical Unit (SMU) beteiligte sich die Schweizer Armee vor 25 Jahren erstmals mit einem Kontingent von 150 Personen an einer UNOMission. Auftrag der SMU war, die medizinische Versorgung der 9000 Personen starken UNTAG sicherzustellen (Militär, internationale und zivile Mitarbeitende). Die SMU betrieb während des ganzen Einsatzes im Zentrum und Norden des Landes vier Spitäler. Unsere Patienten und Patientinnen waren Militärpersonen, Polizisten, Diplomaten, Büropersonal der UNTAG, die aus mehr als 50 Nationen stammten, aber auch Patienten aus der einheimischen Bevölkerung. Trotz den bestehenden Spannungen verlief der risikoreiche Übergang zur Unabhängigkeit ohne grösseren Zwischenfall, was einerseits der Anwesenheit der UNTAG, aber auch der Führung der Konfliktparteien zu verdanken war. Für uns hiess das, dass wir – abgesehen von schweren Unfällen mit UNO-Fahrzeugen – keine grösseren Probleme zu bewältigen hatten und meine kriegschirurgische Erfahrung nicht benötigt wurde. Für mich ist es der Beweis dafür, dass bei gutem Willen der Parteien mit Hilfe einer multinationalen neutralen Truppe friedliche Lösungen möglich sind. «Mit unserer Arbeit können wir wenigstens Menschen helfen, die sonst keine Chance haben.» UNTAG Namibia: Erster UNO-Einsatz der Schweizer Armee Im Sommer 1989 stiess ich auf eine Ausschreibung des Eidgenössischen Militärdepartementes (EMD), das für die United Nations Transition Assistance Group (UNTAG) medizinisches Personal für einen Einsatz suchte. Die UNTAG hatte den Auftrag, mit einer international zusammengesetzten Truppe den Übergang des von Südafrika besetzten ehemaligen Deutsch-Südwestafrika in ein unabhängiges Land Namibia zu sichern, zu begleiten und zu unterstüt- Unmittelbar vor der Unabhängigkeit des Landes zog sich die UNTAG Anfang März 1990 aus Namibia zurück und die Swiss Medical Unit wurde aufgelöst. 387 Schweizer Armeeangehörige, darunter 157 Frauen, standen damals während durchschnittlich vier Monaten in Namibia im Einsatz. Persönliche und bereichernde Begegnung mit Menschen Die Schweiz ist für solche friedenserhaltende Missionen geradezu prädestiniert. Wir sind keine Welt- Bulletin des médecins suisses | Schweizerische Ärztezeitung | Bollettino dei medici svizzeri | 2014;95: 43 1603 AUTRES GROUPEMENT S ET INS TITUTIONS SWISSINT macht, die andere bedroht, sind politisch neutral, akzeptiert, gut organisiert, gut ausgebildet und verfügen über ein ausgezeichnetes Gesundheitswesen. Das macht uns zu einem idealen Partner für friedensfördernde Einsätze. Gegenwärtig sind 391 Schweizer Zivilisten und Militärs in 40 Ländern in UNO-Friedensmissionen im Einsatz. Die Abteilung Menschliche Sicherheit des EDA, wie auch das Kompetenz- Rettungsübung für den Verlad in den Twin Otter. zentrum SWISSINT des VBS, suchen immer Fachpersonen aus dem Gesundheitsbereich, die sich für einen zeitlich beschränkten Einsatz zur Verfügung stellen. Weshalb faszinieren mich freiwillige medizinische Auslandeinsätze? Es ist gibt mir die Möglichkeit, mein berufliches Wissen Menschen zur Verfügung zu stellen, die dringend medizinische Hilfe benötigen, die sie sonst nicht erhalten würden. Sei es bei Katastrophen, im Krieg, bei ungenügenden medizinischen Strukturen oder bei einem Mangel an adäquat ausgebildetem Personal. Jeder Einsatz stellt andere Probleme, neue Herausforderungen und bringt unerwartete Schwierigkeiten mit sich. Diese zu bewältigen, ist oft ein mühsames, schwieriges und manchmal auch frustrierendes Unterfangen. Der «Lohn» dafür ist eine persönliche und bereichernde Begegnung mit Menschen, denen wir sonst nie begegnen würden. Und dies in einer Intensität und Nähe, wie es sonst nie möglich ist. Aus diesen zwischenmenschlichen Kontakten können sich dauernde Freundschaften entwickeln, unabhängig von Ethnien, Hautfarben, Religionen, politischen Ansichten, Nationalität, sozialem Status. Die Einsätze ermöglichen auch einen Blick hinter die Kulissen der internationalen Politik. Die Sicht auf die Realität aber raubt uns oft jede Illusion: Macht und Gier regiert die Welt in einem unvorstellbaren Ausmass. Mit unserer Arbeit können wir wenigstens Menschen helfen, die sonst keine Chance haben. Die Friedensförderung der Schweizer Armee zum Anfassen und Erleben Jubiläumsfeier: 25 Jahre UNO-Einsätze der Schweizer Armee Während der letzten 25 Jahre haben sich im Rahmen der internationalen Friedensförderung rund 9000 Schweizer Armeeangehörige, davon 560 Frauen, weltweit für den Frieden eingesetzt. Ehemalige und zukünftige Peace Supporter sowie auch die interessierte Bevölkerung sind zum Jubiläum «25 Jahre UNO-Einsätze der Schweizer Armee» nach Stans-Oberdorf eingeladen. Am Jubiläumsanlass vom Samstag, 25. Oktober 2014 wird das Kompetenzzentrum SWISSINT sich und seine vielfältigen Aufgaben der Öffentlichkeit präsentieren und einen Einblick in die Geschichte der Friedensförderung geben. Zudem werden sich auch die Partner vom Kompetenzzentrum SWISSINT präsentieren. Zusammen mit der Luftwaffe, der militärischen Sicherheit und dem Kom- petenzzentrum ABC-KAMIR (atomar, biologisch, chemisch, Kampfmittelbeseitigung und Minenräumung) werden spannende Beiträge gezeigt. Einige Programm-Highlights sind zwei Helikopter der Schweizer Luftwaffe in der Luft und am Boden, die Militärpolizei mit Diensthunden und die Kampfmittelräumer mit ihrem Spezialroboter. Der musikalische Rahmen bilden das Militärspiel der Schweizer Armee und «The Grey Coats». Die Verpflegung ist für die Besucherinnen und Besucher gratis. Details finden Sie unter www.armee. ch/peace-support, unter der Rubrik «Jubiläum 25 Jahre UNO-Einsätze». Zudem finden Sie auf der Webseite weiterführende Informationen über die Rekrutierung und die Auslandseinsätze in der Friedensförderung. Bulletin des médecins suisses | Schweizerische Ärztezeitung | Bollettino dei medici svizzeri | 2014;95: 43 1604 cCoolllleeggee M M W E I T E R EA U OTRRGEASNGI SRAT O UI O P ENM EN E NUTN S DE TI NI N S TSITTIU TT UITOI O NN EN S Führungsentwicklung als Dressurakt? Christof Schmitz a, Matthias Egger b, Peter Berchtold a, b a college M, Bern b Institut für Sozial- und Präventivmedizin, Universität Bern In der Schweiz und international können wir beobachten, wie sehr in Führungsentwicklung investiert wird. Die Initiativen dazu gehen selten von den Medizinern aus. Regelmässig wird das Management aktiv und möchte seine Vorstellungen trainiert haben. Auf eine Kurzform gebracht: Ärzte sollen das lernen, was Manager denken, dass sie nötig haben. Könnte es sein, dass hier eine Berufsgruppe dressiert werden soll? Die Auseinandersetzung um Führung findet vor dem Hintergrund eines weitreichenden und noch relativ unabsehbaren Wandels der organisierten Krankenbehandlung statt. Die Frage ist, welche Vorstellungen dieser komplexen Situation angemessen sind. Eine mögliche Antwort lautet: Leadership. Denn, Leadership bedeutet im Kern, mit den Paradoxien und Komplexitäten der jeweiligen Kontexte umgehen zu können. len Netzwerk-, Zentren-, Departementsbildungen und gelegentlich auch in Fusionierungen ab. Für die Mediziner relevant ist, dass sich ihr Platz als Person im Zentrum des Geschehens zugunsten organisierter Prozesse verschiebt. Weniger Orientierung an der Person, mehr Einbettung in multiprofessionelle und interorganisationale Kontexte sowie wachsende Abhängigkeit des ärztlichen Tuns sind die Folgen. Die fortschreitende Spezialisierung der Medizin leistet einen wichtigen Beitrag zum Wandel hinsichtlich der Organisierung der Krankenbehandlung. Hält man sich vor Augen, dass die Schweiz heute 114 Facharzt- und Schwerpunkttitel kennt und deren Zahl sich in den letzten 15 Jahren rund verdoppelt hat, kann man rasch erkennen, welche Ansprüche daraus «Kein Wunder, klagen Ärzte über massiv empfundene Einschränkungen ihrer ursprünglichen (grossen) professionellen Autonomie.» Kaum ein grosses Spital heute, das nicht in Führung investiert, kaum eine Chefarzt-Ausschreibung heute, die nicht den Nachweis einer Führungs- oder Managementweiterbildung verlangt. Ärzte sollen Führen lernen. Dieser Appell kommt in einer Zeit, in der Ärzte vielfach das Gefühl haben, weniger denn je im Spital zu führen. Die Einflusssphären verschieben sich im Rahmen eines Wandels, der grundlegender und weitreichender ist, als vielfach angenommen. Tatsächlich befindet sich das gesamte System der organisierten Krankenbehandlung im Umbruch – und der Ausgang dieses Umbruchs ist noch unabsehbar. Führung, und die verschiedenen Verständnisse von Führung, bilden in dieser Dynamik relevante Puzzlestücke, schliesslich geht es um die Frage, welche Akteure wie Einfluss nehmen können. Korrespondenz: college M Freiburgstrasse 41 CH-3010 Bern Tel. 031 632 30 26 Fax 031 632 30 25 info[at]college-m.ch Im Wandel Ärzte sehen sich heute auf mehreren Ebenen herausgefordert. Wohl am unmittelbarsten macht die vieldiskutierte Ökonomisierung der Medizin, mit dem zunehmenden Primat der Zahlen, zu schaffen. Zugleich, aber weniger deutlich in der Wahrnehmung, ist der Wandel hinsichtlich der Organisierung, der Spezialisierung und der Qualifizierung der Medizin. Das Organisierungsthema beispielsweise bildet sich in den vie- nicht nur für die Behandlung von Patienten, sondern insgesamt für die Gestaltung der Prozesse der Organisierung entstehen. Analoges gilt für das Qualitäts- bzw. Qualifizierungsthema: Reichten in den 70er Jahren noch die impliziten Qualitätsmassstäbe der Profession, werden heute Messungen und Nachweise ganz anderer Art verlangt. Von Morbiditätsindizes über Peer Reviews bis zu peinsamen Nachfragen der Krankenversicherer reicht der Kranz der Messoder Überprüfungsverfahren, denen sich Mediziner ausgesetzt sehen. Kein Wunder, klagen Ärzte über massiv empfundene Einschränkungen ihrer ursprünglichen (grossen) professionellen Autonomie. Ökonomisierung, Organisierung, Spezialisierung und Qualifizierung sind vier zentrale Entwicklungsbewegungen, die die Erbringung medizinischer Leistungen neu kontextualisieren. Diese vier Bewegungen sind teilweise einander verstärkend, teilweise aber auch zentrifugal wirkend. Klar ist jedenfalls, dass sich der Kontext ärztlichen Handelns – und damit auch ärztlichen Führens – drastisch verändert und weiter verändern wird. Nicht umsonst untersuchen heute Chefärzte-Gesellschaften, warum zunehmend Chefärzte vorzeitig ausscheiden, und diskutieren an ihren Tagungen unter Titeln wie «Lohnt es sich noch, Chefarzt zu sein?» Bulletin des médecins suisses | Schweizerische Ärztezeitung | Bollettino dei medici svizzeri | 2014;95: 43 1605 colle ge M AUTRES GROUPEMENT S ET INS TITUTIONS Führung ... Die komplexere Welt der Spitäler und anderer Organisationen im Gesundheitswesen bringt mit sich, dass Management Einzug gehalten hat. Die Zeit des Managements ist jeweils gekommen, wenn es um die Bewirtschaftung knapper Ressourcen geht. Offensichtlich ist das mittlerweile der Fall. Das Aufkommen des Managements mit seinen von wirtschaftlichem Kalkül