MRI ドッグを受けられる皆様へ

MRI ドッグを受けられる皆様へ
MRI 検査は、強力な磁石を利用して体の中を画像化する検査です。
安全に検査するために、以下のものは更衣室で外していただいております。
華美なお化粧や装飾品をつけないでお越しくださいませ。
補聴器・コンタクトレンズ（使い捨ても含む）・磁気カード・鍵・財布・
携帯電話・メガネ・指輪・ネックレス・時計・イヤリング・ブレスレット・
ピアス等の装飾品・ヘアピン・かつら・ウイッグ・カイロ・エレキバン・
貼り薬・ブラジャー・コルセット・マスカラ・アイシャドー
手術歴・体内金属・刺青（アートメイクを含む）・妊娠中や、可能性のあ
る方は先にお申し出ください。まれに検査ができないことがあります。
コンタクトレンズをご使用の方は出来ましたら、眼鏡でお越しいただくか、
保存容器をご持参ください。
ご注意：心臓ペースメーカー・人工内耳の方は、MRI 検査を受けることが
できません。また、脳動脈クリップがある方は、MRI 検査が可能かどうか
手術を受けられた病院にお問い合わせください。
問診の結果、まれに MRI 検査ができないことがあります。
また、MRI は高性能で精密な為、メンテナンスには万全を期しておりますが、
安全性が保障出来ない時は検査を中止させていただくことがあります。
あらかじめご了承ください。
ラジオロジークリニック扇町 2015
TEL06-6311-7500 FAX06-6311-7510
ラジオロジークリニック扇町ドック手順
（乳がん検診・レディースドック）
1）お電話でお申し込み
06-6311-7500
平日 9：00 から 19：00（土曜のみ 17：00 まで）
2）ドック項目・検診日時を決定
お名前・生年月日・お電話番号・ご住所をお聞きします
3）下記の書類を HP よりダウンロードまたはご郵送いたします。
・ラジオロジークリニック扇町ドック申込書…①
・MRI ドック問診・同意書…②
・MRI を受けられる患者様へ…③
・乳がん検診問診表…④
注）レディースドックを受けられる方は、③の注意書きをご確認ください。
検査が受けられないことがあります。
4）レディースドックの方
①～④をご記入の上、当日ご持参ください
乳がん検診の方
①と④をご記入の上、当日ご持参ください
注）ドック日の変更・キャンセルは、3 日前までにお願いいたします。
なお、前日・当日の変更、及びキャンセルは手数料として総額の 30％をご請求させていた
だきます。あらかじめご了承ください。
5）ドック当日の流れ
・来院受付→問診→診察（医師）→お着替え→検査→結果説明（医師）→お会計
（血液検査の結果は後日郵送にて）
6）ご注意
妊娠の疑いのある方は、MRI 検査・マンモグラフィ検査を受けることができません。
当日来院されてからのお申し出にドック料金の返金は致しません。
必ず、3 日前までに検査日の変更のご連絡をお願いいたします。
７）後日ドック結果と CD（画像入り）をご自宅へ郵送
※マンモグラフィ検査の画像はお渡しできません。
★問診内容などで、わからないことがあればお尋ねください。
★医療機器は、高性能で精密な為、メンテナンスには万全を期しておりますが、安全性が保
障出来ない時は、中止させていただくことがあります。あらかじめご了承ください。
ラジオロジークリニック扇町 2015
ID
ＭＲＩドック問診・同意書
様
□安全に検査を受けていただくために、以下の質問に必ずお答えください。
体重
ｋｇ
身長
ｃｍ
□有
□無
以前、MRI 検査をされたことがありますか？
□有
□無
つめもの以外の義歯（入れ歯、差し歯、インプラント等）
有→（はずせる・はずせない・マグネット素材）
□有
□有
□有
□有
□無
歯以外の体内金属
有→（どこに？
）（いつ？
）（材質？
□無
手術を受けたことがある（手術名
□無
心臓ペースメーカー、人工内耳
□無
義足、義肢
有→装具の取り外し（可・不可）
□有
□有
□有
□有
□有
□有
□有
□無
□無
□無
□無
□無
□無
□無
刺青（永久的なアイライン・アイブローも含む）
金属研磨作業等、金属粉に接する職業経験
長時間、寝たままでいることが困難
閉所恐怖症
汗の出ない病気・現在発熱している
てんかん
コンタクトレンズ（検査前にはずしていただきます）
□有
□無
C 型肝炎・B 型肝炎・梅毒・その他感染症（
□女性の方へ
最終月経開始日
□有
□無
□有
□無
□有
□無
月
日または
妊娠の可能性
現在授乳中
）
）
）
閉経
緑内障、眼圧が高い、心疾患
（骨盤部検査の方のみ）
以下のものは検査室に持ち込めません。はずせない場合は必ず検査前に申し出てください。
補聴器、コンタクトレンズ、磁気カード、鍵、財布、携帯電話
めがね、指輪、ネックレス、時計、ブレスレット、ピアス、イヤリング等の装飾品
ヘアピン、かつら、ウイッグ、カイロ、エレキバン、貼り薬
ブラジャー、コルセット、マスカラ、アイシャドー、ネイルアート
同意書
検査における必要性と危険性を理解し、十分な説明を受けましたので検査実施に同意します。
また、万一緊急の必要が生じた場合には処置をうけることについても同意します。
説明者
記入日
患者名
年
月
日
説明医師
ラジオロジークリニック扇町 2015.10 改
ラジオロジークリニック扇町ドック問診表
ID.
