子宮内膜症及び発展における欧州ヒト生殖学会 (ESHRE) の治療

子宮内膜症及び
子宮内膜症及び発展における
発展における欧
における欧
州ヒト生殖学会
ヒト生殖学会 (ESHRE) の治療
ガイドライン
黃泓淵医師
台湾台北
口頭報告 6 ：子宮内膜症
総数1000名
名の女性の
総数
女性の世代研究において
世代研究において相互
において相互
校正した
校正した人口学特徴
した人口学特徴より
人口学特徴より発見
より発見された
発見された子宮内膜
された子宮内膜
症状の
症状の変異
Luiz Carvalho 及びそのチーム
産婦人科
サンパウロ大学
ブラジルサンパウロ
はじめに
• この研究の目的は、子宮内膜症を患う女性の人口学的
特徴と疼痛症状の関連性を判定すること
方法
• 前向き世代研究 (Cohort Study)
• 対象基準
– 腹腔鏡診断と組織学的確認を経た子宮内膜症
方法：
方法：人口学的特徴
• 年齢
• 人種
• 教育
• 初潮年齢
• 婚姻状況
• 出産回数 (Parity)
• 疾病の部位
方法：
方法：評価
• 疼痛指数（視覚的アナログ尺度；VAS）
– 月経困難症 (Dysmenorrhoea)
– 非周期性疼痛 (Acyclical pain)
– 尿道の症状 (Urinary symptoms)
– 深部性交疼痛 (Deep dyspareunia)
結果
• 1998～2010 年の期間に合計 1002 名の子宮内膜症罹患
女性を評価した
年齢
30～34 歳の女性と比 RR 1.28(1.09-1.51)
較したとき、 14 ～ 24 RR 1.21(1.06-1.38)
及び 25～29 歳女性の
月経困難症の症状は指
数がより高かった
人種
疼痛は黒人女性により RR 1.18 (1.06-1.31
多く見られる
教育
小卒学歴の女性は疼痛 RR 1.15 (1.04-1.28)
発生率が顕著に比較的
高かった
結果 (前
前に続く)
• 非周期性疼痛
– 往々にして次の状況と関連があった：
• 若い女性
• 既婚女性
• 経産婦 (Parous women )
結論
• 子宮内膜症に関連する疼痛症状は、次の状況の女性に
比較的よく発生する：
– 若い (Young)
– 黒人 (Black)
– 教育程度が比較的低い女性 (Have a low educational status)
– 初潮年齢が比較的早い (Have early age at menarche)
• 非周期性疼痛は往々にして若い女性及び経産婦と関係
がある
口頭報告 6 ：子宮内膜症
濾胞液 (follicular fluid) 中のインターロイキ
ン-8 (Interleukin-8)：
：子宮内膜症を
子宮内膜症を患う女性
に対し体外受精 (IVF) 成功率の
成功率の評価に
評価に用いる
希望的予後マーカー
希望的予後マーカー
Dr. Baidyanath Chakravarty
生殖医学研究院
インド、コルカタ
はじめに
• 子宮内膜症は体外受精の成功率にマイナスの影響があ
る
• よくない濾胞液のミクロ環境中で発育した卵巣細胞の
品質もよくなく、これは 1 つの促進因子かもしれない
。
• 濾胞液の組成/分子の評価は、どの濾泡中で発展した卵
巣細胞の品質が良いか悪いかを測定し、区分するに足
る可能性があり、予測価値のあるマーカーとなるかも
しれない
はじめに (前
前に続く)
• 濾胞液の組成は卵母細胞及び胚の品質を反映できる生物的鏡
のようである。かつ子宮内膜の受容性 (endometrial
receptivity) を含む可能性がある。
• 子宮内膜症を患い、体外受精 (in vitro fertilization；IVF) を行
った女性について、濾胞内サイトカイン及び血管新生分子の
発現変化が卵巣細胞及び胚の品質に影響することが知られて
いる。
• まだはっきりしないのは子宮内膜症を患う女性にとって、こ
れらの分子中のどの特定のマーカーが IVF の有効性に影響
が最も顕著な分子であるかということである。
• このような研究を背景として、前向き研究が行われた。
方法：
方法：研究の
研究の計画書 (Protocol)
•
宮内膜症を患い IVF を行った女性に対し、その濾胞液中の炎症促
進作用を持つサイトカイン (IL-1ß、TNF-a、IL-2、8、12、IFN-y )
、抗炎症作用を持つサイトカイン (IL-4、 6、10) 及び血管新生生
成因子（血管内皮細胞増殖因子[VEGF]、アドレノメデュリン
[adrenomedullin ] 及び血管新生蛋白[angiogenin]）の濃度がすべ