geprägten Formen hat in den letzten Jahren zu einem vielfach beobachtbaren Ringen mit der Medizin um Einfluss und Macht geführt. Mancher Kampf hat es sogar bis in die Medien und die öffentliche Beobachtung gebracht. Management hat jedenfalls in den vergangenen Jahren aufmerksam beobachtet, dass Medizin bei allen laufenden Veränderungen hinsichtlich ihrer Strukturen und Prozesse erstaunlich konstant geblieben ist. Kein Manager, der bei solcher Beobachtung nicht Optimierungsfantasien entwickeln würde. Für Management ist es nur ein kleiner Schritt zur Idee, dass die ungenutzten Optimierungspotentiale und nicht zuletzt auch die vielen bestehenden, teils kalten, teils heissen Konflikte Folgen fehlender oder ungenügender Führung sind. Dem ist schwer zu widersprechen, denn hier gibt es eindeutig Aufholbedarf auf ärztlicher Seite. Klassische ärztliche Führung konnte sich – um es etwas pointiert zu formulieren – damit begnügen, anständige medizinische Qualität auf der Basis einer guten, professionellen Ausbildung anzubieten. Die Qualität und Sicherheit für die Patienten personifizierte sich im Chefarzt. Ein gut be- stückter Arbeitsmarkt und unbefriedigende Arbeitssituationen speziell in Deutschland sorgten dafür, dass ausreichend (ärztliches) Personal zur Verfügung stand. Bereits das ersparte so manche Professionalisierung von Führung. Die Herausforderungen heute sind ganz anderer Art. ... trainieren Eine der Antworten des Managements auf die Notwendigkeit von «mehr Führung» sind Führungstrainings. Ärzte sollen Führen lernen, das haben sie, so das durchaus richtige Argument, in ihrer langen Ausund Weiterbildung noch nicht getan. Und wenn sie’s dann gelernt haben, wird alles gut sein. So die Devise und Hoffnung vieler Manager. Gemeint ist dabei allerdings auch, dass die Mediziner eine ähnliche Optimierungsorientierung wie die Manager entwickeln und ähnlich wirtschaftlich orientiert handeln würden. Das hiesse insbesondere sich der betriebswirtschaftlichen Wunschidee einer braven Exekutierung der jeweils von oben vorgegebenen Unternehmensziele hinzugeben – execution is everything, wie es im anglosächsischen Management so schön heisst. Natürlich würde kaum jemand diese (hidden) Agenda offen aussprechen, das wäre politisch viel zu heikel. Und gleichwohl bleibt die Frage, ob solche Exekutierungs-Ideen die (Führungs-)Situationen der Mediziner treffen und ob ein solches Führungsverständnis zur Eigenart «polyphoner» Organisationen, wie es Spitäler sind, passt? Einen Themenstrang des Management Developments aufgreifend wäre zu fraDonar Reiskoffer/wikimedia.org Die Spanische Hofreitschule in Wien: Vorführung der perfekten Dressur. Kann man auch Ärzte dressieren, damit sie die betriebswirtschaftliche Wunschidee brav umsetzen? Bulletin des médecins suisses | Schweizerische Ärztezeitung | Bollettino dei medici svizzeri | 2014;95: 43 1606 AUTRES GROUPEMENT S ET INS TITUTIONS colle ge M gen, inwiefern manche Führungsschulungen als ein Dressurakt verstanden werden könnten [1]. Von Dressur spricht man dann, wenn ein Tier nicht nur «abgerichtet» wird (der Hund macht «Platz»), sondern die Abrichtungsleistung auch noch öffentlich zur Schau gestellt wird (und die Lipizzaner der Wiener Hofreitschule tänzeln, dass es eine Freude ist). Nicht umsonst reagieren Ärzte oftmals ambivalent auf Angebote von Führungstrainings. Sie sehen, dass hier Nützliches zu lernen wäre und gleichzeitig, dass etwas verstimmt. Das Nützliche ergibt sich aus dem Bedarf nach Kompetenzen zur Gestaltung und im Umgang mit den komplexen, vernetzten Behandlungsprozessen, nach Möglichkeiten der Einflussnahme oder aus dem Interesse, die Sprache des Managements und des Controllings besser kennenzulernen, um mit deren Proponenten einen konstruktiveren Umgang pflegen zu können. Leadership als Alternative In Bezug auf Dressurakte können wir eine gewisse Entwarnung geben. So leicht und so schnell gelingt es nicht, erwachsene, in ihrer Profession hochtrainierte Menschen «umzuerziehen» oder gar «abzurichten». Die Evidenz über die Wirksamkeit von Führungstrainings lehrt uns aber, dass ihre stimmige Einbettung in die Kultur des Unternehmens mitentscheidend für ihren impact ist. Auf den Punkt gebracht: Vermutungen von «hidden agendas» oder von impliziten Botschaften der Anpassung bringen immer Ambivalenz CAS Leadership in Organisationen des Gesundheitssystems Führungskompetenz im medizinischen Kerngeschäft ist erfolgskritisch geworden. Das ist heute Evidenz-basiert. Der Studiengang «CAS Leadership in Organisationen des Gesundheitssystems» vermittelt speziell eine an Organisationen des Gesundheitswesens und ihren Entwicklungen orientierte Leadership. Das Programm verbindet Evidenz-basiertes Wissen mit praktischen Anwendungen in einer anregenden Lernkultur. Der Studiengang wird vom Institut für Sozial- und Präventivmedizin der Universität Bern und vom college M durchgeführt. Er richtet sich an Ärzte und Ärztinnen mit leitenden Funktionen sowie Führungskräfte anderer Berufsgruppen in Spitälern und weiteren Einrichtungen. Der Studiengang gliedert sich in 6 Module von insgesamt 18 Tagen und eine Projektarbeit. Der Studiengang wird mit einem «Certificate of Advanced Studies (CAS) in Leadership in Health Care Organisations» der Universität Bern (15 ECTSPunkte) abgeschlossen. Modul 1: Modul 2: Modul 3: Modul 4: Modul 5: Modul 6: Leadership im Gesundheitswesen (14.–16. Januar 2015) Leadership konkret (4.–6. März 2015) Kontexte des Führens (22.–24. April 2015) Organisierte Krankenbehandlung (10.–12. Juni 2015) Selbstführung (26.–28. August 2015) Integration (30. September–2. Oktober 2015) Detaillierte Informationen und Anmeldungen: www.cas-leadership.ch oder Tel. 031 631 35 11 ins Spiel und verhindern eine vertiefte Auseinandersetzung mit dem Thema Führung. Lernen verbleibt dann an der Oberfläche und kommt über ein sich wechselseitiges Belauern nicht hinaus. Erfolgreichere Ansätze münden denn auch – das ist unsere zentrale Erfahrung – immer in Fragen der Involvierung des Kaders auf seinen unterschiedlichen Ebenen in die Unternehmensentwicklung und des Dia- «Das Interessante am LeadershipKonzept ist, dass es nicht nur wirtschaftlichen Kalkülen folgt.» logs über die Vernetzung von Medizin und Management bzw. deren Ansätze und Erfahrungen. Findet diese Auseinandersetzung nicht statt, bleibt der Geruch des Dressurversuchs in der Luft hängen. Die Führungskultur entwickelt sich nicht. Einen Ausweg aus diesem Dilemma weist das Konzept von Leadership. Ursprünglich bezeichnete dieser Begriff eine Abkehr vom braven, bloss verwaltenden Management und eine Hinwendung zu risikobereiterem und gestaltendem Führen und hatte, das wird heute gerne vergessen, gleichzeitig das Gemeinwohl im Auge. Das Interessante am Leadership-Konzept ist, dass es nicht nur wirtschaftlichen Kalkülen folgt, sondern eine umfassendere Perspektive in den Blick nimmt, von den Patienten über die Führungsperson bis hin zur Organisation mit all ihren «polyphonen» Eigenheiten. Mit anderen Worten und etwas verkürzt ausgedrückt: Ich selbst muss mich – im Rahmen meines Kontextes – entscheiden, was ich in Angriff nehme und wie ich meine Positionierung mit den Anforderungen meiner Patienten sowie meiner Organisation und all ihren unterschiedlichen Zielen in Übereinstimmung bringe. Nur diese Klarheit öffnet den Handlungsspielraum, der Polyphonie, in der sich Mediziner (wie auch Manager) heute wiederfinden, gerechter zu werden. Denn das ist das eigentliche Kernstück, um das es geht: Bewältigung von Komplexität, verursacht durch die Gleichzeitigkeit medizinischer, menschlicher, ökonomischer, rechtlicher, organisatorischer und anderer Anforderungen. Das zu bewältigen, das ist die eigentliche Führungsaufgabe auch für Mediziner. Dafür braucht es keine Dressuren, aber Leadership-Entwicklungen, welche die Polyphonie von Organisationen des Gesundheitswesens als Orientierungs- und Ausgangspunkt nimmt. Literatur 1 Mabey C, Finch-Lees T. Management and Leadership Development. London: Sage; 2008. Bulletin des médecins suisses | Schweizerische Ärztezeitung | Bollettino dei medici svizzeri | 2014;95: 43 1607 COURRIER [email protected] Briefe anau Courrier dieBMS SÄZ Don d’organes et déchirement des proches Je remercie le Dr Jean Martin d’avoir signalé le livre de Maylis de Kerangal «Réparer les vivants» [1], consacré au don d’organes et au déchirement des proches confrontés le plus souvent à la survenue d’un événement de vie dramatique, totalement inattendu, tel un accident de la route ou, dans le cas de notre famille, comme une thrombose étendue du cerveau de notre fils cadet. Tout a été très vite. Mercredi soir, son coup de téléphone pour nous dire qu’il avait mal à la tête, puis son hospitalisation dans un hôpital régional, pour un état de mal épileptique. Le lendemain, son transfert en coma profond aux soins intensifs d’un hôpital universitaire. Vendredi soir, l’EEG est décrit comme plat. Samedi, notre fils, de 23 ans, est déclaré en mort cérébrale. Découverte dans son portemonnaie d’une carte de donneur qu’il avait prise dans ma salle d’attente (mais, sans nous l’avoir signalé!). Samedi après-midi, rencontre avec l’infirmière de transplantation, passage en revue de tous les organes transplantables et accord verbal de notre famille. Dimanche à 3 heures du matin, je rédige un hommage à mon fils (il est paru de façon anonyme, p. 164, dans le livre du Dr J.-D. Tissot sur le sang et paru aux éditions Favre). Mardi cérémonie d’adieu et ensevelissement. Mercredi, téléphone de l’infirmière de transplantation pour nous dire que tous les organes, à l’exception des poumons, ont trouvé des receveurs. Oui, tout a été très, trop vite! Dès lors, un point à améliorer: toujours proposer un soutien psychologique aux familles qui le souhaiteraient, comme cela est l’usage lors d’une grande catastrophe, car perdre un enfant dans de telles conditions, c’est toujours un intense déchirement et aussi une catastrophe personnelle. Dr Ivan Nemitz, Estavayer-le-Lac 1 Martin J. Don d’organes, consentement et déchirement des proches. Bull Méd Suisses. 