OTO-RHINO-LARYNGOLOGIE français ご じ び いん こう か もんしんひょう フランス語 耳鼻咽喉科問診票 ねん Cochez □ la case correspondante. あてはまるものにチェックしてください がつ Année 年 な まえ おとこ せいねんがっぴ ねん date de naissance 生年月日 がつ Année 年 にち Mois 月 Jour 日 おんな □Homme 男 Nom 名前 にち Mois 月 □Femme 女 でん わ Jour 日 Téléphone 電話 じゅうしょ Adresse 住所 けんこう ほ けん も Avez-vous une assurance santé? 健康保険を持っていますか？ □Oui はい □Non いいえ こくせき こと ば Langue 言葉 Nationalité 国籍 Symptômes どうしましたか ねつ あたま おも ℃) 熱がある □fièvres( □tête lourde 頭が重い あたま いた □mal de tête 頭が痛い みみ しょうじょう symptômes d’ oreille 耳の症状 みぎ ひだり □droite 右 りょうほう □gauche 左 みみ □écoulement des oreilles耳だれ き わる みみ □deux 両方 みみ □bourdonnement 耳なり みみ いた □mal d’oreille 耳が痛い みみ □cire des oreilles 耳あか かん □vertiges めまい □difficulté à entendre 聞こえが悪い □oreilles bouchées 耳がふさがった感じ はな しょうじょう symptômes de nez 鼻の症状 はな はな □nez bouché 鼻がつまる □écoulements 鼻がでる □ronflements いびき はな ぢ □éternuements くしゃみ □saignements 鼻血 □problème d’odorat においがわからない しょうじょう symptômes de gorge のどの症状 した いた □mal de langue 舌が痛い いた □mal de gorge のどが痛い なに □toux せき かん □expectoration たん こえ □gêne dans la gorge のどに何かある感じ □voix éraillée 声がかれる □difficulté à avaler 飲み込みにくい □gonflements du visage et du cou 顔・頚部(くび)の腫れ の こ た かお けい ぶ は □autres その他 ねん くすり がつ année 年 Depuis quand avez-vous ces symptômes? それはいつからですか Depuis た もの mois 月 にち jour 日から で Etes-vous allergique à certains aliments et à certains médicaments? 薬や食べ物でアレルギーが出ますか くすり た もの た □Oui はい → □médicaments 薬 □aliments 食べ物 □autres その他 □Non いいえ げんざい の くすり Prenez-vous des médicaments actuellement? 現在飲んでいる薬はありますか □Oui はい → も み Si vous en avez , montrez les moi. 持っていれば見せてください □Non いいえ にんしん か のうせい Etes-vous enceinte ou pensez-vous l’être? 妊娠していますか、またその可能性はありますか かげつ □Oui はい → mois ヶ月 □Non いいえ じゅにゅうちゅう Allaitez- vous votre enfant actuellement? 授乳中ですか さけ の □Oui はい □Non いいえ ひ □Oui はい → ml / par jour ml/日 □Non いいえ Vous buvez de l’alcool? お酒を飲みますか す ほん ひ □Oui はい → cigarettes / par jour 本/日 □Non いいえ Vous fumez? たばこを吸いますか しゅじゅつ う Avez-vous eu une intervention chirurgicale? 手術を受けたことがありますか ゆ けつ う Avez-vous eu une transfusion sanguine? 輸血を受けたことがありますか ま すい なに □Oui はい □Non いいえ □Oui はい □Non いいえ Avez- vous eu des problèmes sous anesthésie? 麻酔をして何かトラブルがありましたか □Oui はい □Non いいえ こん ご つうやく じ ぶん つ Lors d’un prochain rendez-vous, pouvez-vous être accompagné(e) d'un interprète ? 今後、通訳を自分で連れてくることができますか □Oui はい □Non いいえ http://www.kifjp.org/medical c ⃝ NPO法人国際交流ハーティ港南台＆ （公財） かながわ国際交流財団 〈2014.1〉
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