ユウ動物病院初診問診表 CAT ねこちゃん用ユウ動物病院へようこそ！言葉を話せない動物に代わって、問診票にご記入ください。飼い主様の情報フリガナお名前ご住所ご連絡先〒 − 電話番号携帯電話ペットの情報お名前性別（）歳オス・メス生年月日年月日品種・毛色ご来院の目的具合が悪い・ワクチン接種・健康診断・相談具合が悪い場合、いつからどんな様子か詳しくお書きください当てはまる項目に○をつけて、分かる範囲で記入してくださいどのような経緯でお家に来ましたか？自宅で産まれた・譲り受けた・ブリーダーから・ペットショップから・拾った避妊、去勢をうけていますか？はい・いいえ・わからないワクチンは接種していますか？はい・いいえ・わからない混合ワクチン（3 種・５種）・猫白血病猫のウイルスの検査をしたことはありますか？はい・いいえ・わからない猫白血病・猫エイズウイルスフィラリアの予防はしていますか？はい・いいえ・わからないノミの予防はしていますか？はい・いいえ・わからないいつも居る場所は？完全室内・室内のケージ・外出自由・その他（）どんな食事をしていますか？ドライフードメーカー・商品名（）ウェット・缶詰メーカー・商品名（）人間の食べ物種類（）種類特に好きな食べ物（）排泄はどのようにしていますか？室内（猫トイレ）のみ・外でしている・どちらでもできる自動車に乗ることには慣れていますか？はい・いいえ・わからない他に動物を飼っていますか？犬・猫・うさぎ・小鳥・ハムスター・その他（）今までにケガをしたことはありますか？はい・いいえ・わからないそれはいつ頃、どのようなケガでしたか？今まで病気になったことはありますか？それはいつ頃、どのような病気でしたか？当院をどこで知りましたか？（）はい・いいえ・わからない（）知人の紹介・ホームページ・看板・広告・動物情報誌・その他（）当院からDM（予防のご案内ハガキ）をお送りしてもよろしいですか？はい・いいえご記入ありがとうございました。問診票を受付へお渡しください。