ＡＰＰＬＩＣＡＴＩＯＮ ＦＯＲ ＡＤＭＩＳＳＩＯＮ 入 Personal 学 願 ＤＡＴＥ ＩＤ．No 日付 学籍番号 information Name( last / first ) ： 氏 photo Nationality： 名 Sex ：性別 国 Occupation：職業 married Children：子 有 ・ single 無 Previous stay in Japan：在 日 歴 Date of Entry Period of Stay 入国日 在留期限 (市) Home address：本 国 住 所 Visa status 在留資格 Specific plans after graduation：修得後の予定 Guarantor’s name：保証人氏名 Address：住 由 Relationship：関 業 係 TEL（ ） Name and Address of Company：会社名、住所 Occupation history： 歴 Period of Study：修学期間 理 所 Occupation：職 学 ・ no 無 Valid until：有効期限 TEL（ ） Purpose of Study：修 学 Name of School：学校名 yes 有 Passport No：旅券番号 (省) Educational history： 真 籍 Marital status：配偶者 Ｍ・Ｆ d 地 写 4.5ｃｍ×4.5ｃｍ 本人記録 Date of Birth：生年月日 y m Place of Birth：出 生 書 職 Name of Company：会社名 歴 Period of Employment：勤務期間 ∼ ∼ ∼ Facilities of Japanese language lesson 日 本 語 学 習 機 関 Term of Study 学 習 期 間 ∼ Hour of Lesson 授 業 時 間 ∼ Hours 時間 ∼ Family in Japan 家族（在日） Name( last / first ) 氏 名 Family in Home country 家族（在外） Age 年 齢 Relation ship 続 柄 Nationality 国 籍 Occupation 職 業 Name( last / first ) 氏 名 Age 年 齢 Relation ship 続 柄 I hereby declare the above statement is true and correct. 上記の通り相違ありません。 Signature of Applicant 申請人署名 FUKUSHIMA 福 島 日 JAPANESE 本 語 SCHOOL 学 院 Nationality 国 籍 Occupation 職 業 経 歴 書 Personal history 福島日本語学院長殿 私は、私の経歴について次のとおり申告致します。 I report my past record as followings. Address 住 所 Birthday Name 氏名 Name of school 学 校 名 Elementary school TEL year month Period of school 修学期間 day Address 所在地 Address 所在地 ∼ 小学校 Junior high school 学 ∼ 中学校 High school 歴 高 校 中国のみ ∼ TEL FAX ∼ TEL FAX 高考成績提出の有無 （ 有 ・ 無 ) College 大 学 period 期間 Name of company 会 社 名 Duties contents 業務内容 職 歴 ∼ TEL FAX Experience of Japanese Learning Period of study Hours 学習期間 時間数 Learning contents 学 習 内 容 日本語学習の経験 ∼ (Matters mentioned above） Family living in Japan Name 氏 名 時間 Age 年齢 Relation 続柄 Address in Japan 在 日 住 所 在日家族 TEL 以上の事は、全て真実であり 私 が 自筆したものです。 虚偽が判明した時は、どのような処分を受けても異議を申しません。 A certificate should be attached are all true, and written in When a statement proved false, I receive any punishment and have no objection. year 1's own writing. mo 作成 年 月 日 Signature of applicant 申請人署名 印 就 学 理 由 書 Purpose of studying Japanese Please write specific reasons why you hope to study Japanese in Fukushima Japanese school in your own language. year month day 年 月 日 Signature of applicant 申請人 署 名 2-2 経 費 支 弁 書 Expense payment book 福島日本語学院長殿 私は、 の日本滞在中の全ての費用について、下記のとおり 責任を持って負担することを誓います。 Ｉ promise that I take responsibility about all expenses during a Japanese stay of as follows and bear it. １． 外国からの携行金 amount of carrying from country. 円 ２． 外国からの送金 remittance from country. 1） 第１年次学費等 the first year school expenses. ６ ４ ８，０ ０ ０ 円 第２年次学費等 the second year school expenses. 2） 入寮費及び６ヶ月分寮費 entering dormitory fees 518,400／ 259,200円 ２ ２ ０，０ ０ ０ 円 and minute rent for six months. 3） その他送金額 other remittances. 円 （６ヶ月毎） ３． 在日経費支弁者負担額 expenses by a guarantor in Japan. 1） 第１年次学費等 the first year school expenses. ６ ４ ８，０ ０ ０ 円 第２年次学費等 the second year school expenses. 2） その他生活費 other living expenses. 518,400／ 259,200円 円 （１ヶ月当） ４． 日本でのアルバイトによるもの by part-time job in Japan 円 （１ヶ月当） 経済保証人の家族構成 Family constitution of economic guarantor. （同一世帯に居住している全員について記載すること） 氏名 Name 続柄 Relation 年齢 Age 職業 Occupation year 年 年収 Yearly income month 月 day 日 経済保証人 Economic guarantor 住 所 Address 氏 名 Name 印 Relation with an application 申請人との関係 2-3 誓 約 書 Written Pledge 福島日本語学院院長殿 To the director of Fukushima Japanese School 私は、福島日本語学院へ入学許可になりました上は、学院の規則を守り、下記のことを誓約し、学習期間（1 年半 及び 2 年）満了まで福島日本語学院で就学することを誓います。 