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患者登録表・問診票(小児)

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患者登録表・問診票(小児) ふりがな
〒(
男
お名前
(
)歳(
生年月日
平成
年
電話
)
ご住所
女
年齢
-
)ヵ月
月
(
日
)
携帯電話
1、 出 生 時
(妊娠
週
g)
2、出 生 時 の ことで 伝 え て お きた い こと
(
)
3、今 まで に か か った 病 気 に ○ を つ け て くだ さい 。
気管支炎 ・ ぜんそく
・
熱性けいれん (計
回)
無熱性けいれん (計
肺炎
・
その他(
)
回)、 抗けいれん剤の使用: 無 ・ 有 (薬名:
4、入 院 した ことは あ りま す か
)
いいえ ・ はい (はいの方は以下ご記入ください)
病名:(
)いつごろ:(
現在も定期的に通院していますか?
5、食 物 ア レル ギ ー の 有 無
)
いいえ・ はい (病院名:
)
ない ・ ある (食品名:
6、薬 に 対 す るア レル ギ ー の 有 無
)・ わからない
ない ・ ある (薬名:
)・ わからない
本 日 (診 察 日 )の 症 状 に つ い て (前 回 の 症 状 の 続 きの 方 は 右 に ☑ )□ ア レル ギ ー (良 好 不 変 不 良 )
□ ア レル ギ ー 以 外 (改 善 不 変 悪 化 )
現在の体重
kg
体温
現在飲んでいる薬はありますか?
℃
ない ・ ある (くすり
)
症状はいつからですか?
□今日
□きのう
□2 日前
□3 日前
症状は?
□発熱
□せき
□はな
□たん
□頭痛
□腹痛
□嘔吐
□下痢
□4 日以上前
□ゼーゼー
□のどの痛み
□肌の症状
□発疹 ( 顔 ・ あたま ・ おなか ・ 背中 ・ 手 ・ 足 ・
→□ 周囲に水痘のお子さんがいます
本日解熱剤の処方はご希望ですか?
□ 希望しません
その他何かあればご記入ください
□希望します( 座薬 ・ こな ・ 錠剤 )
)
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