て評価された
•
多変量統計分析の方法を用いて子宮内膜症を患う女性にとって、
どの分子が IVF 有効性への影響において最も重要な役割を担って
いるかを見出した
•
受診者操作特性 (Receiver Operating Characteristics；ROC) 曲線
がこれら女性の卵巣細胞品質が良好か否かの鑑定時の判定カット
オフ値の根拠として応用された
方法 (前
前に続く) ：対象 (Subject) の選択
• 試験機関：
– コルカタ生殖医学研究院；インドカラグプル (Kharagpur) の科
学技術研究所医療科学及び技術学校 (School of Medical
Science and Technology) と協力
• 総数 340 名の不妊女性がこの試験に集められた
– IVF を行った子宮内膜症（第 III 及び第 IV 段階）のケース
(n=200)
– 卵管性不妊 (Tubal-factor infertility) のケースを対照群とした
(n=140)
方法 (前
前に続く) ：臨床的特徴
パラメータ
子宮内膜症；
子宮内膜症；n=200
対照群；
対照群；n=140
年齢（歳）
32.8±2.98
31.5±3.61
NS
BMI (Kg/m2)
22.92±2.67
21.6±3.27
NS
不妊の期間（年）
7.16±2.28
6.75±1.98
NS
FSH (mlU/mL)
6.54±1.65
6.34±1.75
NS
LH (mlU/mL)
5.43±1.32
5.23±0.98
NS
E2 (pg/mL)
48.34±5.54
47.624.54
NS
BMI = ボディマス指数
FSH = 卵胞刺激ホルモン
LH = 黄体形成ホルモン
E2 = エストラジオール
NS = 有意でない (Non-Significant)
P-値
値
方法 (前
前に続く) ：選択の
選択の基準
• 腹腔鏡検査で（切片による実証の有無を問わず）子宮内膜症の罹
患が確認されたケース
• 卵管性不妊症で骨盤腔癒着が極めて少なく、またはなく（例えば
、MTP を受けた後異所性または卵丘ブロック [comual block] に対
して）卵管切除術を行った
• 当該女性の伴侶または精子ドナーが WHO の定義する正常な精液
を満たしている
• この研究に入る 3 か月前までの期間にいかなる薬物治療設けてい
ない、但し標準的な体外受精治療を含まない
• 甲状腺疾病、高プロラクチン血症 (hyperprolactineamia)、糖尿病
、心血管疾病がある女性は排除された
方法 (前
前に続く) ：卵母細胞成熟度、
卵母細胞成熟度、受精能力
、胚培養の
胚培養の評価
•
•
•
•
卵母細胞と胚の品質は、Veeck’s 判断基準に基づいて評価した
ランク分け後、卵母細胞 - 放線冠 - 卵丘複合体 (oocyte-corona-cumulus
complex ； OCCC) が培養され、スイムアップ精子分離法 (swim-up
technique) で取得した精液とともに培養した
受精能力は卵母細胞が 2 個の前核 (two pronuclei；2PN) 及び 2 個の極性体
を含有するとき正常とみなされる
比較するために、卵母細胞と胚を以下の基準に基づいて分けた。
卵母細胞
ランク III または
成熟した
卵母細胞 (n=607)
ランク I & II
の未成熟
卵母細胞 (n=233)
胚
ランク I & II また
は品質がよい
胚 (n=209)
ランク III また
は品質が悪い胚
(n=97)
結果：
結果：各種サイトカインの
各種サイトカインの濃度及
サイトカインの濃度及び
濃度及び血管新
生因子の
生因子の比較
パラメータ
子宮内膜症
( (n=200)
対照群 (n=140)
P-値
値
IL-β1 (pg/mL)
108.10±4.8
79.21±14.2
P≤0.0001
TNF-α (pg/mL)
47.0±4.0
32.26±4.02
P≤0.0001
IL-2 (pg/mL)
7.55±2.0
4.51±1.85
P≤0.0001
IL-4 (pg/mL)*
4.73±1.60
2.52±1.33
P≤0.0001
IL-6 (pg/mL)*
32.48 5.25
32.48±5.25
23.83 4.77
23.83±4.77
P≤0.0001
IL-8 (pg/mL)
21.99±3.56
9.12±2.71
P≤0.0001
IL-10 (pg/mL)*
4.55±2.31
1.78±0.77
P≤0.0001
IL-12 (pg/mL)
62.11±9.23?