2014;95(40):1513. Dynamisch interpretierte Solidarität? In der SÄZ Nr. 39/2014 [1] bespricht Frau A. Sax den Band 125 der SGGP «Brennpunkt Solidarität» und lobt Viktor von Wyls «dynamische Interpretation der Solidarität»: «Die Jungen von heute haben über den Risikoausgleich zwar einen Beitrag zu leisten, doch auch sie werden älter. Über den ganzen Lebenszyklus hinweg betrachtet könnte ihre Bilanz sogar positiv ausfallen.» Indessen: Die heute Alten bezahlten, als sie noch jung waren, viel weniger an die Kosten der damals Alten, als die heute Jungen ihnen nun abliefern müssen, und die heute Jungen werden, wenn sie alt sein werden, noch viel mehr von den dann zumal Jungen fordern. Frau Sax hat keinen Gedanken darüber verschwendet, ob Herr von Wyl nicht ein Schneeball-System übersieht, dessen schlechtes Ende wir unseren Kindern und Enkel aufbürden. Solidarität ist bequem; man lebt über seine Verhältnisse, und die andern bezahlen. «Dynamisch interpretiert» klappt das noch besser. Die auf uns Folgenden werden sich für vieles bedanken, was ihnen unsere dynamische Generation eingebrockt hat. Dr. med. Daniel Bracher, Gümligen 1 Durchlaufzeiten für Untersuchungsmaterial, die Verkürzung der Wegstrecken oder die Einsparung von Arbeitsflächen, sind rein quantitative Indikatoren. Sie dienen zur Steigerung von Effizienz und Produktivität, sind aber wenig aussagekräftig bezüglich Qualität der Diagnose. Im Interesse einer nachhaltig wirkenden Organisationsentwicklung und v. a. aus Sicht des Patienten sind Kriterien wie die Fehlerquote bei Diagnosen, der Inhalt und die Güte der Befundberichte, der Wissenstransfer im Team und die Möglichkeit, Fälle mit der notwendigen Zeit und Konzentration diagnostizieren zu können entscheidender für die Qualität der Arbeit als die im Text erwähnten eingesparten 418 Meter pro Präparat. Unsere Erfahrung bei der Erforschung und Umsetzung von nutzerorientierten Arbeitsumgebungen haben in verschiedenen Studien und Umsetzungsprojekten deutlich gezeigt, dass eine Fokussierung auf Effizienz und Produktivität selten zu einer Erhöhung der Qualität von Arbeitsleistungen im Unternehmen führt. Stattdessen sind häufig Ineffektivität, Fluktuation und eine geringe Identifikation der Mitarbeitenden mit ihrem Unternehmen anzutreffen. Es stellt sich generell die Frage nach der Sinnhaftigkeit, Methoden aus der Produktionstechnik auf eine Expertenorganisation übertragen zu wollen. Die Kunst wird sein, trotz enormen Kosten- und Termindruck «Feuer» – im Sinne von Qualität – mit Glut zu entfachen und nicht mit Zeitungspapier. Sax A. Solidarität von allen Seiten beleuchtet. Schweiz Ärztezeitung. 2014;95(39):1473. Prof. Dr.-Ing. Peter Schwehr; TU, SIA, Leiter Kompetenzzentrum Typologie & Planung in Architektur (CCTP), Hochschule Luzern Technik & Architektur 1 Gerber M. Swiss Quality Award 2014 – die Gewinner. Schweiz Ärztezeitung. 2014;95(41):1521–3. Glut statt Zeitungspapier Zum Artikel «Umsetzung des LEAN Management System in der Klinischen Pathologie / Swiss Quality Poster Award 2014» [1] Mit Erstaunen habe ich festgestellt, dass nun auch in der Medizin die Tendenz, Qualität zu quantifizieren, vermehrt Einzug erhält. Die im Rahmen der LEAN-Implementierung am Institut für Pathologie Universität Bern eingeführten Massnahmen wie z. B. die Reduktion der Lettres de lecteurs Envoyez vos lettres de lecteur de manière simple et rapide. Sur notre site internet, vous trouverez un outil spécifique pour le faire. Votre lettre de lecteur pourra ainsi être traitée et publiée rapidement.Vous trouverez toutes les informations sous: www.bullmed.ch/ auteurs/envoi-lettres-lecteurs/ Bulletin des médecins suisses | Schweizerische Ärztezeitung | Bollettino dei medici svizzeri | 2014;95: 43 1608 C O M M U N I C AT I O N S Mitteilungen Communications Examens de spécialiste Examen de spécialiste en vue de l’obtention du titre de spécialiste en médecine nucléaire (1ère partie) Lieu: CHUV, Lausanne Date: Vendredi, 13 mars 2015 Délai d’inscription: 16 décembre 2014 Vous trouverez de plus amples informations sur le site Web de l’ISFM www.siwf.ch → Domaines spécialisés → Titres de spécialiste et formations approfondies (formation postgraduée) → médecine nucléaire Examen de spécialiste en vue de l’obtention du titre de spécialiste en pédiatrie Caisse de secours des médecins suisses Contributions reçues Du 1er juillet au 30 septembre 2014, nous avons reçu 13 dons d’une valeur totale de 1383 francs. Le Conseil de fondation de la Caisse de secours des médecins suisses est très content de pouvoir publier ces chiffres et tient à remercier vivement tous les donateurs. Afin que les contributions puissent être versées entièrement aux destinataires, nous avons pris la décision de renoncer à l’envoi de lettres de remerciement pour les dons inférieurs à 500 francs. Nous espérons que les donateurs feront preuve de compréhension et nous leur adressons encore une fois nos remerciements. Le trésorier du Conseil de fondation Examen écrit: Date: Jeudi, le 18 juin 2015, 9.00–12.00 h Lieu: Université de Fribourg, Bd de Pérolles 90, Auditoire C120 Examen pratique: Septembre à décembre 2015 Lieux et dates seront communiqués jusqu’à fin août 2015 Délai d’inscription pour les deux examens: le 30 avril 2015 Vous trouverez de plus amples informations sur le site web de l’ISFM www.siwf.ch → Domaines spécialisés → Titres de spécialiste et formations approfondies (formation postgraduée) → pédiatrie Interpharma Rapport annuel sur la Charte pour la protection des animaux de l’industrie pharmaceutique L’industrie pharmaceutique suisse pratiquant la recherche a publié son rapport annuel sur la Charte pour la protection des animaux adoptée en 2010. Les entreprises membres d’Interpharma ont, pendant l’année couverte par le rapport, amélioré les conditions pour les animaux pendant les expériences ainsi que la protection des animaux de laboratoire dans l’esprit de la charte. Les entreprises pharmaceutiques pratiquant la recherche orientent leur action en fonction des principes de protection des animaux 3R «Reduce, Refine, Replace», c’est-à-dire réduire le nombre d’expériences sur animaux, les améliorer et les remplacer par d’autres méthodes. Par sa contribution et son soutien à la Fondation 3R, Interpharma, en coopération avec la Confédération, soutient depuis 27 ans des projets visant à améliorer les méthodes pour le bien des animaux ou à élaborer des méthodes de substitution dont la recherche est avantageuse pour les animaux et pour les entreprises. En effet, les méthodes de substitution sont généralement moins onéreuses et fournissent des résultats plus faciles à reproduire que les modèles animaux. Cependant, seules les méthodes reconnues et validées par les autorités de régulation bénéficient au bout du compte aux animaux et peuvent remplacer les modèles animaux usuels. Les entreprises pratiquant la recherche s’efforcent donc de faire accepter ces méthodes par les autorités. Pour que le débat aille au-delà des frontières des entreprises et de la Suisse, la Charte pour la protection des animaux est portée à la connaissance des partenaires contractuels dans le pays et à l’étranger. Pour la première fois cette année, des audits communs aux entreprises membres d’Interpharma ont eu lieu dans des élevages d’animaux de laboratoire. Comme l’expose le rapport, ces audits ont pour but d’identifier précocement des lacunes éventuelles dans le domaine de la protection des animaux chez des partenaires de recherche et de parvenir à des améliorations en partenariat. Sujets actuels de forum Joignez la discussion en ligne sur www.saez.ch Examen de spécialiste en vue de l’obtention du titre de spécialiste en psychiatrie et psychothérapie Lieu: Berne Ursula Zybach, Présidente exécutive Santé publique Suisse, membre du Grand Conseil du canton de Berne Manifeste suisse relatif à la Public Mental Health Date: Jeudi, 27. 8. 2015 Quels sont vos revendications et souhaits concrets? Délai d’inscription: 12. 6. 2015 Vous trouverez de plus amples informations sur le site Web de l’ISFM www.siwf.ch → Domaines spécialisés → Titres de spécialiste et formations approfondies (formation postgraduée) → psychiatrie et psychothérapie Dr méd. Philip Bruggmann, médecin-chef du service de médecine interne, centres d’addictologie Arud, Zurich La date de naissance, facteur de risque d’hépatite C Une vaste opération de dépistage par année de naissance est-elle judicieuse en Suisse? Bulletin des médecins suisses | Schweizerische Ärztezeitung | Bollettino dei medici svizzeri | 2014;95: 43 1609 FMH SERVICES La plus grande organisation de ser vices du corps médical Responsabilité rédactionnelle: FMH SERVICES Krankenkassen-Rahmenverträge für Ärzte Profitieren Sie bereits von den Rabatten der FMH Insurance Services-Rahmenverträge, welche wir mit verschiedenen Krankenversicherern abgeschlossen haben? Falls nein, bestellen Sie kostenlos und unverbindlich ein persönliches Angebot. Von diesen Spezialkonditionen profitieren alle FMH Services-Mitglieder sowie im gleichen Haushalt wohnende Familienangehörige und Lebenspartner. Ein Beitritt ist bis Alter 65 möglich. Gerne beraten wir Sie auch bei der Wahl des für Sie am besten geeigneten Grundversicherungsmodells oder bei der Zusammenstellung der Zusatzversicherungen. Wir verfügen über Rahmenverträge bei folgenden Krankenversicherern: □ Ich möchte eine kostenlose und unverbindliche Vergleichsofferte zu meiner bestehenden Krankenkasse. (Bitte legen Sie eine aktuelle Policenkopie bei, damit wir die Deckungen dementsprechend zusammenstellen können.) □ □ □ □ Bitte suchen Sie für mich das beste Angebot aus Ich möchte eine Offerte der folgenden Kassen (max. 2 Offerten): □ □ CSS-Gruppe Innova □ □ Helsana-Gruppe KPT Ich wünsche eine persönliche Beratung. Bitte rufen Sie mich an. Ich interessiere mich für weitere Produkte und Dienstleistungen: □ □ □ Berufshaftpflichtversicherung Taggeld Finanzplanung □ □ □ Rechtsschutzversicherung Säule 3a Pensionsplanung Vorname / Name Adresse PLZ / Ort Telefon Privat / Geschäft Beste Zeit für einen Anruf E-Mail-Adresse Antworttalon: bitte einsenden oder per Fax an 031 959 50 10 Roth Gygax & Partner AG ■ Koordinationsstelle Moosstrasse 2 ■ 3073 Gümligen Telefon 031 959 50 00 ■ Fax 031 959 50 10 [email protected] ■ www.fmhinsurance.ch IN4314 TRIBU ÜNE Thè eme a Die Versorgungsassistentin in der Hausarztpraxis (VERAH) Sprechstundenhilfe in der Praxis – und auf Hausbesuch Felix Schürch Korrespondenz: Dr. med. Felix Schürch Albulastrasse 52 CH-8048 Zürich felix.schurch[at]hin.ch Der Mangel an Hausärzten bei gleichzeitig steigender Anzahl an chronisch kranken Menschen ist in Deutschland genau so eine Tatsache wie in der Schweiz. Durch Fortbildungsmodule für die Mitarbeiterinnen in den Hausarztpraxen erlangen nichtakademische Praxisassistentinnen zusätzliche Kompetenzen und können zur Entlastung der Ärzte Hausbesuche machen. Dadurch kommen die Fähigkeiten dieser erfahrenen und empathischen Fachfrauen nutzbringend zur Anwendung, die Arbeit in der Hausarztpraxis wird für alle im Team vielfältiger, entspannter und abwechslungsreicher. Eines der am meisten verbreitenden Versorgungsmodelle in Deutschland heisst VERAH. Ein Augenschein in einer Hausarztpraxis bei Freiburg i. Br. zeigt, was konkret hinter diesem Konzept steckt. Machen Sie Hausbesuche? Diese Frage hört man häufig bei einem ersten Kontakt mit einer neuen Patientin. Offenbar hat das Thema für die Patientinnen und Patienten eine hohe Priorität. Harro Böckmann ist Hausarzt in Bad Krozingen, einer Kleinstadt zwischen Freiburg und Basel. Er macht Hausbesuche. Bei Dr. Böckmann arbeitet Sabrina Link als Sprechstundenhilfe. Auch Frau Link macht Hausbesuche. Sabrina Link ist von Berufes wegen «Sprechstundenhilfe» oder «Arzthelferin» – wenn man diese