MRI ドッグを受けられる皆様へ

MRI ドッグを受けられる皆様へ
MRI 検査は、強力な磁石を利用して体の中を画像化する検査です。
安全に検査するために、以下のものは更衣室で外していただいております。
華美なお化粧や装飾品をつけないでお越しくださいませ。
補聴器・コンタクトレンズ（使い捨ても含む）・磁気カード・鍵・財布・
携帯電話・メガネ・指輪・ネックレス・時計・イヤリング・ブレスレット・
ピアス等の装飾品・ヘアピン・かつら・ウイッグ・カイロ・エレキバン・
貼り薬・ブラジャー・コルセット・マスカラ・アイシャドー
手術歴・体内金属・刺青（アートメイクを含む）・妊娠中や、可能性のあ
る方は先にお申し出ください。まれに検査ができないことがあります。
コンタクトレンズをご使用の方は出来ましたら、眼鏡でお越しいただくか、
保存容器をご持参ください。
ご注意：心臓ペースメーカー・人工内耳の方は、MRI 検査を受けることが
できません。また、脳動脈クリップがある方は、MRI 検査が可能かどうか
手術を受けられた病院にお問い合わせください。
問診の結果、まれに MRI 検査ができないことがあります。
また、MRI は高性能で精密な為、メンテナンスには万全を期しておりますが、
安全性が保障出来ない時は検査を中止させていただくことがあります。
あらかじめご了承ください。
ラジオロジークリニック扇町 2015
TEL06-6311-7500 FAX06-6311-7510
ラジオロジークリニック扇町ドック手順（半日画像診断用）
1）お電話でお申し込み
06-6311-7500
平日 9：00 から 19：00（土曜のみ 17：00 まで）
2）ドック項目・検診日時を決定
お名前・生年月日・お電話番号・ご住所をお聞きします
3）下記の書類を HP よりダウンロードまたはご郵送いたします。
・ラジオロジークリニック扇町ドック申込書…①
・ラジオロジークリニック扇町ドック問診表…②
・MRI ドック問診・同意書 …③
・MRI を受けられる患者様へ…④
注）必ず、④の注意書きをご確認ください。全ての検査が受けられないことがあります。
4）①～③をご記入の上、当日お持ちください。
注）ドック日の変更・キャンセルは、3 日前までにお願いいたします。
なお、前日・当日の変更、及びキャンセルは手数料として総額の 30％をご請求させていた
だきます。あらかじめご了承ください。
５）女性の方へ
妊娠の疑いのある方は、ＭＲＩ検査・ＣＴ検査を受けることができません。当日来院されて
からのお申し出にドック料金の返金は致しません。必ず、3 日前までに検査日の変更のご連
絡をお願いいたします。
6）便潜血容器について
検査前日の朝と検査当日の朝の便を容器に取り、検体に必要事項を記入の上、検査当日にお
持ちください。忘れられた場合は翌日にお持ちください。お持ちでない場合は便検査を行う
ことができません。その場合でも検査費用の変更は致しません。ご了承ください。
7）ドック当日の流れ
・来院受付→便検査検体提出→問診→診察（医師）→お着替え→検査→結果説明（医師）
→お会計（血液検査と便潜血検査の結果は後日郵送にて）
注）検査前 3 時間は絶食でお願いいたします。
お水はのんでいただいて結構です。医療機関からお薬を処方されている方は、主治医の指示
に従ってください。
8）後日ドック結果と CD（画像入り）をご自宅へ郵送
★問診内容などで、わからないことがあればお尋ねください。
★医療機器は、高性能で精密な為、メンテナンスには万全を期しておりますが、安全性が保
障出来ない時は、中止させていただくことがあります。あらかじめご了承ください。
ラジオロジークリニック扇町
2015
ラジオロジークリニック扇町ドック手順（一般ドック用）
1）お電話でお申し込み
06-6311-7500
平日 9：00 から 19：00（土曜のみ 17：00 まで）
2）ドック項目・検診日時を決定
お名前・生年月日・お電話番号・ご住所をお聞きします