40.71±9.01
P≤0.0001
INF-y (pg/mL)
13.68±3.46
8.69±4.30
P≤0.0001
VEGF (pg/mL)
559.74±59.0
435.88±57.36
P≤0.0001
ADM (pg/mL)
472.39±52.82
372.55±43.294
P≤0.0001
Angiogenin (pg/mL)
332.10±71.6
234.25±31.47
P≤0.0001
すべての数値
はいずれも
±SD
P≤0.0001 統
計上有意であ
るとみなされ
る
結果 (前
前に続く) ：多変量解析
• 主成分分析 (principle component analysis；PCA) 及び
部分最小二乗法判別分析 (partial least squaresdiscriminant analysis；PLS-DA) の 2 種類の異なる多変
量解析を採用、分子の研究は子宮内膜症を患う女性と
対照群の女性を 2 つの異なるグループに分類するのに
役立つことが明らかであった
• しかし、この多くの分子中でどれが主要な役割を果た
しているのか？
結果 (前
前に続く) ： *濾泡内
濾泡内の
濾泡内の IL-8 濃度と
濃度と IVF
有効性の
有効性の間の相関性
IVF の有効性
相関性 (r)
P-値
値
成熟した (MIII) 卵母細胞
-0.67
<0.001
正常に受精した卵母細胞 (2PN)
-0.54
<0.001
良い品質の胚
-0.58
<0.001
* 負の相関性– 濾胞液中 IL-8 の濃度が高いほど、卵母細胞
の品質が低下する
統計学上有意な相関性とは P<.001
r= ピアソンの積率相関係数 (Pearson coefficient)；MIII= 減数
分裂の中期-II；
2PN= 前核期
結論
• 子宮内膜症を患う女性に対しては、IL-8 を品質が最も
よい卵母細胞を鑑定する一種のマーカーとして用いる
ことができるかもしれない
• 高い受精能力を持つ卵母細胞品質の非侵襲性評価に用
いることができるマーカーとなる可能性がある
• 間接的に、濾胞液中の IL-8 の濃度は高い発育及び着床
能力の胚を選択・移転時に予測指標とできるかもしれ
ない
口頭報告 6 ：子宮内膜症性嚢腫
子宮内膜症性の
子宮内膜症性の卵巣嚢腫は
卵巣嚢腫は自発的排卵率に
自発的排卵率に悪影響
を生じない
Carolina Scala
産婦人科
サン・マルティーノ (San Martino) 病院及び国家がん研究所
イタリア Genos 大学
はじめに
• 過去の最近数年間において、子宮内膜症性嚢腫の卵巣生理学に対
する影響はすでに大きな注目を集めている
• 『子宮内膜症性嚢腫が卵巣予備能及び ART の有効性に影響するか
否か』はすでに研究されている。
• ある先行研究は、自発的排卵が子宮内膜症性嚢腫による悪影響を
受けると指摘している (Benaglia et al., 2009)
– 研究目的：健康な被験者と片側子宮内膜症性嚢腫を患う女性の間で、
自発的排卵率に違いがあるか否かを探る
方法
研究期間：
研究期間： 2009 年 9 月～2013 年 6 月
対象基準
排除基準
生育年齢
以前に子宮付属器手術 (adnexal surgery) を
受けたことがある
超音波で片側子宮内膜症性嚢腫と診断さ
れた（1 か月後に確定診断）
この研究に参加する前 3 か月以内にホルモ
ン療法を使用した者
妊娠を希望
この研究に参加する前 6 か月以内に妊娠ま
たは授乳をした者
規律的な月経周期（24～35 日）
不妊症の病歴がある（以前に不妊症療法を受
けたことがあるか否かを問わない）
超音波診断で卵管水腫または骨盤腔内炎症性
疾病 (pelvic inflammatory disease) があると
診断された者
多嚢胞性卵巣症候群
syndrome)
甲状腺疾病
精神障害
(Polycystic ovary
方法 (前
前に続く )：
：子宮内膜症性嚢腫の
子宮内膜症性嚢腫の超音
波評価
• 子宮内膜症性嚢腫の体側
• 子宮内膜症性嚢腫の数量
• 子宮内膜症性嚢腫の最大直径
• 子宮内膜症性嚢腫の体積：基準期及び第 6 卵巣周期時
の VOCAL (GE Healthcare, USA)
方法 (前
前に続く) ：血液生化学検査
• 卵巣予備能 (Ovarian reserve)
– 抗ミューラー管ホルモン (Anti-Mullerian Hormone；AMH)
– 基準の卵胞刺激ホルモン (FSH)
• Ca-125
方法 (前
前に続く) ：疼痛症状の
疼痛症状の評価
• 月経困難症、慢性骨盤腔内疼痛及び深部性交疼痛
(dyspareunia)
