モーニングカンファレンス 2015.9.10 当院における大腸ステント留置術の現況高松赤十字病院消化器内科松中寿浩柴峠光成野田晃世荒澤壮一出田雅子久保敦司小川力玉置敬之自己拡張型金属製ステント（self-expamdable metallic stent :SEMS) 血管・気管・消化管・胆管などの狭窄部を内側から広げるために用いられる、金属製の網状の筒。カテーテルや内視鏡を使って目的の場所まで挿入し、留置する。狭心症、脳梗塞、癌(がん)による狭窄などの治療に用いられる。内視鏡を用いて、がんにより狭くなった箇所に透視下に、ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰを用いてステントを進め、その場所でチューブから出して広げる。広がると径は20mm程度となる。臓器別の専用のステントを使うことで、手技は比較的容易で、通常の内視鏡検査とほぼ同じ程度の短時間（20分程度）で終了することができる。悪性消化管閉塞に対するステント療法悪性腫瘍の進行に伴い食道、胃・十二指腸、大腸に狭窄を来たした病態ステントデリバリーシステムの発展→低侵襲な内視鏡的ステント留置術が可能 • １９９５年食道ステント • ２０１０年胃・十二指腸ステント手術不能緩和目的 + • ２０１２年大腸ステント緊急手術回避目的大腸悪性狭窄 ✔ 従来、大腸悪性狭窄による大腸イレウスに対し、緊急減圧：経肛門的イレウスチューブ留置人工肛門造設術 →待機的に手術→著しくQOLを下げる。 ✔ 2012年1月より、本邦にて大腸ステントが保険収載されて以来、患者QOL の向上に有用であることや安全性が、数々報告されてきている。 ✔ 一方、大腸ステント留置術は、食道/胃・十二指腸ステント療法と比べ、緊急性、合併症が高く、大腸ステント安全手技研究会を中心に、安全に処置を行えるように啓蒙、普及がなされてきた。 ✔ 当院でも消化器外科からの強い要望もあり、大腸ステント療法を導入。 2012年5月から2015年6月まで、当院で経験した9例について報告する。大腸ステント安全留置のためのミニガイドライン大腸ステント安全手技研究会・適応・穿孔を伴わない悪性大腸狭窄症・術前処置（Bridge to surgery ; BTS)：緊急手術回避・緩和目的（palliative care)：人工肛門を作らない・適応外・長い狭窄・複雑な狭窄・出血・炎症を伴う・肛門縁に近い下部狭窄・閉塞症状を伴わない、内視鏡が通過可能な狭窄の予防留置・偶発症が高い穿孔率 5％、逸脱率 10％、死亡率 0.5% Saida Y, et al. Dis Colon Rectum 2003;46(10 Suppl):S44-S49 The ColoRectal Obstruction Scoring System : CROSS（大腸閉塞スコア）大腸ステント安全手技研究会 Level of oral intake 継続的な腸管減圧を要する Requiring continuous decompressive procedure Score 0 経口摂取不能 1 No oral intake 水分、経腸栄養剤もしくは完全流動食*が摂取可能 Liquid or enteral nutrient 食事（低残渣/粥/普通食）摂取可能で、腸管閉塞症状あり Soft solids, low-residue, and full diet with symptoms of strcture† 食事（低残渣/粥/普通食）摂取可能で、腸管閉塞症状なし Soft solids, low-residue, and full diet without symptoms of stricture† 2 3 4 ＊完全流動食とは、ストローなどで飲める状態のものを指す †symptoms of stricture contain abdominal pain/cramps, abdominal distension, nausea, vomiting, constipation, and diarrhea which are related to gastrointestinal transit. （狭窄症状とは、食事により引き起こされる、腹痛、腹部膨満、悪心、嘔吐、便秘および下痢を指す）当院での大腸ステント留置術例 2012.5月～2015.6月：9例・対象・閉塞症状（便秘、腹痛）あり・CTにて、大腸癌が原因と判断できる大腸イレウス・外科とも協議のうえバックアップ・内視鏡が通過できない。