（様式１）国際交流親善事業「青少年オハイオ州ヴァンワート市ホームステイ派遣事業」参加申込書洲本市国際交流協会会長木下学様写真注意私は、国際交流親善事業「青少年オハイオ州ヴァンワート市ホームステイ派遣事業」に参加申込いたします。 1.申込者本人のみ 2.1 年以内に撮影したもの平成２８年月 3.正面、無帽日 4.縦 45mm×横 35mm 程度 ※なるべく無背景ふりがな氏生名男年・女月西暦年（満日在学校学校名現住所無（自宅） 0799 －・有英検－級 TOEIC・TOEFL （携帯電話）メールアドレス保護者ふりがな続氏名住所緊急連絡先血液型型兵庫県洲本市無電話番号組印 ○ 柄電話電話－日歳）〒 656 －英検等の資格の有学年月点－家族構続柄既往食氏名年齢成（本人をのぞく）続柄氏症事 ※アレルギー等パスポートの有無海外旅行経験の有無趣味・特技ホームステイの目的・期待すること（できるだけ具体的に書いて下さい）有有の場合無パスポートの写しを添付のこと有無有の場合国名（）名年齢 PHOTO Same photo (Registration Form of PERSONAL INFORMATION SHEET ＦｕｌｌＮａｍｅ Japanese) ＳｅｘＤａｔｅｏｆＢｉｒｔｈＭａｌｅ／Ｆｅｍａｌｅ（ＡｇｅＧｒａｄｅＡｄｄｒｅｓｓＰｈｏｎｅＥ－ｍａｉｌＦａｍｉｌｙＩｎｆｏｒｍａｔｉｏｎＲｅｌａｔｉｏｎｓｈｉｐＦａｍｉｌｙＰｅｔｓＦａｍｉｌｙＲｅｌｉｇｉｏｎＡｌｌｅｒｇｉｅｓａｎｄｃｏｎｃｅｒｎｓＨｏｂｂｉｅｓａｎｄｉｎｔｅｒｅｓｔｓＷｈａｔｗｏｕｌｄｙｏｕｌｉｋｅｔｏｄｏｔｈｒｏｕｇｈｔｈｉｓｅｘｃｈａｎｇｅ？（Ｓｐｅｃｉｆｉｃａｌｌｙ） Message to your host family ＮａｍｅＡｇｅＯｃｃｕｐａｔｉｏｎ）（様式 2）「誓約書」平成年月日洲本市国際交流協会会長木下学様私はこの国際交流親善事業「青少年オハイオ州ヴァンワート市ホームステイ派遣事業」の主旨に賛同するとともに、洲本市の代表であることを自覚し、この事業が有意義なものになるよう努力をいたします。また、約束事項を遵守し責任ある行動をとると共に、参加中、自己の過失等による事故の場合は、一切自分の責任として、主催者に対して何らご迷惑はかけません。参加者氏名印 ○ 上記のこと異存ありません。保護者氏名印 ○