• 存在 (Presence)
• 強度（視覚的アナログ尺度：visual
visual analogue scale）
scale
• 基準期及び第 6 卵巣周期 (6th ovarian cycle) 時の評価
結果：
結果：
この研究族群
この研究族群の
研究族群の特徴
年齢（mean±SD、歳）
34.34.9
BMI (mean±SD)
22.51.9
以前に出産経験がある患者 (n、%)
27(11.1%)
出産回数 (Parity)（中央値、範囲）
1(1)
喫煙者 (n、%)
48(19.8%)
CA-125 (mean±SC、IU/mL)
39.525.6
FSH (mean mIU/mL)
6.892.04
AMH (mean±SD、eg mL)
2.791.37
月経困難症：
人数 (n、%)
強度 (mean±SC、IU/mL)
161(66.0%)
4.41.0
性交疼痛：
人数 (n、%)
強度 (mean±SC、IU/mL)
79(32.4%)
3.71.4
慢性骨盤腔疼痛：
人数 (n、%)
強度 (mean±SC、IU/mL)
96(39.3%)
4.01.5
Mean SD = 平均値標準差
結果 (前
前に続く) ：子宮内膜症性嚢腫の
子宮内膜症性嚢腫の特徴
子宮内膜症性嚢胞部分 (n,%)p=0.024
右側
左側
109 (44.7%)
135 (55.3%)
1
2
3
198 (81.1%)
37 (15.2%)
9 (3.7%)
子宮内膜症性嚢胞数量（n,%)
基準期間における子宮内膜症性嚢胞の最大直径（中央値,25th75th,パーセンテージ、cm)
4.8 (3.8-5.5)
子宮内膜症性嚢胞の最大直径（n,%)
≥40 mm
≤60 mm
基準期間における子宮内膜症性嚢胞の体積*
（中央値,25th-27th パーセンタイル、cm1）
166 (55.5%)
45 (15.1%)
28.2 (16.1 -50.2)
*定義は同一の卵囊中のあらゆる子宮内膜症性嚢腫の体積を加えた
結果 (前
前に続く) ：自発的排卵の
自発的排卵の分布概況
健康な
健康な卵巣
(n、
、%; 95%CI)
影響を
影響を受けている卵巣
けている卵巣
(n、
、%; 95%CI)
P
すべての嚢腫の直径：
周期 1 (n=244)
周期 2 (n=238)
周期 3 (n=224)
周期 4 (n=210)
周期 5 (n=156)
周期 6 (n=127)
118(48.4%;41.9～54.8%)
121(50.8%;44.3～57.4%)
109(48.7%;41.9～55.4%)
103(49.0%;42.1～56.0%)
75(48.1%;40.0～56.2%)
63(49.6%;40.6～58.6%)
126(51.6%;45.2～58.1%)
117(49.2%;42.6～55.7%)
115(51.3%;44.6～58.1%)
107(51.0%;44.0～57.9%)
81(51.9%;43.8～60.0%)
64(50.4%;41.4～59.4%)
0.786
0.927
0.850
0.922
0.821
0.950
合計
596 (49.7%;46.8～52.6%)
603 (50.3%;47.1～53.2%)
0.919
総数 1311 の周期が評価され、112 個の案例中 (8.5%)、はっきりと排
卵状況を鑑定することは不可能であった。
結果 (前
前に続く) ：6 つの排卵周期期間
つの排卵周期期間の
排卵周期期間の病
変卵巣における
変卵巣における自発的排卵
における自発的排卵の
自発的排卵の概況
族群
案例の
、%)
案例の数量 (n、
数量
% (95% CI)
P*
子宮内膜症性嚢腫
の体側：
右側
左側
109 (44.9%)
135 (55.6%)
272
331
49.4% (45.1～53.6%)
50.6% (46.4～54.9%)
0.880
0.825
*p 値は健常者と患者の間で比較した統計学上の意義を指す
結果 (前
前に続く) ：6 つの排卵周期期間
つの排卵周期期間の
排卵周期期間の病
変卵巣における
変卵巣における自発的排卵
における自発的排卵の
自発的排卵の概況
族群
案例の
、%)
案例の数量 (n、
数量
% (95% CI)
P*
嚢腫の数量：
1
2
3
198 (81.1%)
37 (15.2%)
9 (3.7%)
486
97
20
50.5% (47.3～53.7%)
49.5% (42.3～56.7%)
50.0% (33.8～66.2%)
0.873
0.920
1.0
*p 値は健常者と患者の間で比較した統計学上の意義を指す
結果 (前
前に続く) ：6 つの排卵周期期間