antiquierten Berufsbezeichnungen überhaupt noch benützen will. Richtig ist heute in Deutschland die Bezeichnung Medizinische Fachangestellte (MFA), in Les assistantes médicales au cabinet – et à domicile L’Allemagne a mis en place des modules de forma tion continue à destination des assistantes médica les des cabinets de médecine de famille. En cours du soir ou en cours hebdomadaires, ces assistantes ex périmentées ont ainsi la possibilité d’acquérir des compétences supplémentaires leur permettant de décharger le médecin de famille et de participer à la prise en charge des personnes atteintes de maladies chroniques. Lors de visites à domicile, elles peuvent également surveiller l’évolution d’une insuffisance cardiaque, mesurer le taux de sucre et la pression sanguine en cas de malaise, ou encore effectuer un contrôle de plaies suite à un séjour en clinique par exemple. Cette nouvelle qualification, dénommée Verah (pour assistantes de prise en charge des pa tients au cabinet médical), a déjà été obtenue par plus de 4000 personnes qui exercent maintenant dans toute l’Allemagne. Le médecin de famille et les «Verah» travaillent ensemble au cabinet médical et suivent souvent leurs patients depuis plusieurs années. Les Verah sont donc en mesure de garantir une continuité optimale dans la prise en charge à long terme des patients, sans augmentation signifi © Ursula Schürch cative de la charge administrative pour le médecin. Mehrmals wöchentlich fährt die «Sprechstundenhilfe» Frau Link mit ihrem Dienstwagen auf Hausbesuch zu chronisch-kranken Menschen mit eingeschränkter Mobilität. Österreich Arztassistentin und in der Schweiz Medizinische Praxisassistentin (MPA). Sabrina Link ist demnach eine Medizinische Fachangestellte – und zusätzlich ist sie eine Verah. Das Akronym VERAH steht für Versorgungsassistentin in der Hausarztpraxis. Mit der Zusatzausbildung zur Versorgungsassistentin hat Frau Link die Kompetenz und Fähigkeit erworben, im Auftrag des Arztes selbstständig Hausbesuche zu machen. Frau Link hat ein bis sechs Einsätze pro Woche, daneben ist sie als «gewöhnliche» MFA in der Doppelpraxis Böckmann/Kraft in Bad Krozingen tätig. Herzinsuffizienz, Schwindelattacken und Wundkontrollen Unmittelbar vor einem Hausbesuch wird aus der elektronischen Krankengeschichte ein «Laufzettel» mit Bulletin des médecins suisses | Schweizerische Ärztezeitung | Bollettino dei medici svizzeri | 2014;95: 43 1621 TRIBUNE Thème Der Austausch der Informationen ist kurz und unbürokratisch. Viele Patienten werden über Jahre betreut, man kennt sich. den wichtigsten Angaben zur Patientin ausgedruckt. Einige Patientinnen besucht die Versorgungsassistentin mehr oder weniger regelmässig, in monatlichen Abständen etwa. So kann beispielsweise bei einer Herzinsuffizienz das Gewicht ermittelt und das Ausmass der Unterschenkelödeme kontrolliert werden. Manchmal gibt es Unvorhergesehenes: Eine betagte alleinstehende Patientin ruft wegen Schwindel und Unwohlsein an. Der Hausarzt ist mit der sozialen Situation, der psychischen Verfassung und den gesundheitlichen Problemen der Anruferin vertraut, die Diagnoseliste der langjährigen Patientin umfasst unter anderem Diabetes und Hypertonie. Er schickt Frau Link zur Patientin: Sie kann vor Ort den Allgemeinzustand, den Blutzucker und den Blutdruck beurteilen und mit dem Arzt telefonisch Rücksprache nehmen. Ein Patient wurde am Vortag aus der chirurgischen Klinik entlassen, nun sollte eine medizinische Fachperson die noch frische Naht kontrollieren und Unklarheiten bezüglich Medikation aus dem Weg räumen – die Verah geht hin. Zurück von ihren Besuchen gibt sie die Informationen an ihren Chef weiter. Ganz ohne Papierkram – direkt und unbürokratisch. Schliesslich kennen sich Arzt, Praxisassistentin und oft auch die Patientin schon seit mehreren Jahren. «Sie kann vor Ort den Allgemeinzustand, den Blutzucker und den Blutdruck beurteilen und mit dem Arzt telefonisch Rücksprache nehmen.» 1 www.verah.de 2 Kaiser T. Auf Hausbesuch. Welt am Sonntag, 23.3.2014, S.36. www.welt. de/print/wams/wirtschaft/ article126086908/ Auf-Hausbesuch.html 3 Auf YouTube abrufbar mit den Stichworten «Entlastung für Hausärzte» und «Verah». www.youtube. com/watch?v= LAuzb5YD3R8 4 Kalitzkus V et al. AGnes, EVA, VerAH und Co – Wer kann den Hausarzt unterstützen und wie? ZfA. 2009;10:403–5. 5 Rieser S. Bitte mehr von Eva, Verah, Agnes. Deutsch Ärzteblatt. 2013;110(45) :2106–7. Eine Zusatzqualifikation und ein Versorgungskonzept auf Erfolgskurs Frau Link ist nicht die einzige Verah, bis heute haben über 4000 Fachfrauen in Deutschland die geforderten Module besucht – in Abend- oder in Wochenkursen – und die Weiterbildung mit einem Zertifikat abgeschlossen. Entwickelt wurde der Ausbildungsgang vom Institut für hausärztliche Fortbildung (IhF) im Deutschen Hausärzteverband zusammen mit dem Verband medizinischer Fachberufe (VmF) [1]. Frau Link trifft sich vier Mal jährlich mit andern Versorgungsassistentinnen in einem Qualitätszirkel und pflegt den Kontakt mit ihren Kolleginnen als Mitglied einer geschlossenen Gruppe auf Facebook. Das neue Konzept, bei dem Mitarbeiterinnen in einer Hausarztpraxis zusätzliche Aufgaben übernehmen, zieht immer wieder die Aufmerksamkeit der Medien auf sich. Im März 2014 berichtete beispielsweise die Welt am Sonntag in einer ganzseitigen Reportage über die Einsätze von Frau Link in Bad Krozingen und über die Hintergründe des neuen Versorgungskonzeptes [2]. Im April 2014 zeigte ein Fernsehbeitrag von Radio Bremen die Hausbesuche von Jutta Legenhausen, sie ist Verah bei Dr. Hans-Michael Mühlenfeld [3]. Und immer wieder ist das Thema in den Publikationen der Hausarztmedizin anzutreffen [4]. «Bitte mehr von Eva, Verah, Agnes» Der Ruf nach mehr «Eva, Verah, Agnes» bildete die Überschrift zu einem Tagungsbericht im Deutschen Ärzteblatt [5]. Im Oktober 2013 lud eine Interessengemeinschaft zum Thema «Einsatz arztentlastender Fachkräfte» nach Berlin ein. In verschiedenen Bundesländern Deutschlands werden bereits Ausbildungen für die Medizinischen Fachangestellten angeboten und die so ausgebildeten Fachfrauen zur Entlastung der Hausärzte eingesetzt. Die Buchstaben EVA beispielsweise stehen für Entlastende Versorgungsassistentin und für ein Modell das in Nordrhein-Westfalen eingeführt wurde. AGnES steht für Arztentlastende, Gemeindenahe, e-Healthgestützte, Systemische Intervention, ein Betreuungskonzept aus Brandenburg. Gemeinsam ist den genannten und allen ähnlichen Modellen das Bestreben, die Hausärzte mit ihren übervollen Praxen zu unterstützen und den chronisch kranken, in ihrer Mobilität eingeschränkten Menschen gerecht zu werden. Ein Gewinn für die Hausarztpraxis – in mehrfacher Hinsicht Die finanzielle Abgeltung der Leistungen der nichtakademischen Praxisassistentinnen ist in Deutschland geregelt. Die Vergütung ist aus der Sicht des Aussenstehenden etwas kompliziert, sie variiert und hängt ab vom Konzept sowie vom jeweiligen Bundesland, den beteiligten Krankenkassen und involvierten Ärztenetzwerken. Die Allgemeine Ortskrankenkasse (AOK) beispielsweise finanziert zur Hälfte den Dienstwagen, den die Verah der Praxis Dr. Böckmann für die Hausbesuche benützt. Bei den chronisch kranken Patienten erhält die Praxis pro Quartal einen fixen Zuschuss. Im Gespräch mit Harro Böckmann spürt man jedoch bald, dass es dem Hausarzt in Bad Krozingen um mehr geht als bloss um eine neue Einnahmequelle. Der Praxisinhaber sieht eine grosse Chance darin, dass er einer langjährigen Mitarbeiterin eine interessante und herausfordernde Aufgabe bei der Betreuung der Patientinnen übertragen kann. Die Hausarztpraxis kann damit zugleich den Patienten mit einem chronischen Leiden und einer eingeschränkten Mobilität eine optimale Betreuung anbieten – mit einem Minimum an Administration und einem Maximum an Kontinuität für die Patienten. Und schliesslich bringt die Entlastung bei den Hausbesuchen dem Hausarzt selber ein Plus an Zufriedenheit bei der Arbeit und einen Gewinn an Lebensqualität, da sich der Ablauf der Sprechstunde viel besser planen und einhalten lässt. Mit positiven Auswirkungen auf den Arbeitsalltag: Weniger Stress, mehr Ruhe und volle Konzentration auf die medizinische Tätigkeit. Bulletin des médecins suisses | Schweizerische Ärztezeitung | Bollettino dei medici svizzeri | 2014;95: 43 1622 TRIBUNE Economie Vergleiche verschiedener Gesundheitswesen: Parallelen und Überraschungen Zur Beurteilung eines Gesundheitssystems sind internationale Vergleiche unentbehrlich. Die Organisation für wirtschaftliche Zusammenarbeit und Entwicklung OECD hat neben der WHO die grössten Datenbanken. Die Analyse ergibt: Vergleichbare Länder zahlen im Durchschnitt 24 % weniger für ihr Gesundheitswesen als die Schweiz. Gerhard Kocher Korrespondenz: Dr. rer. pol. Gerhard Kocher Haldenweg 10 A CH3074 Muri gerhard.kocher[at]muri-be.ch 73,1 Milliarden Franken werden wir dieses Jahr für unser Gesundheitswesen ausgeben. Diese Schätzung beruht auf der provisorischen Zahl des Bundesamtes für Statistik [1] für 2012 (68 Milliarden Franken). Zwischen 2007 und 2012 nahmen die Ausgaben im Durchschnitt um 2,54 Milliarden pro Jahr zu. Nimmt man diesen Betrag als Schätzwert auch für 2013 und 2014, ergibt dies 73 Milliarden für 2014. Ist es nicht seltsam, dass seit Jahrzehnten in unserem Gesund heitssystem über Sparmassnahmen diskutiert und da und dort auch hart gespart wird, wir dann aber gleichwohl Jahr für Jahr zweieinhalb Milliarden Franken zusätzlich ins System buttern? Zur Beurteilung eines Gesundheitssystems sind internationale Vergleiche unentbehrlich. Die Orga nisation für wirtschaftliche Zusammenarbeit und Entwicklung OECD in Paris hat dafür neben der WHO die grössten Datenbanken über die Gesund heitswesen ihrer 34 Mitgliedsländer [2]. Leider wer den die OECD Health Statistics 2014 nicht mehr auf einer CD veröffentlicht, sondern nur noch in Aus zügen als Exceldateien [3]. Wer ausführliche Daten braucht, hat mit einem OnlineAbonnement für jährlich 326 Euro freien Zugang zur Datenbank mit allen Gesundheitsstatistiken [4]. Den grossen thema tischen Umfang dieser Datenbank zeigt eine 17sei tige Liste mit allen erfassten Variablen [5]. Unterschiede in der Höhe der Gesund heitsausgaben 2012 gaben die OECDLänder im Schnitt pro Ein wohner 3484 USD für ihr Gesundheitswesen aus (Tab. 1). Die Ausgabenunterschiede sind beträcht lich, wie ein Vergleich der Extreme zeigt: Die USA ge ben fast neun Mal mehr aus als die Türkei [6]. Wie seit Jahren sprengen die USGesundheitsausgaben alle Grenzen. Sie sind 151% höher als der OECDDurch schnitt, 42 % höher als im zweitplatzierten Norwegen und 44 % höher als in der drittplatzierten Schweiz. Der Vergleich mit dem Sonderfall USA darf nicht darüber hinwegtäuschen, dass auch wir uns ein extrem teures Gesundheitssystem leisten. Unsere 6080 USD Comparaison de différents systèmes de santé: parallèles et surprises En 2014, la Suisse dépensera