患者登録表・問診票（小児） ふりがな 〒（ 男 お名前 （ ）歳（ 生年月日 平成 年 電話 ) ご住所 女 年齢 - ）ヵ月 月 （ 日 ） 携帯電話 １、 出 生 時 （妊娠 週 g） ２、出 生 時 の ことで 伝 え て お きた い こと （ ） ３、今 まで に か か った 病 気 に ○ を つ け て くだ さい 。 気管支炎 ・ ぜんそく ・ 熱性けいれん （計 回） 無熱性けいれん （計 肺炎 ・ その他（ ） 回）、 抗けいれん剤の使用： 無 ・ 有 （薬名： ４、入 院 した ことは あ りま す か ） いいえ ・ はい （はいの方は以下ご記入ください） 病名：（ ）いつごろ：（ 現在も定期的に通院していますか？ ５、食 物 ア レル ギ ー の 有 無 ） いいえ・ はい （病院名： ） ない ・ ある （食品名： ６、薬 に 対 す るア レル ギ ー の 有 無 ）・ わからない ない ・ ある （薬名： ）・ わからない 本 日 （診 察 日 ）の 症 状 に つ い て （前 回 の 症 状 の 続 きの 方 は 右 に ☑ ）□ ア レル ギ ー (良 好 不 変 不 良 ) □ ア レル ギ ー 以 外 （改 善 不 変 悪 化 ） 現在の体重 ｋｇ 体温 現在飲んでいる薬はありますか？ ℃ ない ・ ある （くすり ） 症状はいつからですか？ □今日 □きのう □2 日前 □3 日前 症状は？ □発熱 □せき □はな □たん □頭痛 □腹痛 □嘔吐 □下痢 □4 日以上前 □ゼーゼー □のどの痛み □肌の症状 □発疹 （ 顔 ・ あたま ・ おなか ・ 背中 ・ 手 ・ 足 ・ →□ 周囲に水痘のお子さんがいます 本日解熱剤の処方はご希望ですか？ □ 希望しません その他何かあればご記入ください □希望します（ 座薬 ・ こな ・ 錠剤 ） ）
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