つの排卵周期期間の
排卵周期期間の病
変卵巣における
変卵巣における自発的排卵
における自発的排卵の
自発的排卵の概況
族群
案例の
、%)
案例の数量 (n、
数量
% (95% CI)
P*
子宮内膜症性嚢腫の最
大直径：
≥ 40 mm
≥ 60 mm
166 (55.5%)
45 (15.5%)
454
134
53.0% (49.6-56.4%)
51.9% (45.7-58.2%)
0.236
0.725
*p 値は健常者と患者の間で比較した統計学上の意義を指す
結果 (前
前に続く) ：妊娠 (Pregnancies)
研究期間中に妊娠した患者数(n,%,95%CI)
105 (43.0%;36.7-49.5%)
妊娠前に診断された最終一周期（中央値,25th-27th パーセンタ
イル）
4(3-5)
妊娠時の排卵体側(n,%;95%CI) p=0.048
健康な卵巣
病変後の卵巣
56 (53.3%;43.3-63.1%)
49 (46.7%;36.9-56.7%)
妊娠結果(n.%)
流産（Miscarriages）
妊娠中期において自主的な
妊娠中絶
早産
正産期
継続妊娠
11 (10.5%)
2 (1.9%)
4 (3.8%)
4 (3.8%)
67 (63.8%)
21 (20.0%)
自然分娩
手術分娩(operative)
帝王切開(Cesarean)
76 (72.4%)
6 (5.7%)
23 (21.9%)
分娩結果(n,%)
*カイ二乗検定 (Chi-Square)
結果 (前
前に続く) ： FSH、
、AMH、
、CA-125
FSH
AMH
CA-125
子宮内膜症性嚢腫の
全体体積
r3 = 0.0188
p=0.769*
r3 =0.00689
p=0.915*
r3 =0.0347
p=0.590*
Largest diameter of
the 子宮内膜症性嚢腫
の最大直径
r3 = 0.0686
p=0.286*
r3 = 0.0799
p=0.213*
r3 = 0.0389
p=0.545*
子宮内膜症性嚢腫の
数量
p=0.697§
p=0.776§
p=0.816§
*スピアマンの順位相関検定 (Spearman rank order test) を採用して評価した相関性
；r3:スピアマン相関係数
§ クラスカル・ウォリスの順位の一元配置分散分析 (Kruskal-Wallis one way
analysis of variance on ranks)
結論
• 子宮内膜症の処置は妊娠を希望している患者にとって
やはり争議がある
• この研究は子宮内膜症性嚢腫の存在及び嚢腫の大きさ
は嚢腫がある卵巣の自発的排卵率に影響しないことを
示している
• 片側子宮内膜症性嚢腫の数量および大きさと卵巣予備
能のマーカーは相関性がない
• 子宮内膜症性嚢腫の手術治療の前に、正常な排卵機能
と潜在的卵巣予備能の低下が考慮されるべきである
子宮内膜症の症候群：病理学上の混乱が存在するとき及び
明確な治療方針がないときの臨床分類
Ray Garry
• 結果及び有効性を比較しようとすると
き、収集された 2 種類の表現型も諸説
紛紛の状況下では、分類に混乱が生じ
て誤解につながる可能性がある。疾病
類型の慎重な定義がないと、ほぼあら
ゆる治療の選択が採用でき、正当であ
るとされてしまうことが可能になるた
め、実際には、明確な治療方針がない状
況が生まれる
口頭報告 56 ：試験的から
試験的から確定
から確定へ
確定へ定稿：
定稿：
ESHRE の治療ガイドライン
治療ガイドライン及
ガイドライン及び立場文献
2013 年版 ESHRE 子宮内膜症罹患女性の
子宮内膜症罹患女性の
処置に
処置に関する治療
する治療ガイドライン
治療ガイドライン
Gerard A.J. Dunselman 及びそのチーム
マーストリヒト (Maastricht) 大学医学センター
産婦人科
オランダ、マーストリヒト
はじめに
• 2005年版治療ガイドライン
と類似している内容
– 多くの主要な Q&A が類似
– 多くの勧告内容が類似
– 一部治療ガイドラインチーム
メンバーが変わっていない
• 2005年版治療ガイドライン
と比較して新たになった内
容
– 比較的構造性のある方法論、
文献の客観的評価に基づく
– 別途追加されたテーマを含み
、より多くの勧告がある
– この治療ガイドラインの審査
評論方法
治療ガイドラインの
治療ガイドラインの進化
ガイドラインの進化
主題の選定
治療ガイドライングループ
（ＧＤＧ）の設立
範囲の制定
主要Ｑ＆Ａのプロセス
更新/訂正
実証検索
実証内容の概要と評価等
提案内容の形成
文書の書式