environ 73 milliards de francs pour son système de santé. L’ardoise augmente de 2,5 milliards chaque année, malgré tous les discours sur la nécessité de faire des économies et quelques mesures drastiques prises çà et là. Selon les derniers chiffres de l’OCDE pour 2012, nous sommes en troisième position des pays de l’OCDE pour les dépenses de santé par habitant, et même en deuxième position derrière les Etats-Unis en pourcentage du produit intérieur brut. Selon les sources, 20 à 40 pour cent des sommes engagées sont mal allouées ou gaspillées, ce qui représente en Suisse un potentiel théorique d’économies de 15 à 30 milliards de francs. La densité de médecins est de 3,9 pour 1000 habitants, plus élevée que la densité moyenne de 3,2 dans les pays de l’OCDE. Nous avons la plus haute densité de personnel soignant de tous les pays (16,6 infirmiers/-ères pour 1000 habitants), même si des différences de définition font que ce chiffre de l’OCDE est certainement trop élevé. L’Allemagne en affiche 11,3, la moyenne des pays de l’OCDE est de 9,1. Pour ce qui est de la satisfaction de la population par rapport à son système de santé national, nous sommes en deuxième position selon un sondage d’opinion mené dans 11 pays. La Suisse a atteint le même rang dans une évaluation de la qualité d’après 80 indicateurs de performance. Le vainqueur des deux classements est un pays qui ne dépense qu’un peu plus que la moitié de la Suisse pour son système de santé par habitant: la Grande-Bretagne. Bulletin des médecins suisses | Schweizerische Ärztezeitung | Bollettino dei medici svizzeri | 2014;95: 43 1623 TRIBUNE Economie Tabelle 1 Gesundheitsausgaben 2012 pro Kopf (kaufkraftbereinigt) und in Prozent des Bruttoinland produkts (BIP). 2012 Land Zunahme 2012 2000 bis 2012 (%) In % des BIP Pro Kopf, USD Index * USA 8745 251 83 16,9 Index * 182 Norwegen 6140 176 102 9,3 100 Schweiz 6080 175 89 11,4 123 Niederlande 5099 146 129 11,8 127 Österreich 4896 141 69 11,1 119 Deutschland 4811 138 79 11,3 122 Dänemark 4698 135 87 11,0 118 Kanada 4602 132 83 10,9 117 Luxemburg 4578 131 40 7,1 76 Belgien 4419 127 97 10,9 117 Frankreich 4288 123 68 11,6 125 Schweden 4106 118 79 9,6 103 Australien ** 3997 115 75 9,1 98 Irland 3890 112 118 8,9 96 Japan 3649 105 85 10,3 111 Finnland 3559 102 92 9,1 98 Island 3536 101 29 9,0 97 Grossbritannien 3289 94 80 9,3 100 Italien 3209 92 58 9,2 99 Neuseeland ** 3172 91 97 10,0 108 Spanien ** 2998 86 95 9,4 101 Slowenien 2667 77 84 9,4 101 Portugal 2457 71 61 9,5 102 Griechenland 2409 69 66 9,3 100 Israel 2304 66 30 7,3 78 Südkorea 2291 66 199 7,6 82 Slowakei 2105 60 247 8,1 87 Tschechien 2077 60 111 7,5 81 Ungarn 1803 52 111 8,0 86 Chile 1577 45 159 7,3 78 Polen 1540 44 164 6,8 73 Estland 1447 42 182 5,9 63 Mexiko 1048 30 111 6,2 67 Türkei 984 28 127 5,4 58 3484 100 100 9,3 100 Durchschnitt (34 Länder) * Durchschnitt aller Länder = 100 ** 2011 pro Jahr liegen 75 % über dem OECDDurchschnitt. In der oberen Hälfte der Länderliste sind zahlreiche Länder aufgeführt, die für ihr sehr gutes oder gutes Gesundheitswesen pro Kopf jährlich 10–40 % we niger ausgeben als wir. Bereits für 2010 zeigte sich, dass vergleichbare Länder (Dänemark, Österreich, Deutschland, Frankreich, Belgien, Schweden und Finnland) im Durchschnitt 24% weniger für ihr Gesundheitswesen zahlten als die Schweiz [7]. Seit 2000 verdoppelten sich die ProKopfAusga ben (Spalte 4, Tab. 1). Überdurchschnittlich war das Wachstum in 12 Ländern. Neun davon blieben 2012 gleichwohl in den letzten Rängen des Ausgabenran kings und gaben mit 1652 USD im Durchschnitt nicht einmal halb so viel aus wie die OECDLänder. Die Ausgaben 2012 der 34 OECDLänder entspre chen im Schnitt 9,3 % des Bruttoinlandprodukts (Spalten 5 und 6, Tab. 1). Nach den USA, den Nieder landen und Frankreich ist die Schweiz hier im vierten Rang mit 11,4%. Dies ist 23 % höher als der OECD Durchschnitt. Bei diesen Vergleichen mit dem BIP hängt der Prozentsatz natürlich nicht nur von den Gesundheitsausgaben ab, sondern auch von der Wirtschaftslage. Sie unterlag gerade in den letzten Jahren grossen jährlichen Schwankungen und ent wickelte sich zudem je nach Land sehr unterschied lich. Zur Beurteilung der Gesundheitsausgaben eines Landes müssen immer beide Datenreihen heran gezogen werden: Ausgaben pro Kopf (Spalte 2) und Ausgaben im Verhältnis zum BIP (Spalte 5). Ein weiterer Punkt ist zu beachten: Eine jährliche Kostenzunahme von beispielsweise 500 USD pro Kopf und Jahr entspricht in der Schweiz einem Wachstum von 8 %. In einem der ärmeren Länder bedeutet die Zunahme von 500 USD ein Ausgabenwachstum von 40 oder 50 %. Dies würde dort zu einer erheblichen Verbesserung des Gesundheitswesens führen. Bei uns dagegen oder gar in den USA wären die Wirkungen viel geringer. Dies ist zum Teil mit dem Phänomen des abnehmenden Grenznutzens zusätzlicher Inves titionen zu erklären. Es ist auf vielen Gebieten zu beobachten. Zum Beispiel leuchtet es ein, dass eine Lohnerhöhung um 1000 Franken pro Monat für einen Angestellten mit 4000 Franken Monatslohn eine viel grössere Bedeutung und auch Wirkung hat als für jemanden, der bereits 10 000 Franken oder mehr verdient. Ausgabenhöhe und die Grundübel Fehlallokationen und Verschwendung Komplizierter und weniger beachtet ist der Um stand, dass es nicht nur auf die Ausgabenhöhe an kommt, sondern auch darauf, wie wirksam und wie effizient dieses Geld eingesetzt wird. In vielen Län dern, auch der Schweiz, ist das Gesundheitssystem ein Reich der Verschwendung. Vor allem in den USA sind dazu ungezählte Studien erschienen. Vor genau 40 Jahren berechnete Sydney Wolfe, dass ein Viertel aller damaligen Gesundheitsausgaben überflüssig waren (wie unnötige Hospitalisationen, Spitalbetten, Chirurgie, Medikamente, Röntgenaufnahmen). Auf 26% kam eine Untersuchung der Citizen’s Health Research Group von Ralph Nader. In der Schweiz kritisierten renommierte Fach leute ebenfalls schon damals die Verschwendung: Nach dem Lausanner Statistikprofessor Pierre Gilli and (SP) könnten wir ohne Qualitätsverlust 15 % der jährlichen Gesundheitsausgaben sparen, nach dem Bulletin des médecins suisses | Schweizerische Ärztezeitung | Bollettino dei medici svizzeri | 2014;95: 43 1624 TRIBUNE Economie Zürcher Prof. Meinrad Schär (Landesring der Unab hängigen) einen Viertel und gemäss dem Berner Ge sundheitsökonom Pierre Gygi (FDP) sogar die Hälfte. 1979/80 erschien das Buch «Teure Medizin», das im Detail Kosten und Nutzen der Medizin analysierte [8]. 2012 publizierte das renommierte Institute of Medicine (IOM) in Washington eine Studie [9], wonach 2009 in den USA von den nationalen Ge sundheitsausgaben (2,7 Billionen USD) 810 Milliarden oder 30 % verschwendet wurden (unnötige Leistun gen, Ineffizienz, Betrug und Missbrauch, Wucher preise und zu hoher Administrativaufwand). Der Bundesrat verabschiedete 2013 «Die gesund heitspolitischen Prioritäten des Bundesrates», Ge sundheit2020. Darin heisst es: «Experten und Exper tinnen gehen davon aus, dass die heutigen Leistun gen ohne Qualitätseinbussen rund 20 Prozent günstiger erbracht werden könnten» [10]. Mit dem Programm 2020 sollen diese «Effizienzreserven» an gegangen werden. Tabelle 2 Selbstzahlungen der Privathaushalte, 2012, in USD (kaufkraftbereinigt) pro Person und in Prozent der nationalen Gesundheitsausgaben. USD, KKB Index * Prozent aller Gesundheitsausgaben Schweiz 1582 268 26 USA 1045 177 12 63 Belgien 901 153 20,4 107 Norwegen 829 141 15 79 Österreich 769 130 16,7 88 Australien 731 124 18,3 96 Portugal 722 122 27,3 144 Kanada 690 117 15 79 Griechenland 685 116 28,4 149 Finnland 664 113 18,7 98 Irland 657 111 16,9 89 Island 638 108 18,1 95 Deutschland 627 106 13 68 Italien 603 102 18,8 99 Israel 597 101 25,9 136 Dänemark 584 99 12,4 65 Ungarn 509 86 28,3 149 Luxemburg 506 86 11 58 Japan 483 82 14 74 Mexiko 474 80 45,2 238 Slowakei 471 80 22,4 118 Polen 350 59 22,7 119 Neuseeland 347 59 10,9 57 Slowenien 317 54 11,9 63 Tschechien 312 53 15 79 Index * 137 Türkei 151 26 15,4 81 Durchschnitt 590 100 19 100 * Durchschnitt aller Länder = Index 100 Ob die überflüssigen Gesundheitsausgaben 10 oder 20 oder mehr Prozent betragen, lässt sich nicht genau eruieren. Sicher ist aber in verschiedenen Län dern wie den USA und der Schweiz das Gesundheits system aufgebläht und vergoldet. Und leider auch weitgehend reform und sparresistent. Das Volk kri tisiert, dass wir für das Gesundheitswesen zu viel ausgeben und fordert deshalb folgerichtig, dass wir noch mehr ausgeben … Eine mögliche Strategie änderung könnte darin bestehen, ein gewisses Wachstum der Gesundheitsausgaben hinzunehmen, sich dafür aber darauf zu konzentrieren, dass sie mehr Wirkung und Qualität erzielen. Ausgabensteuerung über das Portemonnaie des Kranken? Seit jeher ist unser Land der Champion in der finan ziellen Direktbelastung der Kranken, den sog. Out ofpocketZahlungen [11]. Auch die neuesten OECD Zahlen belegen diese Besonderheit in unserem Finan zierungsmechanismus (Tab. 2). Mit nicht weniger als 1582 USD Selbstzahlungen pro Kopf und Jahr sind wir an einsamer Spitze: zweieinhalbmal höher als der OECDDurchschnitt und 50 % mehr als die USA. So viel zahlen wir aus dem eigenen Sack vor allem für Pflegeheime, Institutionen für Behinderte, rezept freie Medikamente, die Zahnmedizin, Brillen und Hörgeräte sowie Franchisen und Selbstbehalte (die Versicherungsprämien sind in den Outofpocket Zahlen nicht inbegriffen). Insgesamt sind dies 26 Pro zent aller Gesundheitsausgaben des Landes, gemäss Bundesamt für Statistik 17,144 Milliarden Franken. Nur Südkorea und einige ärmere Länder belasten ihre Bevölkerung mit einem noch höheren Direkt zahleranteil an den nationalen Gesundheitsaus gaben. Ganz am Schluss der Rangliste der 34 OECD Länder sind die Niederlande, Frankreich und Gross britannien, die ihre Gesundheitssysteme nur mit 6, 7,5 und 9 Prozent über OutofpocketZahlungen finanzieren. In kaum einem anderen Land ist der Glaube in Politiker und anderen Kreisen noch so verbreitet wie in der Schweiz, mit hoher Selbstbelastung der Kran ken liesse sich der Anstieg der Gesundheitsausgaben wirksam verringern. Bei einigen begrenzten Mass nahmen sind Spareffekte möglich. Das ökonomis tische Menschenbild vom Homo oeconomicus hat sich aber längst als unrealistisch erwiesen, gerade bei Patienten. Gegen höhere finanzielle Belastung des Kranken als vermeintliches Allheilmittel spricht zudem eine alte Faustregel: Eine tiefe Selbstbeteili gung ist realisierbar und sozial, aber unwirksam. Eine hohe Selbstbeteiligung ist wirksam, aber unsozial und politisch nicht realisierbar. Ärzte und Pflegefachpersonen pro 1000 Einwohner Die Klagen über den Personalmangel könnten bald gleich heftig werden wie die Kritik an den Kosten des Bulletin des médecins suisses | Schweizerische Ärztezeitung | Bollettino dei medici svizzeri | 2014;95: 43 1625 TRIBUNE Economie Tabelle 3 Ärzte und PflegepersonenDichte. Praktizierende Ärzte pro 1000 Einwohner; Pflegefach personen pro 1000 Einwohner, die direkt in der Pflege tätig sind. Ärzte 2000 Pflegefachpersonen 2012 Zu/Abnahme 2000 2012 Zu/Abnahme 2000–2012 2000–2012 (in %) (in %) Australien 2,5 3,3 32 Belgien 2,8 2,9 4 Deutschland 3,3 4 21 9,6 11,3 18 Estland 3,1 3,3 6 5,8 6,2 7 Finnland (1) 2,9 3,3 14 9,3 10,5 13 Frankreich (1) (2) 3,3 3,3 0 79 Griechenland (1) (2) 4,3 6,2 44 88 2 2,8 40 9,0 8,2 9 Island 3,4 3,6 6 13,3 15,2 14 Israel 3,5 3,3 6 5,4 4,8 11 Grossbritannien Italien (2) 10,1 10,2 1 9,5 3,9 Japan 1,9 2,3 21 Kanada (1) 2,1 2,5 19 10,1 9,4 7 Luxemburg 2,2 2,8 27 7,4 11,9 61 Mexiko 1,6 2,2 38 2,2 2,6 18 Neuseeland 2,2 2,7 23 Niederlande (1) (2) 2,4 3,1 29 Norwegen 3,4 4,2 24 Österreich 3,9 4,9 26 7,2 7,8 8 Polen 2,2 2,2 0 5,0 5,5 10 Schweden 3,1 3,9 26 12,9 16,6 29 Schweiz 3,9 10,5 10,1 16,5 Slowakei (1) (2) 3,4 3,4 0 Slowenien 2,2 2,5 14 6,9 8,2 19 Spanien 3,2 3,8 19 3,6 5,2 44 Südkorea 1,3 2,1 62 3,0 4,8 60 Tschechien 3,4 3,7 9 7,6 8,1 7 Türkei (1) (2) 1,3 1,7 31 5,3 6,3 19 7,4 9,1 16,7 Ungarn 2,7 3,1 15 USA (2) 2,3 2,5 9 Durchschnitt 2,7 3,2 20 (1) Ärzte: inkl. zusätzliche 5–10 Prozent nicht direkt an Patienten tätige Ärzte, z. B. Forscher, Ausbildner, Manager (im Gesundheitswesen) (2) Pflegefachpersonen: inkl. zusätzliche 5–10 Prozent im Gesundheitswesen als Manager, Ausbildner, Forscher usw. tätige Pflegefachleute Gesundheitswesens. Die Entwicklung der Personal bestände von 2000 bis 2012 gibt keinen Anlass zu Optimismus (Tab. 3). Die OECDÄrztedichte hat in diesen 12 Jahren nur um 20 Prozent zugenommen, die Pflegendendichte um 22 Prozent. 