Now that I obtained admission into Fukushima Japanese School, I observe school regulations, and I pledge to keep following oath. I vow to study in this school till learning period (1.5year, 2years) finishes. ① 卒業まで本学院で就学を継続いたします。 I continue to study till graduation in this school. ② 途中で就学を放棄し、不法就労に走るようなことはいたしません。 I will not abandon studies and go to ill working halfway. ③ 所定の学習期間前に上級学校へ進学をする場合は、本学院の規定による試験の結果の判断に従います。 If I want to go to a higher grade school before graduation. I take examinations which our school sets, and I follow the judgment of the result of the test. ④ 就学途中で他の日本語学校への転校はできないことを承知し、どうしても 他校へ移りたいときは一旦退学帰国し、改めて当該学校への在留資格取得を申請します。 I recognize students cannot transfer to another Japanese language school before graduation. If I keenly want to enter another Japanese language school, I go back home once, and I apply for the residence status for another Japanese language school. ⑤ 経済保証人は授業料、生活費並びに往復渡航費用については全責任を持ちます。 Guarantor bears a full I responsibility for school fees, living expenses and a passage to and from Japan. ⑥ 他の学生の生活及び学習の妨げになるような行為はいたしません。 I do not hinder other students in their lives and studies. ⑦ 不測の事態が発生した時は学院の指示に従います。 When an unexpected situation occurred, I follow directions of the school. 上記に違反した場合、並びに入学願書類に虚偽の記載をした場合、及び成業の見込みがないと判断された場合は、 御学院のいかなる措置にも従います。 If I fail to keep the above promises, if the forms submitted are not genuine and / or if you judge me unsuitable for study at the Fukushima Japanese School, I agree to abide by your decision concerning my enrolment. Name of Student（Signature） 上記の者、御学院在学中は、学院規則を堅く守らせ本人に関する事は保証人として一切を引き受けます。 As a guarantor for the above applicant, I will supervise him/her in keeping school regulations and will be responsible for his/her life in Japan. Date Guarantor's Name（Signature） 2-4 ・ ・ ・ 誓 約 書 Written Pledge 福島日本語学院院長殿 To the director of Fukushima Japanese School 私は、福島日本語学院へ入学許可になりました上は、学院の規則を守り、下記のことを誓約し、学習期間（1 年半 及び 2 年）満了まで福島日本語学院で就学することを誓います。 Now that I obtained admission into Fukushima Japanese School, I observe school regulations, and I pledge to keep following oath. I vow to study in this school till learning period (1.5year, 2years) finishes. ① 卒業まで本学院で就学を継続いたします。 I continue to study till graduation in this school. ② 途中で就学を放棄し、不法就労に走るようなことはいたしません。 I will not abandon studies and go to ill working halfway. ③ 所定の学習期間前に上級学校へ進学をする場合は、本学院の規定による試験の結果の判断に従います。 If I want to go to a higher grade school before graduation. I take examinations which our school sets, and I follow the judgment of the result of the test. ④ 就学途中で他の日本語学校への転校はできないことを承知し、どうしても 他校へ移りたいときは一旦退学帰国し、改めて当該学校への在留資格取得を申請します。 I recognize students cannot transfer to another Japanese language school before graduation. If I keenly want to enter another Japanese language school, I go back home once, and I apply for the residence status for another Japanese language school. ⑤ 経済保証人は授業料、生活費並びに往復渡航費用については全責任を持ちます。 Guarantor bears a full I responsibility for school fees, living expenses and a passage to and from Japan. ⑥ 他の学生の生活及び学習の妨げになるような行為はいたしません。 I do not hinder other students in their lives and studies. ⑦ 不測の事態が発生した時は学院の指示に従います。 