審査及びコンサルティング
現在
最終書式
承認
アナウンスメント
及び導入
2013年版治療
年版治療ガイドライン
年版と
年版治療ガイドライン：
ガイドライン：2005年版
年版と比
較して新
して新たになった内容
たになった内容
• 新しい主要な Q&A
– 子宮内膜症を患う女性の閉経期症候群の症状はどのように治
療すべきか？
– 無意識のうちに見つかった症状のない子宮内膜症の患者に対
する手術治療はメリットがあるか？
– 子宮内膜症に対する一次予防が重要な役割を果たす戦略があ
るか？
– がん発生に関する情報で子宮内膜症を患う女性に提供できる
ものがあるか？
2013年版治療
年版治療ガイドライン
年版と
年版治療ガイドライン：
ガイドライン：2005年版
年版と比
較して新
して新たになった内容
たになった内容
• 最近の研究に基づき改訂の提案を行った主題
– 直腸の子宮内膜症に対する経膣的超音波検査 (TVS)
– 3D 超音波
– 生物指標化合物 (Biomarkers)
– ホルモン療法- 経口避妊薬 (OCP) アロマターゼ阻害剤
– 二次予防 (Secondary prevention)
– 生殖補助技術 (ART)
– 生殖補助技術を使用する前の手術
2013年版治療
年版治療ガイドライン
年版と
年版治療ガイドライン：
ガイドライン： 2005年版
年版と比
較して新
して新たになった内容
たになった内容
• 最近の文献に基づき結果を見直して行った勧告
– 黄体ホルモン (Progestagens)
– 性腺刺激ホルモン放出ホルモンのアゴニスト (GnRH-agonists)
– 疼痛に対する手術
– 癒着の予防
– 補助手術の薬物治療
– 生殖補助技術を使用する前の手術
医療リソースが
医療リソースが少
リソースが少ない機関
ない機関の
機関の子宮内
膜症
専門ネットワーク
専門ネットワーク
子宮内膜症の
子宮内膜症の機構及びサポートグループ
機構及びサポートグループ
子宮内膜症と
子宮内膜症と青春期
子宮内膜症と
子宮内膜症と産科の
産科の結果
子宮内膜症と
子宮内膜症と閉経
子宮内膜症とがん
子宮内膜症とがん
生活スタイル
生活スタイル/飲食
スタイル飲食の
飲食の介入
経験的薬物薬物治療
症状のある
症状のある子宮内膜症女性
のある子宮内膜症女性に
子宮内膜症女性に対する手術
する手術
子宮内膜症症状のある女性
に対する医学的治療
子宮内膜症症状のある女性
に対する新興的医学的治療
子宮内膜症症状のある女性
に対する補助治療
子宮内膜症女性の不妊症を治療する手術
子宮内膜症女性の不妊症に
おける人工授精
子宮内膜症女性の不妊症に対
する人工授精補助法
子宮内膜症女性の不妊症に
対する医学的治療
子宮内膜症女性の不妊症に
対する新興的治療
ESHRE 子宮内膜症治療ガイドラインの
子宮内膜症治療ガイドラインの進化
ガイドラインの進化
• 22 の主要な問題（PICO 形式）で形成、いずれも治療
ガイドライングループメンバー及び患者組織が提出
• 文献検索と評価
• データ抽出、実証フォームの確立
• 治療勧告形成
*PICO：患者の問題/族群（patient problem/population）；介入
（intervention）；比較（comparison）；効果（outcome）
実証データから
実証データから勧告
データから勧告まで
勧告まで
• 勧告
– 単独で存在でき、十分な情報を含み、理解できるが、引用文献
がない
– 主要な問題に解答している
– 用語・表現は次のようであること：
• 意味が曖昧でない
• 定義が明確である
• 臨床作業に転化・応用しやすい
• 勧告の内容は一種の描写であること
– 誰が何をするか
– 誰のために
– どんな方法で
2013年版治療
年版治療ガイドライン
年版と
年版治療ガイドライン：
ガイドライン：2005年版
年版と比較
して新
して新たになった内容
たになった内容
2005年版
年版
ガイドライン
2007年版
年版
2013年版
年版
ガイドラインガイドライン
レベル A の
勧告
15
18
22
レベル B の
勧告
2
12
10
レベル C の
勧告
4
2
15
レベル D の
勧告
2
0
4
推奨ベストプラクティス
（GPP）
13
13
31
合計
36
45
82
本ガイドラインの記載内容
ガイドラインの記載内容*
記載内容
• 子宮内膜症の診断
• 子宮内膜症に関連する疼痛の治療
• 子宮内膜症に関連する不妊症の治療
• 生殖補助医療
• 子宮内膜症を患う女性の閉経処置
• 無症状の子宮内膜症
• 子宮内膜症の予防
• 子宮内膜症とがん
*示されている文書のバージョン