2012 prak tizierten in der Schweiz 3,9 Ärzte pro 1000 Einwoh ner (22 Prozent mehr als im OECDDurchschnitt von 3,2). Die Schweiz und Schweden sind damit im 6. Rang von 30 Ländern. Ganz anders ist die Lage bei den Pflegenden: In den 22 Ländern, für welche die OECD auch Zahlen für 2000 vorlegen kann, arbeiten im Schnitt 9,1 Pfle gende pro 1000 Einwohner. Die Schweiz liegt mit nicht weniger als 16,6 Pflegenden an erster Stelle (82 Prozent mehr als in den 21 Vergleichsländern!). Dass man in unserem Land überall über Pflegepersonal mangel klagt und keineswegs über einen Dichte stress unter Pflegenden, weckt Zweifel an der OECD Zahl 16,6 für die Schweiz. Tatsächlich liefert das Bun desamt für Statistik der OECD seit Jahren Zahlen zur Pflegendendichte, die nicht auf der gleichen Defini tion wie die der anderen Länder beruhen, obwohl das Obsan differenzierte Zahlen zur Verfügung stellt und daran ist, sie in Zusammenarbeit mit den ver schiedenen Partnern noch weiter zu verfeinern. Der Schweizer Berufsverband der Pflegefachfrauen und Pflegefachmänner SBK protestiert seit längerem beim BAG und dem Bundesamt für Statistik gegen diese irreführende Praxis. Wenn die Schweiz weiter hin nicht kompatible Zahlen bereitstellen kann, wäre es besser, der OECD dazu überhaupt keine Zahl zu liefern. Informationen zur Pflege international geben eine neue Studie [12] sowie eine EUMeinungs umfrage in allen Mitgliedsländern [13]. Zufriedenheit und Qualität: Grossbritannien siegt, USA im Schlussrang «The Commonwealth Fund» ist eine private Stiftung in New York, die immer wieder interessante Studien publiziert. Tabelle 4 stammt aus Meinungsumfragen in 11 Ländern [14]. Nicht überraschend ist die mise rable Bewertung des teuersten Gesundheitswesens der Welt: Die USA sind auf dem 11. und letzten Rang. 75 Prozent der befragten Amerikaner halten funda mentale Änderungen oder gar eine komplette Um gestaltung des Systems für notwendig. Dass aber in dieser Rangliste Grossbritannien mit deutlichem Vorsprung den ersten Platz erreicht, ist schon er staunlich. Zwei Drittel der Briten finden, dass ihr kostengünstiges Gesundheitssystem gut funktioniert und nur kleine Änderungen nötig sind. Die Schweiz ist im zweiten Rang. Der National Health Service NHS in Grossbritan nien siegt nicht nur in dieser Meinungsumfrage, sondern auch in einer anderen Studie des Common wealth Fund (15), welche eine Gesamtbeurteilung der Qualität des Gesundheitswesens vornimmt. Er fasst wurden 80 Leistungsindikatoren zu Themen wie Effektivität, Sicherheit, Koordination, Patienten zentrierung, Zugang zu Leistungen, Chancengleich heit, Gesundheitszustand. Die Studie beruht auf zahlreichen Untersuchungen der OECD, der WHO und des Commonwealth Fund. Die Qualitätsrang folge: Grossbritannien, Schweiz, Schweden, Austra lien, Rang 5: Deutschland und Niederlande, Rang 7: Neuseeland und Norwegen, Frankreich, Kanada – und als Schlusslicht im 11. Rang wiederum die USA. Die Studie des Commonwealth Fund stösst vor allem in den USA auf grosse Beachtung, aber auch auf Kritik [16]. Sie illustriert, dass die Qualität eines Bulletin des médecins suisses | Schweizerische Ärztezeitung | Bollettino dei medici svizzeri | 2014;95: 43 1626 TRIBUNE Economie 583mal weniger als in den USA (Weltbank, Health expenditure per capita, 2014, http://data.worldbank. org/indicator/SH.XPD.PCAP). Tabelle 4 Zufriedenheit mit dem Gesundheitssystem. A: Funktioniert gut, nur kleine Änderungen nötig; B: Fundamentale Änderungen nötig; C: Komplette Umgestaltung nötig. (Zahlen in Prozent). 7 Kocher G. Gesundheit und Gesundheitssysteme in Europa – ein aktueller Ländervergleich. Schweiz Ärztezeitung. 2013(9):345–7. A B C Grossbritannien 63 33 4 Schweiz 54 40 6 Niederlande 51 44 5 Australien 48 43 9 Neuseeland 47 45 8 Norwegen 46 42 12 10 BAG. Bern. www.gesundheit2020.ch Schweden 44 46 10 Deutschland 42 48 10 Kanada 42 50 8 Frankreich 40 49 11 USA 25 48 27 11 S. dazu: Frey M et al. Direkte Gesundheitsausgaben der privaten Haushalte. OutOfPocketZahlungen und Kostenbeteiligungen in der Schweiz und im internatio nalen Vergleich. Obsan; 2011. www.obsan.admin.ch/ bfs/obsan/de/index/05/publikationsdatenbank. html?publicationID=4523 Durchschnitt 46 44 10 Gesundheitssystems schwierig zu definieren und zu messen ist. Internationale Vergleiche mit einheit licher Methodik sind aber lehrreich, weil die Ge sundheitspolitik in allen Ländern zu stark national ausgerichtet ist und von Erfahrungen im Ausland viel lernen könnte und sollte. Was wäre die Medizin, wenn auch sie einen so engen Horizont hätte? Literatur 1 Bundesamt für Statistik, Kosten und Finanzierung des Gesundheitswesens, 2012 (provisorisch). www.bfs. admin.ch/bfs/portal/de/index/themen/14/05.html 2 Für weitere internationale Vergleiche s. www. kingsfund.org.uk/sites/files/kf/field/field_pdf/ Libraryreadinglistinternationalhealthcare comparisonsJan2013.pdf 3 Frequently requested data, kostenlos abrufbar unter www.oecd.org/health/healthsystems/oecdhealth statistics2014frequentlyrequesteddata.htm 4 Details im OECDKatalog: http://issuu.com/oecd. publishing/docs/oecd_subscriptionscatalog_2014 5 www.oecd.org/els/healthsystems/Listofvariables OECDHealthStatistics2014.pdf 6 Deprimierend sind Ausgabenvergleiche mit den ärmsten Staaten der Welt, die alle nicht OECDMitglie der sind. In der Demokratischen Republik Kongo und in Eritrea beliefen sich 2012 die jährlichen ProKopf Ausgaben für die Gesundheit auf ganze 15 USD – 8 Kocher G, Rentchnick P, Verlag Hans Huber, Bern (1980) und Editions PierreMarcel Favre, Lausanne (Chère médecine, 1979). Die in diesem Abschnitt zitierten Berechnungen stammen aus diesem Buch. 9 Smith M et al. Best Care at Lower Cost, The Path to Continuously Learning Health Care in America. Washington: The National Academies Press; 2012. 12 Schwendimann et al. Das Pflegefachpersonal in Schweizer Spitälern im europäischen Vergleich. Obsan; 2014. www.obsan.admin.ch/bfs/obsan/de/ index/05/publikationsdatenbank. html?publicationID=5607 13 Patient Safety and Quality of Care, Special Eurobaro meter 411. European Commission. Brussels; 2014. http://ec.europa.eu/health/patient_safety/docs/ ebs_411_en.pdf 14 The Commonwealth Fund 2013 International Health Policy Survey in Eleven Countries. New York; 2013. www.commonwealthfund.org/publications/ surveys/2013/2013commonwealthfund internationalhealthpolicysurvey 15 Davis K et al. Mirror, Mirror on the Wall. How the Performance of the U.S. Health Care System Compares Internationally, 2014 Update. The Commonwealth Fund. New York; June 2014. www.commonwealthfund.org/publications/ fundreports/2014/jun/mirrormirror 16 Beispiel: GurArie M. Digging deeper into the Commonwealth Fund health rankings. www.kevinmd.com/blog/2014/07/digging deepercommonwealthfundhealthrankings.html Articles interactifs ..... ...... -------.... ------------------ Vous souhaitez commenter cet article? Il vous suffit pour cela d’utiliser la fonction «Ajouter un commentaire» dans la version en ligne. Vous pouvez également consulter les remarques de vos confrères sous: www.bullmed.ch/ numero-actuel/articles-interactifs/ Bulletin des médecins suisses | Schweizerische Ärztezeitung | Bollettino dei medici svizzeri | 2014;95: 43 1627 TRIBUNE Spectrum SNN Origine : / CH : Suisse / UE : Europe / UN : Hors Europe ** aliment cru : l’énergie et les ressources nécessaires à la cuisson n’ont pas été Anlässlich der Berufsmeisterschaften SwissSkills ist ein Imagespot über den Beruf Fachmann/-frau Gesundheit (FaGe) entstanden. Interviewt wurden OdASanté-Geschäftsführer Urs Sieber sowie Fachmann Gesundheit Cyril Leschaud und die beiden Kandidatinnen Renata Franco und Elina Schranz. Ausbildungsbetriebe und weitere Institutionen aus dem Gesundheitswesen sind berechtigt, das Video für eigene Berufsinformationsmassnahmen einzusetzen. Es lässt sich auf www. youtube.com unter dem Stichwort «Swiss Skills 2014 – Mit Hand und Herz (FaGe)» anschauen und verlinken. Es war das erste Mal, dass Fachfrauen/männer Gesundheit an einem Berufswettkampf teilnahmen. Ihre Tätigkeit soll so beim jungen Publikum an Sichtbarkeit gewinnen. (OdASanté) OdA Santé Fachfrauen und -männer Gesundheit auf YouTube FOODprints – astuces pour une alimentation durable Zum ersten Mal haben Fachfrauen/-männer Gesundheit an Berufsmeisterschaften teilgenommen. En Suisse, presque 30 % des nuisances environnementales sont dues à l’alimentation. Cet exemple montre clai- Infoguide TCS: rester mobile malgré des handicaps physiques rement que ce que nous mangeons et buvons a non seulement des répercussions sur nous-mêmes et notre santé, mais également sur l’environnement, les êtres humains et les animaux. Les conseils pratiques de FOODprints® pour une alimentation durable au quotidien s’adressent à tous ceux qui ne sont pas indifférents aux conséquences de leur consommation. Ils présentent entre autres des astuces pour boire et manger TCS d’une manière qui est respectueuse de l’environnement. La Feuille d’info est disponible sur www.sgf-ssn.ch → Toi et moi → Boire et manger → Equilibre alimentaire → FOOD- L’infoguide donne des informations aux personnes handicapés pour conserver leur mobilité. prints®. En 2013, près de 19 000 personnes étaient restreintes dans leur mobilité à la suite d’un accident. Le TCS a donc rédigé un infoguide gratuit qui permet à ces personnes de conserver