3）下記の書類を HP よりダウンロードまたはご郵送いたします。
・ラジオロジークリニック扇町ドック申込書…①
・ラジオロジークリニック扇町ドック問診表…②
・MRI ドック問診・同意書 …③
・MRI を受けられる患者様へ…④
注）MRI の検査を受けられる方は、④の注意書きをご確認ください。
検査が受けられないことがあります。
4）MRI のドックを受けられる方は①～③をご記入の上、当日お持ちください。
それ以外のドックの方は、①と②のみで結構です。
注）ドック日の変更・キャンセルは、3 日前までにお願いいたします。
なお、前日・当日の変更、及びキャンセルは手数料として総額の 30％をご請求させていた
だきます。あらかじめご了承ください。
5）ドック当日の流れ
・来院受付→問診→診察（医師）→お着替え→検査→結果説明（医師）→お会計
（血液検査の結果は後日郵送にて）
注１）動脈硬化ドック、腹部 MRI、血液検査の方は、検査前 3 時間は絶食です。お水は飲
んでいただいて結構です。医療機関からお薬を処方されている方は、主治医の指示に従
ってください。それ以外の検査（アミノインデックスを除く）の食事制限はありません。
注 2）動脈硬化ドックは、当日の検査説明はありません。後日結果をご郵送いたします。
6）女性の方へ
妊娠の疑いのある方は、MRI 検査・CT 検査・マンモグラフィ検査を受けることができませ
ん。当日来院されてからのお申し出にドック料金の返金は致しません。
必ず、3 日前までに検査日の変更のご連絡をお願いいたします。
7）早朝脳ドックの流れ
・来院受付（AM7：30）→問診→診察（医師）→お着替え→検査（頭部 MRI・MRA）・
→お着替え→結果説明（医師）→お会計→お帰り（AM8：30）
注）早朝脳ドックはお一人様のみのドックとさせていただいております。
8）後日ドック結果と CD（画像入り）をご自宅へ郵送
★問診内容などで、わからないことがあればお尋ねください。
★医療機器は、高性能で精密な為、メンテナンスには万全を期しておりますが、安全性が保
障出来ない時は、中止させていただくことがあります。あらかじめご了承ください。
ラジオロジークリニック扇町 2015
ラジオロジークリニック扇町ドック申込書
ふりがな
名前
ふりがな
〒
住所
生年月日
（大・昭・平）
西暦
性別
男
自宅
・
（
月
年
年
日（
才）
女
）
携帯
（
）
検査項目に○をご記入ください
早朝 MR 脳ドック・スペシャル MR 脳ドック・MR 脳ドック・前立腺 MR ドック
女性のための骨盤部 MRI・上腹部 MRI・レディースドック・内臓脂肪 CT
肺がん CT 検診・動脈硬化ドック・スペシャル動脈硬化ドック・ものわすれドック
ドック
ペアで MR 脳ドック（頸動脈エコー付）半日画像診断ドック・乳がん検診・
頸動脈エコー・腹部エコー・ラジオロジー一般検査（内臓脂肪計測含む）・
ウイルス検査（内臓脂肪計測含む）
アミノインデックス（男性 5 種・女性 6 種）
ロックスインデックス・コロジック（大腸リスク検査）・サインポスト遺伝子検査
オプション
検査日
一般採血検査・ウイルス血液検査・腫瘍マーカー男性・腫瘍マーカー女性
平成
年
月
日
AM
：
・PM
：
*ご登録いただきました個人情報は、プライバシーポリシーに従い、厳重に管理いたします。
後日あなたの住所やメールアドレス宛てに資料の送付やご案内通知をさせていただきたいと存じます。
もし、ご同意いただけない場合、下記にチェックをお願いいたします。
□ 同意しない
＊＊アンケート＊＊
当院を受診されるきっかけは何ですか？
□インターネット
□知人の紹介
□雑誌
□その他（
□他院からの紹介
□以前他の検査で来院
）
★医療機器は、高性能で精密な為、メンテナスには万全を期しておりますが、安全性が保証できない時
は、検査を中止させていただくことが有ります。あらかじめご了承ください。
ラジオロジークリニック扇町 2015
ラジオロジークリニック扇町ドック問診表
ID.