・目的：Bridge To Surgery:5例 Palliative care：4例・年齢：平均 77才（64-90才）・性別：男性6名：女性3名・狭窄部位：上行：1 横行：2 下行：1 S状：3 直腸：2 当院での大腸ステント留置術例結果・技術的成功率：77% (7/9) BTS: 80% (4/5) Palliative： 75% (3/4) ・手技に伴う有害事象：なし・術後合併症：なし成功不成功 CROSS評価（処置前と１週間後の摂食状況） BTS 4例 4 3 2 1 0 Palliative 3例 4 3 2 1 0 前後前後 Bridge To Surgery:5例の詳細 Case 年齢性別盲腸径処置まで部位ステント規格食事開始 CS 再検手術術後手術 Stage まで在院 ― ― ― 7日開腹 (16日) (IIIa) 1 81 M 6cm 3日 T ― 2 67 F 5cm 2日 S Wall 22mm 3日 6cm 6日 12日腹腔 14日鏡下 IIIb 3 76 F 8.3cm 0日 S Wall 22mm 5日 6cm 14日 18日腹腔 20日鏡下 IIIa 4 75 M 10cm 1日 Rs Niti-S 18mm 3日 6cm 14日 31日腹腔 41日鏡下 IV 5 85 M 7.2cm 1日 D（脾) Niti-S 22mm 4日 12cm 4日 10日腹腔 13日鏡下 II 平均 76 7.3cm 1.4日 3.8日 9.5日 17.8日 22日症例提示１．BTS 不成功例症例：81才男性現病歴：１週間続く便秘、腹部膨満、下腹部痛にて救急紹介来院。腹部CT：横行結腸に、内腔を閉塞する腫瘍あり。口側の上行結腸から回腸が著明に拡張 →横行結腸癌による大腸イレウスと診断・受診が週末夜にて、経鼻イレウス管を留置し減圧開始・第4病日に、大腸ステント留置術を試行 →直腸からS状結腸に硬便が多量にあり、scopeの可動制限あり断念。経鼻イレウス管にてイレウス症状は改善。・第9病日右側結腸切除術＋D3郭清・術後第16病日に軽快退院。 T3(ss), N1, M0 f StageIIIa 症例提示２大腸ステント留置後の深部大腸評価により他病変が見つかった一例症例：67才女性現病歴：１週間続く便秘、腹部膨満、下腹部痛にて来院。腹部CT：S状結腸に、不整な壁肥厚をみとめ、内腔は閉塞。口側結腸には、残渣とガスで著明に拡張 →S状結腸癌による大腸イレウスと診断第3病日内視鏡的大腸ステント留置術 CF-H260AI S状結腸に2型全周性狭窄生検後、肛門側にクリップ造影カニューラ（MTW）ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ（0.035 Jagwire) 狭窄長を4cmと判断 WallFlex 22mm 6cm ステント留置後の全大腸内視鏡（１週間後 PCF-PQ260L） 10cm口側に同時性癌 :1型 20mm大（高分化型腺癌）・結腸癌の5%程度に、同時性癌が合併している。・ステントの逸脱を防ぐため、留置後１週間以上空ける。・細径PCF-PQ260Lがおすすめ病理結果：ステント口側に潰瘍・ステント留置Day12：腹腔鏡下左半結腸切除術+D3郭清 2型 81×45mm, tub2, pT3(SS) + 1型 21×18mm, tub2, pT2(MP) →T3（SS）, N2, M0 fStageIIIb ・術後 Day14に軽快退院ステント口側フレア部分で、UL-IVに相当する潰瘍性病変 Axial Forceの強く、フレアのあるWall Flexに多い傾向、 S状結腸に多い Palliative care：4例の詳細 Case 年齢性別理由部位ステント規格食事開始転帰 25mm 9cm ― 9日肺炎死 1 82 M 腎不全呼吸不全 A Wall 2 64 M 上行結腸癌術後腹膜播種 T Niti-S 3 76 M S状結腸癌多発肝転移 S ― ― ― 4 90 F 超高齢治療拒否 Ra Wall 22mm 9cm 4日 22mm 10日 6+10cm 手術まで手術 25日 3日軽快退院人工肛門 30日原病死２ヵ月存命処置時の穿孔を防ぐために ✔ 屈曲狭窄部位への到達、正面視のための内視鏡選択 ✔ 慎重なｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ操作 ✔ 適切なステントの選択 Through The Scope法の内視鏡の選択 ●CF-H260AI, CF-H290I 22mm径ステント留置：鉗子チャンネル径 3.7mm以上が必要 →先端径13.2mm：屈曲部狭窄の正面視が困難 ●GIF-Q260J , PCF-H290I (送水機能あり）, 18mm径のNiti-S ステント：鉗子チャンネル径 3.2mmで可能 →先端径9.9mm :先端弯曲も小さく有用 ●GIF-XP260N 上記いずれでもｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ突破が不可能の場合 GIF-XP260N PCF-H290I CF-H290I GIF-Q260J ステントの選択 WallFlex 大腸用ステント (Boston scientific ) 2012. 1月保険収載径：25mm ,22mm 長さ：6cm, 9cm, 12cm らせん状に編み込み約50%のshorting（長軸に伸びる） →再収納、位置調性可能直線化しやすい(Axial Forceが強い）口側がフレア Niti-S 大腸用ステント (Century medical) 2013. 7月保険収載径：22mm ,18mm 長さ：6cm, 8cm,10cm, 12cm 網状に交互に編み込み約25%のshorting 柔軟（Axial Forceが弱い）屈曲部に無理なく留置（長めを選択）透視で見えにくい当院では、緊急用に常備：Wall Flex 22mm/6cm, Niti-S 18mm/8cm まとめ ✔ 大腸ステント留置術は、BTS, 緩和目的いずれにも、患者のQOLを高め有用であり比較的安全に行える。 ✔ 安全に手技を成功させるためには、狭窄部位に応じたステントの特長を理解し選択する必要がある。症例提示３狭窄部をｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰが突破できなかったpalliative 例症例： 76才、男性現病歴：便潜血陽性、体重減少を主訴に当科受診。大腸内視鏡検査、胸腹部CTにて、 S状結腸癌、多発肝転移と診断。積極的化学療法をおすすめするも希望されず、ラドン療法を選択。初診から8ヵ月後、便秘、腹痛、嘔吐を主訴に救急外来受診。腹部CTにて、S状結腸癌増大による大腸イレウスと診断。 SDJに、不整な腫瘍を認め口側が著明に拡張症例提示３狭窄部をｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰが突破できなかったpalliative 例・大腸ステント留置術の適応ありと判断し希望されたため第3病日に施行。 SDJで屈曲が強く、内視鏡の軸が合わずGWが狭窄部を突破できず断念。・同日、経鼻イレウス管留置。・さらに3日後に人工肛門造設術施行。・術翌日にイレウス管抜去し、術後３日目より経口摂取開始。・術後25日目に軽快退院。現在、2ヵ月外来通院中。 CF-H260I MTW VisiGlide, Jag Dreamwire 安全に手技を行うための取り組み大腸ステント安全留置のためのミニガイドラインから抜粋・腸閉塞発症例は、できるだけ早期に導入を検討する。・CO2送気下で施行する。・ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰが通過しにくい場合は、内視鏡への先端アタッチメント装着や細径内視鏡、上部消化管用内視鏡への変更。・逸脱のリスクがあるため、閉塞症状のない症例や細径内視鏡が通過できる狭窄には、予防的留置は行わない。大腸ステント留置術の問題点大腸ステント安全手技研究会HPから引用・大腸ステントBTS（左側結腸閉塞）で長期予後の悪化があるとの論文（Annals of Surgery. 2013） →2014年欧州消化器内視鏡学会(ESGE)が左側閉塞性大腸癌への標準治療としての術前ステント留置：BTSは推奨できないとの声明大腸ステントの留置に伴い一定の率で発生する穿孔が局所再発や腹膜播種を惹起する可能性が高いために推奨できないとしている。 →ステント留置自体の成績が問題・一方、本邦では、大腸ステント安全手技研究会が施行した2つの多施設共同前向き研究では、高い成功率と低い穿孔率が示されている。・WallFlex/BTSおよびNiti-S短期の有効性に対する多施設前向き試験結果が発表された。