次のような場合に、この変更（訂正）届をご使用ください。記入例被保険者または被扶養者の氏名・生年月日・続柄・性別・従業員番号を変更するとき T-002 日立健康保険組合　御中健康保険氏名・生年月日等変更 ( 訂正 )届 ◆注意事項 ≪注意事項≫ １．氏名・生年月日・性別の変更（訂正）の場合は、対象者の被保険者証を添付してください。２．被保険者の漢字氏名を訂正・変更する場合は、被扶養者全員の被保険者証も添付してください。（被扶養者の被保険者証も差し替え発行する必要があります。）３．給付金振込口座に変更がある場合には「給付金振込口座変更届(健保帳票T-004)」を作成の上、併せて提出してください。（任継・特退被保険者（口座引落の方）は「健康保険料自動振替サービスに関する依頼書」が必要）４．氏名変更の場合は、被保険者氏名欄は変更前を記入してください。 ●申請書の≪注意事項≫欄をお読みいただいた上で、太枠線内を正確に記入・捺印してください。 ●住所変更、給付金振込先変更、被扶養者異動（増・減）の変更事象については、当申請書では変更ができません。所定の様式にて申請をお願いします。住所変更・・・・・・「被保険者現住所（変更）届（健保帳票T-003）」給付金振込先変更・・「給付金振込口座（変更）届（健保帳票T-004）」被扶養者異動・・・・「被扶養者異動届（増）（健保帳票T-011）」「被扶養者異動届（減）（健保帳票T-012）」 ◆記入要領（記入例の番号と照合してください） ①［提出日］一般被保険者（従業員）の方：事業所に提出する日を記入してください。任継・特退被保険者の方：健保組合に提出する日を記入してください。＊太枠線内を記入してください（氏名欄の署名漏れがないかご確認ください） 1 2 提出日被保険者証平成○○ 記　号記号・ 1 0 0 0 番号従業員番 4 年 ○○ 月 ○○ 日番　号 1 0 0 0 0 0 号備考被保 0 険者氏名ケンポ　マサミ (ﾌﾘｶﾞﾅ) 氏名を自署された場合、捺印は不要です 3 健保所 6 対象者変更前 (ﾌﾘｶﾞﾅ) (姓) 属ケンポマコト (名) 電（TEL：000-000-0000 話年真人 ) その他（続柄・性別・従業員番号) 生年月日昭健保・ ○○課株式会社○○○○○ ※任継・特退被保険者の方は記入不要です 5 正美事業所（会社）名称 0 0 0 0 0 0 0 0 0 健 (印) 保月日子 2 2 0 2 2 8 平変更後 (ﾌﾘｶﾞﾅ) (姓) ケンポマコト (名) 年月日真平変更（訂正）年月日 7 変変更（訂正）の年月日及び理由平成　○○年　○○月　○○日更（訂 ③［被保険者氏名］被保険者の氏名およびフリガナを記入してください。・被保険者ご本人の氏名を変更する場合は、この被保険者氏名欄には変更前の氏名を記入してください。 ※パソコン入力や氏名ゴム印等で自署していない場合は、捺印が必要です。 ④［従業員番号］［事業所（会社）名称］［所属・電話］・一般被保険者（従業員）の方：従業員番号（会社から交付された「従業員番号」等）、事業所（会社）名称、所属・電話を記入してください。・任継・特退被保険者の方：従業員番号、事業所（会社）名称、所属は空欄とし、電話は日中連絡が取れる電話番号を記入してください。その他（続柄・性別・従業員番号) 生年月日昭健保 ②［記号・番号］被保険者証を確認の上、記入してください。正）理由［変更内容記入欄］ ⑤変更対象者の変更前の氏名・生年月日・続柄を全て記入してください。手書きの場合は、氏名は大きくはっきり書いてください。 ⑥変更する項目のみ、変更後の情報を記入してください。漢字表記変更 ⑦変更(訂正)年月日・変更(訂正)理由を記入してください。事業所コード事業所所在地 0 0 0 0 事業所担当者印事業所名称事業主氏名受付日付印 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 株式会社 ●被保険者証変更される方の被保険者証を添付してください。被保険者の漢字氏名を訂正・変更する場合は、被扶養者全員の被保険者証も添付してください。（併せて被扶養者の被保険者証も差し替え発行する必要があります。） ○ ○ ○ ○ ○ ○○　○○ 印 (印) ※被保険者証を紛失して添付ができない場合は「資格喪失者用被保険者証返却不能届（健保帳票T-102）」を併せて提出してください。担 ○○．×．× 当 ◆必要な添付書類社会保険労務士の提出代行者印 (印) ◆送付先 ●一般被保険者（従業員）の方事業所（会社）の健保担当者宛に提出してください。 ●任継・特退被保険者の方健保組合に送付してください。（送付先住所は、被保険者証の「保険者所在地」に記載） T-002 ◆提出期限事象発生後、速やかに提出してください。 T-002