leur mobilité. Le nouvel infoguide, intitulé «Mobilité illimitée», propose entre autres les principales adresses utiles et décrit les nombreuses possibilités et solutions existantes: par ex., quels systèmes d’assistance conviennent en fonction des handicaps ou comment procéder pour obtenir ou adapter le permis de conduire. La brochure contient également des informations pratiques sur les offres de loisirs et de voyages. Le nouvel infoguide est disponible en français, allemand et italien et peut être commandé sur le site www.infoguide.tcs.ch ou téléchargé en format PDF depuis le site www.paraplegie.ch. (TCS) (SNN) Die Universität Zürich bietet in diesem Herbstsemester eine öffentliche Vortragsreihe zur Geschichte der Tuberkulose an. Der organisierende Titularprofessor Dr. Christoph Mörgeli und fünf historisch interessierte Schweizer Ärzte bestreiten ein Programm, in dem es unter anderem um Sanatorien im Tessin, den Lungenkurort Davos oder die Tuberkulose in der Literatur geht. Das genaue Programm findet sich unter www.agenda.uzh.ch in der WebAgenda der UZH. (CM/SÄZ) Weisser Hautkrebs Ist von Hautkrebs die Rede, denken viele MenHautkrebs ist ultraviolettes Licht. «Wie interschen an das gefährliche schwarze Melanom. nationale Studien bezeugen, ist die fast schon Weniger bekannt ist der unkontrollierte Benutzung weisse Hautkrebs, der im der Sonnenbanken mitverFrühstadium gut heilbar antwortlich dafür, dass die ist und 15 Prozent der Zahl der Hautkrebsfälle Männer sowie sechs Prosteigt. Das angeblich so zent der Frauen betrifft. harmlose Licht eines SolaWichtig seien daher Präriums ist oft genauso vention und Früherkenschädlich für die ungenung, sagt der Obmann schützte Haut wie direkte der Bundesfachgruppe Sonneneinstrahlung», Dermatologie in der Österwarnt Neuhofer. Studien zeigen: Die unkontrollierte reichischen Ärztekammer, Benutzung von Sonnenbanken ist mitverantJohannes Neuhofer. Ein wortlich für die steigende Zahl von wesentlicher Faktor bei der (Österreichische Hautkrebserkrankungen. Entstehung von weissem Ärztekammer) Jannemann/Wikipedia Erzählte TuberkuloseGeschichte(n) Bulletin des médecins suisses | Schweizerische Ärztezeitung | Bollettino dei medici svizzeri | 2014;95: 43 1628 HORIZONS Sous un autre angl e Anspruchsvolle Suche nach Beweisen Das Tuch Erhard Taverna Ein kurzer Film erklärt den Besuchern die geheim nisvolle Landkarte eines Leinentuchs, gut vier Meter lang und etwas über einen Meter breit. Brandspuren, Wasserflecken und vereinzelte Flickstellen sind auch dem ungeübten Auge sichtbar. Entlang der Mittel linie sind schattenhafte Umrisse von zwei Kopf an Kopf liegenden Figuren zu erkennen. Die gleiche Per son, einmal von hinten, einmal von vorne. Bei den Nahaufnahmen sprechen medizinische Forensiker von venösen und arteriellen Blutflecken, typischen «Die gesicherte Überlieferung beginnt erst im 13. Jahrhundert.» – Museo della Sindone, Via Domenico 28, Turin. – Chiesa del Santo Volto, Turin, Bauzeit 2004–2006 erhard.taverna[at]saez.ch Verletzungsstellen, Schwellungen und Stichwunden, zugefügt von einer tausendfach abgebildeten Ikono graphie aus Dornen, Nägeln, einer Lanze und Peit schenhieben. Das Nasenbein ist gebrochen, Schul tern und Kniescheiben sind aufgeschürft. Ein Foto negativ von 1898 zeigt frontal ein Antlitz mit kurzem Bart und langen Seitenhaaren. Mit dieser Pixelrelief aus Marmor mit dem Antlitz des Turiner Grabtuchs in der Chiesa del Santo Volto, Turin. ersten Ablichtung beginnt eine Forschungs geschichte, die wohl nie enden wird. Dem Glauben genügen die Evangelien, die Wissenschaft muss nach Beweisen suchen. Was mit einem Gerichtsprozess vor dem Stadthal ter Pontius Pilatus begann, setzt sich als endlose Indizi ensuche fort. Die gesicherte Überlieferung beginnt erst im 13. Jahrhundert mit dem Bericht eines Kreuzfahrers, der das Grabtuch Christi in Konstantinopel gesehen haben will. Aus dem Nahen Osten gelangt das Tuch schliesslich nach Frankreich, wo es die Herren von Sa voyen von Chambéry nach Turin bringen. 1694 wird das Leinen in die von Guarino Guarini entworfene Ka pelle überführt. Die wichtigste Relique der Christenheit bleibt die längste Zeit in einem lichtgeschützten, mit Argon gefüllten StahlGlasSarg eingesperrt. Nur alle zehn bis zwanzig Jahre erlaubt ein Papst die öffentliche Zurschaustellung, was jeweils Millionen Pilger in die piemontesische Hauptstadt lockt. Die Forschungsgeschichte entspricht dem jeweili gen Stand der Technik. Den belichteten Glasplatten folgen 1973 die Pollenanalysen des Botanikers und Kriminologen Max Frei von der Zürcher Stadtpolizei. Israelische Forscher bestätigen, dass einzelne Pollen nur im Gebiet von Palästina vorkommen. 1988 führen Labors in Tucson, Oxford und Zürich nach der Radio karbonmethode eine Altersbestimmung durch. Die entnommenen Proben stammen aus einem Zeitraum von 1260 bis 1390. Zahlreiche, zum Teil stichhaltige Gegenargumente lassen heute berechtigte Zweifel an diesen Resultaten aufkommen. Eine mittelalterliche Fälschung ist mit Sicherheit ausgeschlossen. Das Ge webe wurde mehrmals geflickt, vielleicht stammen die Materialproben aus nachträglich ausgebesserten Stel len. Chemische Untersuchungen weisen Blut und Amine nach, Farbpigmente sind nicht nachweisbar. Die Wissenschaft vom Grabtuch, die Sindonologie, beschäftigt Spezialisten aller Fachrichtungen, vom Kunsthistoriker zum Mathematiker und Textilspezia listen, vom Chemiker zum Kernphysiker und Compu terfachmann. Bibliotheken, Dokufilme und Compu terportale bedienen weltweit Anhänger und Gegner. An jedem weiteren Kongress, zuletzt 2010 in Lima, stellen Forscher neue Ergebnisse vor. Spuren hellenis tischer Münzabdrücke auf den Augenlidern, neuste 3DBilder aufgrund von digitalisierten Farbvariatio nen, aramäische Schriftzeichen und komplizierte Wahrscheinlichkeitsrechnungen, die alle die Authen tizität des Fundes belegen sollen. Jedes Resultat führt zu Gegenexpertisen, Verschwörungstheorien und Be Bulletin des médecins suisses | Schweizerische Ärztezeitung | Bollettino dei medici svizzeri | 2014;95: 43 1629 HORIZONS Sous un autre angl e / Notes de lecture trugsvorwürfen. Nur der Schmerzensmann schweigt. Am Anfang war das Bilderverbot. Dann kam der triumphierende Christus, der gute Hirte, den wohl habende Römer in antiker Tradition als Schafträger abbildeten. Das Kreuz wird erst in den Katastrophen jahren der Völkerwanderungen zum Symbol, und das Kruzifix, als dominierender Mittelpunkt der Kirche, kommt Jahrhunderte später. Von weit älteren Befunden, wie ägyptischen Mu mien, dem ArchimedesPalimpsest oder vom Eismann aus dem Ötztal, gibt es gesicherte Daten. Sie provozie ren keine Glaubenskämpfe, weil die Erwartungen an dere sind. Einen Gottesbeweis kann auch die Forschung nicht vollbringen. Ist es überhaupt wichtig, ob es sich um den Nazarener von Golgatha handelt? Andreas Eschbach schildert in seinem Thriller «Das Jesusvideo» die Jagd nach den Videoaufnahmen eines Zeitreisen den. Das Gedankenexperiment relativiert die Bedeu tung der archäometrischen Suche nach dem Gekreu zigten. Dass es ihn gab, bezeugen andere Quellen. Wa rum seine Faszination auch nach 2000 Jahren noch anhält, bleibt ein Mysterium, das kein Tuch erklärt. 2006 wurde in Turin die Kirche «Santo Volto» von Mario Botta eingeweiht. Das Pixelrelief aus Marmor im kreisrunden Gebetsraum zeigt das Antlitz des Turi ner Grabtuchs. Der wunderschöne Sakralbau auf dem ehemaligen Fabrikgelände ist still und leer. Wenn das Gesicht spricht, dann hier. Von Professoren, Perfektionisten und Piranhas Felix Schürch Mario Gmür Meine Mutter weinte, als Stalin starb Zürich: Salis; 2013. 221 Seiten. 36.60 CHF. ISBN 978-3-905801-80-4 Korrespondenz Dr. med. Felix Schürch Albulastrasse 52 CH8048 Zürich felix.schurch[at]hin.ch Von Professoren handelt die erste von sieben Ge schichten im Erzählband des Buchautors und Psych iaters Mario Gmür – sie trägt den Titel «Die Probe vorlesung». Der IchErzähler ist auf dem Weg zur Universität, wo er seine Probevorlesung halten wird. Diese wird für den Redner trotz bester Vorbereitung zum totalen Reinfall. Wir Leserinnen und Leser hin gegen dürfen uns köstlich amüsieren, denn der Text wirft ein paar erhellende Schlaglichter auf das uni versitäre Milieu. In einem weiteren Text Gmürs geht es um Perfektionisten. Die Überschrift lautet kurz und bündig: «Mörder». Der Autor berichtet gleich zu Beginn von einer bemerkenswerten Beobachtung: «[...] fast alle mir bekannten Mörder sind humorlos. Viele sind Musterschüler, besserwisserisch, rechtha berisch, Perfektionisten.» Wo Mörder sind, da sind auch Richter, Staatsanwälte und Verteidiger, und so liefert der Autor auch zu diesen Figuren ein paar pointierte Charakterstudien. Die Piranhas tauchen in der Geschichte «Amazonas» auf. Nicht leibhaftig zwar, aber als Horrorvision. Der Held dieser Erzäh lung reist als Tourist nach Brasilien und schliesst sich dort für eine Flussfahrt einer Reisegruppe an. Der ge neigte Leser ahnt schon bei der Schilderung der Vor bereitungen auf die Bootsfahrt, dass da wohl etwas schiefgehen wird. Tatsächlich kentert das Boot und unser Held muss um sein Leben schwimmen. Als Leser schwimmt man mit im Strom der Gedanken Gmürs angesichts der Todesgefahr in der grünen Hölle. Mario Gmür beschreibt Situationen, Menschen und Beziehungen ohne Firlefanz, jedoch anschau lich und präzis. In der Erzählung über die «Weih nachtsferien im Irrenhaus Rosegg» beschreibt Gmür den Anstaltsdirektor und den Chefarzt der besagten Institution:«Mein Grossvater war eine angesehene Person. Im Grunde war er ein armseliger Emigrant, ein Unterhund auf Lebzeiten, der einem schüchter nen schweizerischen Anstaltsdirektor und dessen herrischer Ehefrau unterjocht war. Weil dieser Direk tor, ganz im Gegensatz zu seiner extrovertierten Frau, geradezu menschenscheu war, mager und blass, ein dürftiges Exemplar Mensch zum Anschauen, kam er bei den Patienten nicht gut an. Mein Grossvater aber hatte eine sonore Bassstimme, einen breiten russi schen Akzent und war beliebt.» Der Titel des Buches bezieht sich auf die Erzählung «Meine Mutter weinte, als Stalin starb». Es ist ein vielschichtiges Porträt der Mutter des Autors. Wie in allen Texten wird auch hier Zeitgeschichtliches verbunden mit Privatem, Reflexion und Beobachtung vermengt mit Biogra phischem: «Ihr Leben war mit der Politik verknüpft. Flucht aus Russland wegen der antisemitischen Pog rome, Bedrohung durch Hitlerdeutschland, antikom munistische Hetzkampagne in der Schweiz.» Wir sind in dieser Erzählung gewissermassen auf Hausbe such bei Familie Gmür – und wir bekommen zugleich etwas mit über die Stimmung in der Schweiz der 1950er Jahre. Wenn wir am Schluss der Lektüre das schön ausgestattete Buch aus der Hand legen, wirken die Erzählungen in unseren Köpfen nach. In retar dierter Form breiten sich die Bilder und Episoden aus, und in unseren Gehirnen wird – quasi als unver meidbare Nebenwirkung – ein Gedankenfluss mit eigenen Erinnerungen in Gang gesetzt. Bulletin des médecins suisses | Schweizerische Ärztezeitung | Bollettino dei medici svizzeri | 2014;95: 43 1630 HORIZONS Sous un autre angle Überlegungen zu Langzeitresultaten nach Vasektomie M wie Männer oder die (versteckten) Schwierigkeiten der Wissenschaft Dominik Heim Michael Conen/Wikipedia.org 1 Fischer R. Operative Behandlung der primären Varicosis / Indikation und Technik. Therap. Umschau. 