氏名：
1.現在までに、下記の病気にかかったことはありますか？あるものに大きく○をつけてください
①特になし
⑤肝臓病
（
才）
⑨胆石
（
才）
②高血圧
（
才） ⑥痛風・高尿酸血症（
才）
⑩尿路結石
（
才）
③糖尿病
（
才） ⑦高脂血症
（
才）
⑪肺結核
（
才）
④心臓病
（
才） ⑧貧血
（
才）
⑫喘息
（
才）
才） ⑭痔
（
才）
⑮その他
（
才）
⑬胃腸の病気（
2.次のような症状があれば○をつけてください
胸やけ・嘔気・咳・痰・頭痛・めまい・腹痛・腰痛・排便が不規則・下痢・便に血が混じる・
便が黒い・その他の気になる症状
3.生活歴について
（
）
タバコ：吸わない・
アルコール：飲まない
吸う（1 日平均
本、約
・飲む（1 週間に
年間）
日、1 日：
）
4.家族歴について
高血圧：（
）
心臓病：（
）
糖尿病：（
）
がん
）
：（
クモ膜下出血（
）
5.女性の方のみ
妊娠中または、妊娠の可能性がありますか？
はい
最後の生理はいつですか？（生理中
月
日め・
・
いいえ
日～
・
不明
月
日・閉経）
6.前立腺 MRI ドックの方のみ
１．夜中 2 回以上トイレに起きる
２．尿の出が悪い（少しずつしかでない）
３．血尿が出る
４．背中が痛む
＊前立腺ドックの方は、検査前 1 時間はトイレに行かないでください。
7.ものわすれドックの方のみ
（
１．胃・腸の手術をされたことがある
はい
・
２．腸炎・クローン病と診断されたことがある（
３．頭部外傷がある
５．トイレが近い
（
はい
（小用）（
いいえ
いいえ
）
いいえ）４．歩行障害がある
（
・
はい
・
はい
いいえ
８.心臓ペースメーカーを装着されていますか？
（
・
）
はい
・
いいえ
）
）
はい
・
いいえ
）
（ご注意）問診の結果、検査を受けることが出来ないことがあります。ご了承ください。
Dr. 記入欄：
ラジオロジークリニック扇町 2015
ID
ＭＲＩドック問診・同意書
様
□安全に検査を受けていただくために、以下の質問に必ずお答えください。
体重
ｋｇ
身長
ｃｍ
□有
□無
以前、MRI 検査をされたことがありますか？
□有
□無
つめもの以外の義歯（入れ歯、差し歯、インプラント等）
有→（はずせる・はずせない・マグネット素材）
□有
□有
□有
□有
□無
歯以外の体内金属
有→（どこに？
）（いつ？
）（材質？
□無
手術を受けたことがある（手術名
□無
心臓ペースメーカー、人工内耳
□無
義足、義肢
有→装具の取り外し（可・不可）
□有
□有
□有
□有
□有
□有
□有
□無
□無
□無
□無
□無
□無
□無
刺青（永久的なアイライン・アイブローも含む）
金属研磨作業等、金属粉に接する職業経験
長時間、寝たままでいることが困難
閉所恐怖症
汗の出ない病気・現在発熱している
てんかん
コンタクトレンズ（検査前にはずしていただきます）
□有
□無
C 型肝炎・B 型肝炎・梅毒・その他感染症（
□女性の方へ
最終月経開始日
□有
□無
□有
□無
□有
□無
月
日または
妊娠の可能性
現在授乳中
）
）
）
閉経
緑内障、眼圧が高い、心疾患
（骨盤部検査の方のみ）
以下のものは検査室に持ち込めません。はずせない場合は必ず検査前に申し出てください。
補聴器、コンタクトレンズ、磁気カード、鍵、財布、携帯電話
めがね、指輪、ネックレス、時計、ブレスレット、ピアス、イヤリング等の装飾品
ヘアピン、かつら、ウイッグ、カイロ、エレキバン、貼り薬
ブラジャー、コルセット、マスカラ、アイシャドー、ネイルアート
同意書
検査における必要性と危険性を理解し、十分な説明を受けましたので検査実施に同意します。
また、万一緊急の必要が生じた場合には処置をうけることについても同意します。
説明者
記入日
患者名
年
月
日
説明医師
ラジオロジークリニック扇町 2015.10 改

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