When an unexpected situation occurred, I follow directions of the school. 上記に違反した場合、並びに入学願書類に虚偽の記載をした場合、及び成業の見込みがないと判断された場合は、 御学院のいかなる措置にも従います。 If I fail to keep the above promises, if the forms submitted are not genuine and / or if you judge me unsuitable for study at the Fukushima Japanese School, I agree to abide by your decision concerning my enrolment. Name of Student（Signature） 上記の者、御学院在学中は、学院規則を堅く守らせ本人に関する事は保証人として一切を引き受けます。 As a guarantor for the above applicant, I will supervise him/her in keeping school regulations and will be responsible for his/her life in Japan. Date Guarantor's Name（Signature） 2-4 ・ ・ ・ 健 康 診 断 書 ＣＥＲＴＩＦＣＡＴＥ ＯＦ ＨＥＡＬＴＨ 医師が必ず全てを記入すること（to be filled out by physician) 氏名 Name in full 現住所 Address: □男 Male 生年月日 □女 Female Date of birth: 国籍 Nationality 1 ． 身長 （Height） cm、 体重 （Weight） kg、 視力 （Eyesight） 裸眼 （Without glasses）矯正 （With glasses） 聴力 （Hearing） 右 （Right） ／ 右 （Right） 左 （Left） ／ 左 （Left） 色神 （Color₋blindness） 正常 （Normal） ・・・・・・ □ 異常 （Abnormal） ・・ □ 2 ． 既往症について、ある場合は□にチェックし、その羅患時の年令を記入して下さい。 History of past illness: (if any, indicate it with your age of contraction.) 結 核 □ 歳 （Age） Tuberculosis てんかん □ 歳 （Age） Epilepsy 糖尿病 □ 歳 （Age） Diabetes マラリア □ 歳 （Age） Malaria 腎疾患 □ 歳 （Age） Kidney diseases アレルギー □ 歳 （Age） Allergy 3 ． 現在、病気があればチェックして下さい。 Present condition: （if any, please indicate.） 扁桃腺、鼻又は咽喉 ・・・・ □ 心臓又は血管 ・・・・・・・・・・・・・・・・・ □ Tonsils, Nose or Throat Heart or Blood Vessels 胃又は消化器官 ・・・・・・・・・ □ 泌尿生殖器 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ □ Stomach or Digestive System Genito₋Urinary System 脳又は神経組織 ・・・・・・・・・ □ 血液又は内分泌器官 ・・・・・・・・ □ Brain or Nervous System Blood or Endocrine System 肺又は呼吸器官 ・・・・・・・・・ □ 骨、関節又は運動器官・・・・・・ □ Lungs or Respiratory System Bones,Joints or Locomotor その他内臓器官・・・・・・・・・・・ □ 皮膚 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ □ Other Abdominal Organs Skin リュウマチ □ 歳 （Age） Rheumatic fever 心臓疾患 □ 歳 （Age） Cardiac diseases その他の伝染病疾患 □ 歳 （Age） Other communicable diseases 4 ． エックス線検査 Chest X₋Ray examination 健 康・・・□ Normal 要観察・・・□ to be re₋checked 要医療・・・□ Require medical treatment 撮影年月日 Date of examination 所見 (Describe the condition of applicant's lungs) 5 . 診断の結果、本人の健康状態は次の通りである。 I diagnose that the applicant's health and physical conditions are; 優・・・・・・□ 良・・・・・・□ 可・・・・・・□ 不可・・・・・・□ Excellent Good Fair Poor 7 ． その他特記事項 6 ． 本人の健康状態は日本留学に支障がないかどうか。 Do you think the applicant's condition is good enough for him/her to study in japan? 可・・・・・・・・□ 不可・・・・・・・・□ Yes No 診断の結果上記の通り相違ないことを証明する。 I hereby certify the above diagnosis. 署 名 Physician's signature: 氏名 Physician's name: 住所 Physician's address: 診断年月日 Date: Any other remarks; 印 PM-Y043-2 June,2009 To ( 4 ) Points to notice when an applicant gives us personal information Up to whether an applicant gives our school personal information or not , and which information gives and which Applicants. HIKARI.,Ltd. Fukushima Japanese School Principal: Hiroshi Koseki Personal information protection manager: Naoto Furukawa information does not give , we entrust all to the applicant ‘s will . But if an applicant did not give us necessary information for entrance selection , please understand we cannot select the applicant . ( 5 ) Inquiries about the personal information and requests ① Each applicant can inquire us following items in own personal information