1969;26(4):212–20. 2 Deneux-Tharaux C, Kahn E, Nazerali H et al. Pregnancy rates after vasectomy: a survey of US urologists. Contraception 2004;69(5): 401–6. 3 Nielsen MF, Soerensen VT, Soerensen St. Ugeskr Laeger . Frequency of recanalization after vasectomy. Experiences from 2563 sterilizations 2002;164:2394–7. 4 Schwingl PJ, Guess HA. Fertility and sterility 2000; 73(5):923–36. Korrespondenz: PD Dr. med. Dominik Heim Chefarzt Chirurgie Spital Frutigen CH-3714 Frutigen heim.dominik[at]bluewin.ch «Friends make you sensitive, loss made us idiots, fear makes us critical, knowledge is difficult», sangen Lambchop in Mr. M (2012). Das mussten wir auch erfahren. Wir wollten knowledge, wir wollten etwas wissen über das neue Schlagwort der heutigen, kurzlebigen Zeit: Nachhaltigkeit! Nicht Kurzzeit, keine preliminary results, nein, fundierte Langzeit war es, was uns interessierte. Wir wissen zum Beispiel ja längst, dass Varizen wiederkommen, gerne streitet man zwar etwas über die Gründe, irgendwann wird es sich aber durchsetzen, dass es nicht (nur) die Qualität der Chirurgen (oder interventionellen Therapeuten) ist, sondern auch eine Frage von genetischen und anderen Faktoren. Reinhard Fischer (1969) wusste das schon lange, «nach der radikalen Varizenoperation werden nur einige Prozent der Patienten dauernd beschwerdefrei und ohne jegliche Rezidive bleiben» [1]. Es gibt Themen, wo das noch eine andere, häufig unerwünschte Konsequenz haben kann: Wie ist das mit der Vasektomie? Wir wissen aus den postoperativen Kontrollen, dass es in 0,4 bis 2% Frühversager geben kann, aber nach einer (oder zwei) negativen, postoperativen Spermiogrammen geben wir uns zufrieden und «versprechen» dem Mann eine langdauernde Infertilität. Ist diese «langdauernde Infertilität» nachhaltig? Kate Bush, die enigmatische englische Sängerin, sagte beim Erscheinen von Director’s Cut (2011): «For some years I had wanted to revisit a selection of tracks from the albums The Sensual World and The Red Shoes.» Wir wollten unsere Resultate nach Vasektomie auch «revisiten» und verlangten vom Begriff «Nachhaltigkeit» eine Latenz von mindestens fünf Jahren. Es gibt dazu keine Literatur. Das, was dieser Frage noch am nächsten kommt, ist die Frage nach unerwünschten Schwangerschaften nach Vasektomie [2]. Aber, da erinnert man sich schon fast etwas zynisch an Nicholson’s Auftritt in The Postman Always Rings Twice von Bob Rafelson (1981). Und das sind dann schon alle wissenschaftlichen Facts, die wir bei der präoperativen Besprechung unseren Männern mitteilen können: Bis 2% eben die Früh-Versagerquote [3] und über wirkliche Langzeitresultate wisse man wenig [4]. Wir wollten es wissen und schrieben unsere Patienten an. Das heisst, insgesamt schrieben wir jedem sechs Briefe! Der erste Rücklauf war dürftig, beim zweiten bewegte sich etwas, im wahrsten Sinne des Wortes. Nein, bewegen würden sie sich zwar nicht mehr – immotil seien die zwei bis sieben Sper- mien pro Gesichtsfeld, sagte der Bericht –, aber wir wurden doch hellhörig und bekamen nach diesen «preliminary results» mit dem dritten Brief wieder Proben von (plötzlich etwas verängstigten?) Probanden. Es gab dann später auch eine bescheidene «Umtriebsentschädigung», und plötzlich war da noch einer mit den «Unbeweglichen» und unsere Neugier sah sich bestätigt! Es gibt wieder Varizen, weil die Neovaskularisation eine (histologisch belegte) Tatsache ist, und es gibt wieder ein (ganz leicht) positives Spermiogramm auch nach vielen Jahren, weil sich die Stümpfe auf Umwegen (auch eine Art Neovaskularisation?) wieder finden können (für eine histologische «Belegung» konnten wir niemanden rekrutieren!). Wir sind jetzt mit einem Rücklauf von gut 40 % zwar weit weg von jeder wissenschaftlichen Signifikanz, aber wir sind reich an ganz unterschiedlichen Rückmeldungen von «Nicht-Complianden»: «Ich kann nicht mitmachen, weil es mir zu peinlich ist […] aber ich bin nicht nochmals Vater geworden, obwohl es an Gelegenheiten nicht gefehlt hat (höre ich hier den ‹postman›?)». Er bekomme ständig Briefe, sagt Herr XY am Telefon, aber da käme gar nichts mehr, da sei nur noch warme Luft … und der Rest ist nicht zitierfähig. Die teils unter der Gürtellinie liegenden Formulierungen in den Absagen erinnern etwas an den Aufruf des Teufels für mehr Anstand (politesse) in Sympathy for the Devil von den Rolling Stones (1968): «Have some courtesy, have some sympathy and some taste, use all your welllearned politesse or I’ll lay your soul to waste.» Und wem das stimmliche Pathos von Mick Jagger noch nicht reicht, der glaubt nach der nackenhaarsträubenden Einführung «pleased to meet you, hope you guess my name» in der Jazz-Rock-Coverversion von Blood, Sweat & Tears ihrem Sänger, David ClaytonThomas (Blood, Sweat & Tears 3, 1970), dass sogar er, der Teufel, ein «man of wealth and taste» ist. «Taste» war es, was man in diesen Rückmeldungen etwas vermisst hat, aber «Männer sind so verletzlich» singt Herbert Grönemeyer auf Bochum (1984). Sie «kriegen keine Kinder» (das ist es!), «Männer weinen heimlich, Männer haben’s schwer, nehmen’s leicht» und «Männer sind schon als Baby blau». Aber eben «Männer sind auch Menschen, Männer sind etwas sonderbar» und «Männer sind auf dieser Welt einfach unersetzlich» – wie wahr, und wie gut das auch auf diese Studie ohne wissenschaftliche Signifikanz zutrifft! Bulletin des médecins suisses | Schweizerische Ärztezeitung | Bollettino dei medici svizzeri | 2014;95: 43 1631 ET ENCORE... La médecine: un outil à utiliser avec discernement Si tout ce que vous avez est un marteau, il est tentant de tout traiter comme des clous. (Abraham Maslow, La psychologie de la science; 1966) Samia Hurst * Prof. Dr Samia Hurst est professeur à l’Institut Ethique, Histoire, Humanités, Faculté de médecine, Genève. samia.hurst[at]saez.ch Lorsque l’on parle de «médicalisation», on met en garde contre une tendance à vouloir transformer en problèmes médicaux des situations qui n’en sont pas. Lors de la dernière révision du manuel de diagnostic psychiatrique (DSM 5), on a par exemple assisté à des discussions intenses sur la possibilité de poser un diagnostic de dépression majeure durant une période de deuil, plutôt que de l’exclure comme c’était le cas jusqu’alors [1]. Un des buts était de permettre le remboursement de traitements lorsqu’ils sont bénéfiques pour des personnes dans ces circonstances. Le danger était bien sûr de transformer un aléa douloureux de la vie humaine en problème médical, avec une «solution» médicale. Bien sûr, les praticiens ne vont pas se mettre juste comme ça à prescrire des antidépresseurs à toutes les personnes endeuillées. Il est cependant important de comprendre à quel point ce souci d’éviter la médicalisation peut être fondé. Les facteurs qui poussent vers la médicalisation sont nombreux. On répond à la souffrance humaine, avec les moyens à notre disposition. Même lorsque ces moyens ne sont pas adaptés, il reste difficile de ne rien faire. Les intérêts de presque tous convergent vers «plus de médecine». Prescrire davantage, intervenir davantage, c’est souvent gagner davantage d’argent, pour les fabricants vendre plus de médicaments, pour les patients obtenir une réponse humaine à leur souffrance. Nos sociétés ont appris à attendre beaucoup de la médecine. Nous avons en fait même déjà résolu, ou du moins amélioré, de vrais problèmes sociaux. Les épidémies sont devenues rares et sont moins létales. Il est devenu extraordinairement rare de perdre sa mère lors d’un accouchement. On a confiance en la médecine, et on lui en demande davantage. Parfois trop, mais en tout cas les mécanismes de la médicalisation sont durables et rencontrent peu de résistance. La médicalisation est en général fondée sur des erreurs. Accepter de prendre en charge des problèmes qui ne sont pas médicaux, c’est programmer l’échec. Elle a des effets secondaires: on peut se donner collectivement l’impression de faire quelque chose alors que ce n’est pas le cas. Poursuivre des thérapies sans véritable effet en fin de vie pour continuer de mon- trer au patient qu’on ne l’abandonne pas, ou encore vouloir cibler le burn-out au travail par la seule psychiatrie sans en aborder en même temps le versant social: cela peut être tentant mais ces démarches risquent de devenir des alibis. Comme tous ses instruments, la médecine dans son ensemble est un outil à utiliser avec discernement, uniquement là où elle est appropriée. «Il reste difficile de ne rien faire.» Là où elle est appropriée: nous y voilà. A vouloir éviter de tomber dans la médicalisation des problèmes sociaux, on peut vouloir rejeter en bloc tout ce qui dans la médecine toucherait de près ou de loin à «de la politique». Nous devons cependant avoir conscience que certains usages des outils de la médecine sont légitimes même face à un enjeu de société. Les effets de nos organisations collectives sur la santé, par exemple, sont de mieux en mieux scientifiquement établis, sur plusieurs continents et y compris en Suisse [2–4]. Moins de contrôle sur son travail et ses conditions de vie, cela se traduit en morbidité et en perte d’espérance de vie. Cet effet est désormais sorti du domaine de l’opinion politique pour entrer dans le domaine des faits. On peut diverger sur la manière d’y faire face, de le peser dans nos décisions politiques collectives, mais on ne peut plus le nier. Il nous faut donc aussi être capables de voir quand nos outils sont en fait adaptés: observer, diagnostiquer, signaler, même lorsque l’on ne sait pas comment traiter, voilà des rôles dans lesquels la médecine peut être à sa place. Samia Hurst* Références 1 Living with grief. Lancet. 2012;379(9816):589. 2 Marmot M. The Status Syndrome; How Social Standing Affects Our Health and Longevity. London: Bloomsbury Publishings; 2004. 3 WHO. Socioeconomic determinants of health: the solid facts. Genève: World Health Organization; 2003. 4 Spoerri A, Zwahlen M, Egger M, Gutzwiller F, Minder C, Bopp M. Educational inequalities in life expectancy in German speaking part of Switzerland 1990–1997: Swiss National Cohort. Swiss Med Wkly. 2006; 136(9/10):145–8. Bulletin des médecins suisses | Schweizerische Ärztezeitung | Bollettino dei medici svizzeri | 2014;95: 43 1632 BAD AO NN UA X La dernière page du BMS est gérée indépendamment de la rédaction. Bulletin des médecins suisses | Schweizerische Ärztezeitung | Bollettino dei medici svizzeri | 2014;95: 43
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