本ガイドラインにおける章
ガイドラインにおける章の範例 *
• 子宮内膜症の診断
• 紹介
• 主要な問答
– どのような症状と病徴が子宮内膜症と
関係があるか？
• 臨床的実証
• 結論及び検討
• 勧告
• 参考文献
*示されている文書のバージョン
勧告内容の
文書ドラフト）
ドラフト）
勧告内容の摘要（文書ドラフト
第一章：
第一章：子宮内膜症の
子宮内膜症の診断
1.1 子宮内膜症と関係がある症状及び病徴
•どのような症状と病徴が子宮内膜症と関係があるか？
勧告
1.1
本ガイドラインの制定グループの勧告：生育年齢で
周期的症状のある女性に対して、医師は子宮内膜症
を考慮した診断をすべきである
GPP
勧告
1.2
本ガイドラインの制定グループの勧告：月経困難症
（dysmenorrhea）、非月経性骨盤腔痛、深部性交疼
痛（dyspareunia）、不妊症、倦怠感等の症状が出現
する女性に対して、医師は子宮内膜症を考慮した診
断をすべきである
GPP
勧告内容の
文書ドラフト）
ドラフト）
勧告内容の摘要（文書ドラフト
第一章：
第一章：子宮内膜症の
子宮内膜症の診断
1.2 診断子宮内膜症時の臨床検査
•臨床検査期間に患者に骨盤腔子宮内膜症がある可能性とその位置の予測に用
いることができる発見があったか？
勧告
1.5
本ガイドラインの制定グループの勧告：子宮内膜症の罹患が疑わ
れる女性に対して、医師は臨床的検査を行うべきであるが、陰道
検査は青春期の女性及び（または）性交の生活経験がない女性に
対して不適切な可能性がある。
GPP
勧告
1.6
臨床検査期間に仙骨子宮靭帯持久かつ（または）結節病徴が見つ
かった女性に対して、医師は深く浸潤した子宮内膜症を考慮した
診断をすべきである。
C
勧告
1.7
臨床検査期間に子宮付属器腫瘍がある女性に対して、医師は卵巣
性子宮内膜症性嚢腫の診断を考慮すべきかもしれない。
C
勧告
1.8
この疾病が疑われる女性に対して、臨床検査時には正常であって
も、医師は子宮内膜症の診断を考慮すべきかもしれない。
C
勧告内容の
文書ドラフト）
ドラフト）
勧告内容の摘要（文書ドラフト
第二章：
第二章：子宮内膜症に
子宮内膜症に関連する
関連する疼痛
する疼痛の
疼痛の治療
2.1 子宮内膜症に関連する疼痛の治療に用いる薬物療法
•薬物療法は子宮内膜症に関連する疼痛症状の治療に有効か？
勧告
2.2
医師は被勧告要開立ホルモン療法の処方（複合型経口避妊薬、黄
体ホルモン[progestagens]、ゲストリノン[gestrinon]、danazolま
たは性腺刺激ホルモン放出ホルモンのアゴニスト）を治療オプシ
ョンの 1 つとすることが勧告される。子宮内膜症に関連する疼
痛 (endometriosis)-associated pain を緩和できるため。
A
勧告
2.3
本ガイドライン制定グループの勧告：子宮内膜症に関連する疼痛
に薬物療法を選択する場合、医師は患者の好み、副作用、費用、
可用性を考慮すべきである。
GPP
医師は低剤量の複合型経口避妊薬を患者に処方することを考慮
できる。子宮内膜症関連する性交疼痛（dyspareunia）、月経困
難症（dysmenorrhea）、非月経性疼痛を緩和できるため。
B
•避妊薬
勧告
2.4
勧告内容の
文書ドラフト）
ドラフト）
勧告内容の摘要（文書ドラフト
第二章：
第二章：子宮内膜症に
子宮内膜症に関連する
関連する疼痛
する疼痛の
疼痛の治療
2.3 子宮内膜症に関連する疼痛の治療に用いる手術
•手術は子宮内膜症に関連する疼痛症状の治療に有効か？
•開腹術（Laparotomy）– 腹腔鏡を子宮内膜症に関連する疼痛の治療に用いる
勧告
2.13
腹腔鏡検査時に子宮内膜症と判断された場合、医師は手術治療を
考慮すべきである。子宮内膜症に関連する疼痛の緩和に有効であ
るため。すなわち『見えたら治療（see and treat）』
A
•子宮内膜症の剥離除去 vs.切除
勧告
2.14
医師は子宮内膜症に関連する疼痛を緩和するため腹膜内の子宮内
膜症の塊に対して剥離除去または切除を考慮すべきかもしれない
C
•骨盤腔神経経路の手術中断処置
勧告
2.15
医師は低剤量の複合型経口避妊薬を処方することを考慮できる。
子宮内膜症関連する性交疼痛（ dyspareunia ）、月経困難症
（dysmenorrhea）、非月経性疼痛を緩和できるため
B
勧告内容の
文書ドラフト）
ドラフト）
勧告内容の摘要（文書ドラフト
第三章：
第三章：子宮内膜症に
子宮内膜症に関連する
関連する不妊症
する不妊症の
不妊症の治療
3.1 子宮内膜症に関連する不妊症の治療に用いる薬物療法