氏名：
1.現在までに、下記の病気にかかったことはありますか？あるものに大きく○をつけてください
①特になし
⑤肝臓病
（
才）
⑨胆石
（
才）
②高血圧
（
才） ⑥痛風・高尿酸血症（
才）
⑩尿路結石
（
才）
③糖尿病
（
才） ⑦高脂血症
（
才）
⑪肺結核
（
才）
④心臓病
（
才） ⑧貧血
（
才）
⑫喘息
（
才）
才） ⑭痔
（
才）
⑮その他
（
才）
⑬胃腸の病気（
2.次のような症状があれば○をつけてください
胸やけ・嘔気・咳・痰・頭痛・めまい・腹痛・腰痛・排便が不規則・下痢・便に血が混じる・
便が黒い・その他の気になる症状
3.生活歴について
（
）
タバコ：吸わない・吸う（1 日平均
アルコール：飲まない
本、約
・飲む（1 週間に
年間）
日、1 日：
）
4.家族歴について
高血圧：（
）
心臓病：（
）
糖尿病：（
）
がん
）
：（
クモ膜下出血（
）
5.女性の方のみ
妊娠中または、妊娠の可能性がありますか？
はい
最後の生理はいつですか？（生理中
月
日め・
・
いいえ
日～
・
不明
月
日・閉経）
6.前立腺 MRI ドックの方のみ
１．夜中 2 回以上トイレに起きる
２．尿の出が悪い（少しずつしかでない）
３．血尿が出る
４．背中が痛む
＊前立腺ドックの方は、検査前 1 時間はトイレに行かないでください。
7.ものわすれドックの方のみ
１．胃・腸の手術をされたことがある
（はい
・
２．腸炎・クローン病と診断されたことがある（
３．頭部外傷がある
５．トイレが近い
（
はい
（小用）（
いいえ
いいえ
）
いいえ）４．歩行障害がある
（
・
はい
はい
・いいえ
８.心臓ペースメーカーを装着されていますか？
（
・
）
はい
・
いいえ
）
）
はい
・
いいえ
）
（ご注意）問診の結果、検査を受けることが出来ないことがあります。ご了承ください。
Dr. 記入欄：
ラジオロジークリニック扇町 2015
乳がん検査問診表
検査日
平成
年
生年月日
M・T・S・H
月
年
日
月
ID
日年齢
歳
フリガナ
氏
名
以下の質問事項の☑にチェックを、当てはまる事項に○印をしてください。
１．自覚症状がある。
□無
□有 ⇒（右・左・
⇒ □痛み □しこり
□その他（
両方）
□乳首の変形
２．月経についてお答えください。
□無⇒（閉経・無月経） □有⇒ 最終月経（
□分泌液（
月
日から
色）
）
月
日まで）
３．現在妊娠の可能性がある。
□無
□有
４．乳腺等の病気や婦人科系の病気をしたことがある。
□無
□有 ⇒（病名
）
５．家族や親戚に乳がんになった人がいる。
□無
□有 ⇒ 続柄（
）
６．出産経験がある。
□無
□有 ⇒
授乳経験
（無
・
有
⇒
□現在授乳中
７．乳がん検査歴がある。
□無
□有 ⇒ いつ頃（
）
⇒ 検査内容 □マンモグラフィー □超音波
⇒ 結果
□異常なし □要精査（
８．手術をしたことがある。
□無
□有 ⇒ □心臓ペースメーカー
□豊胸術
＊＊アンケート＊＊
当院を受診されるきっかけは何ですか？
□インターネット □知人の紹介 □他院からの紹介
□雑誌
□その他（
）
□視触診
□その他（
）
）
□以前ほかの検査で来院
）
ラジオロジークリニック扇町 2015

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