and requests . a ) Inquiries about an applicant’s personal information which our school hold . Management of personal information collected in application for admission. b ) In case there are errors in an applicant ‘s personal information , an applicant can request correction and Fukushima Japanese School ( and below our school ) recognize the importance of personal information which collected in application for admission . And based upon the contents of the notice sentences mentioned below , we manage information detention of errors . with scrupulous attention , and we endeavor appropriate management and protection c ) When an applicant requests to stop using and offering personal information to the third person . ( 1 ) Collection and use of personal information ② address. Our school collect personal information and special and sensitive personal information (nationality, race, certificate of health) to judge whether we admit an applicant to our school or not and to apply residence qualification to immigration In case an applicant make inquiries about above mentioned matters and requests, please contact the following ③ Our school do not return application documents such as record of qualifications and experiences which applicants handed in . Please understand it beforehand . ( If an applicant wants us to return documents , please give us bureau , and to keep register management after admission . previous notice . ) ( 2 ) Offering personal information to the third person We do not offer personal information to the third person except for the following situations . ( 6 ) Personal information protection manager ① In case laws and ordinances require us offering personal information to the third person . ① Name ② Address 2F , Kuriyama BLDG. 2-39-14 Kaisei , Koriyama City Fukushima prefecture , Japan ③ Tel ② In case we must protect an applicant’s significant profits such as life , health and property. Naoto Furukawa 024 −935 −2118 Personal information inquiry counter ③ When we give personal information to the third person due to the following reasons. Tel . 024 −523 −1818 Offering Real estate landlord Introduction introducer agency company Purpose and or Japan student Services Organization and Association for the Promotion of Japanese Language Education Immigration Bureau office School dormitory entering procedure To promote studying Scholarship application Application, Regular report Personal information Name, Passport copy, Name, The school of one’s choice after graduation. etc Name, School record, etc Name, etc Address, Special and sensitive personal information Nationality E - mail : kojin@ k - hikari . com Measures FAX, To deliver personally, date : . . Consent form FAX、 Send by post Ⅰ agree to a notice about management of an applicant’s Nationality FAX、 Send by post ( an applicant ) Nationality, race FAX, To deliver personally, Send by post personal information collected in entrance application . Address Name ( 3 ) The deposition of personal information In order to accomplish objectives of (1) (2) above, when we entrust commission traders with sending mail business, there may be a case we deposit your personal information with commission traders. Date of birth 2−6 (20090601 Ver1.1) 2
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