• 薬物療法は子宮内膜症に関連する不妊症に有効か？
勧告
3.1
子宮内膜症を罹患している不妊女性に対して、医師は薬
物療法を処方して卵巣の機能を抑圧し、生育能力を改善
しようとすべきでない。
A
勧告内容の
文書ドラフト）
ドラフト）
勧告内容の摘要（文書ドラフト
第三章：
第三章：子宮内膜症に
子宮内膜症に関連する
関連する不妊症
する不妊症の
不妊症の治療
3.2 子宮内膜症に関連する不妊症の治療に用いる手術療法
• 手術療法は子宮内膜症に関連する不妊症に有効か？
勧告
3.2
AFS/ASRM 分類 I/II 段階の子宮内膜症を罹患している不
妊女性に対して、医師は診断的な腹腔鏡検査を完了する
だけでなく、癒着剥離 (adhesiolysis) を含め、腹腔鏡手術
（子宮内膜症性の病変組織の切除または剥離除去）を行
い、出産率 (the live birth rate) を高めるべきである。
A
勧告
3.3
AFS/ASRM 分類 I/II 段階の子宮内膜症を患う不妊女性に
対して、医師は炭酸ガスレーザー (CO2 laser ) で子宮内膜
症の病巣を蒸散させることで単極電気焼灼凝固術を置き
換えることを考慮すべきかもしれない。このような処置
は比較的高い累計自発的妊娠率と関係があるため。
C
勧告内容の
文書ドラフト）
ドラフト）
勧告内容の摘要（文書ドラフト
第三章：
第三章：子宮内膜症に
子宮内膜症に関連する
関連する不妊症
する不妊症の
不妊症の治療
3.2 子宮内膜症に関連する不妊症の治療に用いる手術療法
• 手術療法は子宮内膜症に関連する不妊症に有効か？
勧告
3.4
卵巣性の子宮内膜症性嚢腫があり手術を行う不妊女性に
対して、医師は子宮内膜症性の嚢胞壁のみに洗浄と電気
焼灼凝固を行うのではなく、子宮内膜症性囊鞘の切除を
完了し、自発的妊娠率を改善すべきである。
A
勧告
3.5
AFS/ASRM 分類 I/II 段階の子宮内膜症を患う不妊女性に
対して、医師は観察処置だけでなく腹腔鏡手術を行い、
自発的妊娠率を改善することを考慮することができる。
B
勧告内容の
文書ドラフト）
ドラフト）
勧告内容の摘要（文書ドラフト
第四章：
第四章：生殖補助医療
4.1 子宮内膜症女性に対する生殖補助医療
• 生殖補助医療は子宮内膜症に関連する不妊症に有効か？
• 子宮内膜症を患う女性に用いる子宮内人工授精
勧告
4.1
AFS/ASRM 分類 I/II 段階の子宮内膜症を患う不妊女性に対して、
医師は観察的処置だけではなく、制御された卵巣刺激下で、子宮
内人工授精を行うことができる。これは出産率を向上できるため
。
C
勧告
4.2
AFS/ASRM 分類 I/II 段階の子宮内膜症を患う不妊女性に対して、
医師は単独で子宮内人工授精を行うだけではなく、制御された卵
巣刺激下で、子宮内人工授精を行うことができる。これは妊娠率
を向上できるため。
C
勧告
4.3
AFS/ASRM 分類 I/II 段階の子宮内膜症を患う不妊女性に対して、
医師は手術治療の 6 か月後までの間に、制御された卵巣刺激下で
、子宮内人工授精を行うことができる。これは妊娠率を原因不明
の不妊症患者の妊娠率に近づけることができるため。
C
勧告内容の
勧告内容の摘要
第四章：
第四章：生殖補助医療
4.1 子宮内膜症女性に対する生殖補助医療
• 生殖補助医療は子宮内膜症に関連する不妊症に有効か？
• 子宮内膜症を患う女性に用いる生殖補助技術 (Assisted reproductive
technologies)
勧告
4.4
治療ガイドライングループメンバーは、特に卵管機能不全または
男性要因の不妊症、及び（または）その他治療がすでに失敗した
状況で、生殖補助技術を使用して子宮内膜症の罹患に関連する不
妊症を治療することを勧告している。
GPP
勧告
4.5
AFS/ASRM 分類 I/II 段階の子宮内膜症を患う不妊女性に対して
、医師は手術の後に生殖補助技術を提供することができる。これ
は子宮内膜症の累計再発率が制御された卵巣刺激を IVF/ICSI に
与える処置下では増加しないため。
C
勧告
4.6
子宮内膜症を患う女性に対して、卵胞吸引術の後に卵巣膿瘍を発
生するリスクは高くないが、医師はそれでも卵胞吸引時に予防的
抗生物質を使用する必要があるかもしれない。
D
診療ガイドラインの
診療ガイドラインの公開
ガイドラインの公開
• ドラフト版ガイドラインは2013 年 4 月 1 日に公開
• 2013 年 8 月 29 日の時点では、まだいかなる公開資料
も最終版のガイドライン内容とされていない

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