講演１口腔悪性腫瘍の画像診断の展望ー臨床腫瘍学・外科治療的見方を続けてー昭和大学歯学部歯科放射線学教室木村幸紀第20回ＳＯＲＡ臨床放射線研究会 2003年２月15日東京本学における原発性口腔癌の頻度 − 画像診断例（1990年６月〜2002年12月） − ・舌癌・下顎歯肉癌・上顎歯肉癌・口腔底癌・頬粘膜癌・顎骨中心性癌? ２００例（４２.６％）９１例（１９.１％）６３例（１３.２％）６３例（１３.２％）５１例（１０.７％）８例（２.７％）合計４７６例本日のコンテンツ１．口腔扁平上皮癌原発巣の画像診断舌癌，下顎歯肉癌，上顎歯肉癌２．その他の口腔悪性腫瘍の画像診断肉腫，転移癌（他臓器癌）時間があれば・・・３．口腔扁平上皮癌の所属リンパ節（頸部リンパ節）転移の画像診断舌癌の画像診断１．進展範囲の把握：治療範囲の設定２．舌癌の頸部リンパ節転移・潜在性転移の早期発見３．深達度（浸潤の深さ）の分類・筋層浸潤の有無 →転移の予測４．局所再発の発見とその解釈・口底部再発 or 舌リンパ節転移舌癌の画像診断 32歳・男性，T３N１M0 1999年10月舌神経浸潤は？舌癌の筋層浸潤とリンパ節転移・浸潤の深い大きな舌癌の予後の悪さは予測できる。 T1N0M0 のような小さな癌でも予後は楽観できない。４０歳・男性，整形外科医（癌研症例）６ｍｍ３ｍｍ 93年４月筋層浸潤あり術後５か月でリンパ節転移，１１か月後に口底部再発，３か月後には頸部再発す。合計７回の手術も空しく２年10か月で腫瘍死。下顎歯肉癌の画像診断１．下顎歯肉癌の分類・下顎管分類：深さの目安，旁神経浸潤は？・軟組織進展の分類 ← 軟組織再発が多い・骨内進展範囲の把握 → dental CT，MRI ２．下顎歯肉癌の性質を捉えた診断・舟底型（皿型） : 緩慢な発育 → シンプルな治療・浸潤型・虫喰い型：悪玉である → アグレッシヴな治療下顎歯肉癌の舟底型（皿型）浸潤歯肉癌の中では境界明瞭な辺縁 55歳・女性，T２N0M0，1993年12月オトガイ孔オトガイ孔オトガイ孔下顎歯肉癌の浸潤型浸潤 57歳・女性， T3N0M0 93年8月境界不明瞭下顎管下顎管下顎管下顎管下顎管下顎歯肉癌の虫喰い型浸潤上眼窩裂で再発した後，頭蓋内進展 1990年８月５５歳・男性， T1N0M0 1989年12月小骨片残存（喰い残し像）下顎管浸潤？ 1990年８月上顎歯肉癌の画像診断１．上顎歯肉癌の分類・洞底分類（99年独協医大口外）：Ｔ4 は洞内進展・洞内チョロでもT4？→ 軟組織進展の分類も・上顎洞癌との鑑別：T4 v.s.T2,3 では予後に大差? ２．上顎歯肉癌の頸部リンパ節転移・対側転移が高頻度：下顎歯肉癌との違い・咽頭後リンパ節転移上顎歯肉癌の対側リンパ節転移術後４か月 64歳・女性，T2N0M0, 1990年５月 91歳・男性，T2N0M0, 1990年８月治療後２か月上顎歯肉癌の洞底分類洞癌 (T3N0M0) 75歳・女性 1991年11月 73歳・女性，T3N0M0, 1992年８月洞底線の淡化洞底線の淡化顎骨中心性扁平上皮癌の画像診断１．顎骨内潜在癌の発見・下（口）唇の麻痺→下顎神経の旁神経浸潤は？・う蝕のない歯痛 →上下顎神経の旁神経浸潤は？・歯槽歯肉の麻痺 →上下顎神経の旁神経浸潤は？２．歯肉癌・顎骨骨髄炎との鑑別・歯肉癌とは予後に差？・他の組織型の予測・無意味な消炎療法の防止３．Ｔ分類，Origin を考慮した分類・ de nuvo type, 良性病変の癌化型，予後の予測顎骨中心性扁平上皮癌の画像診断顎骨骨髄炎との鑑別点は？Ｔ分類は？ 86歳・女性，2000年9月，膿瘍合併例 60歳・男性，1993年３月 65歳・男性，2000年４月 67歳・女性，2002年３月 42歳・女性，1997年２月顎骨中心性扁平上皮癌の画像診断顎骨嚢胞の癌化型？ 54歳・男性，1994年８月 65歳・男性，1990年５月 1 1 12 23 小括（１）口腔扁平上皮癌原発巣の画像診断 − 将来に向けて − ・舌癌：筋層浸潤のマイクロ的構造の描出・下顎歯肉癌・上顎歯肉癌Ｔ分類の画像学的再考・顎骨中心性癌口腔原発扁平上皮癌以外の悪性腫瘍の画像診断１．腺様嚢胞癌２．顎骨骨肉腫３．転移癌（他臓器癌）４．悪性リンパ腫など下顎骨内腺様嚢胞癌の画像診断 49歳・女性，1999年９月下顎歯槽部粘膜に異常なし骨内広範性びまん性浸潤下顎骨内腺様嚢胞癌下顎管内旁神経浸潤骨内広範性びまん性浸潤下顎骨内腺様嚢胞癌の画像診断旁神経浸潤骨内広範性びまん性浸潤頸神経周囲浸潤卵円孔浸潤は？骨肉腫の画像診断 ① 骨造成型 ② 骨融解型 ③ 混合型 ② ・骨膜反応検出, 骨髄炎と鑑別を要する 28歳・女性，99年３月 ① 28歳・女性，96年１月 ③ 28歳・男性，93年４月転移性癌肺癌の転移の画像診断 70歳・女性， 70歳・男性，89年９月 02年11月甲状腺癌の転移転移性癌の画像診断子宮癌の転移 52歳・女性， 1991年３月乳癌の転移 39歳・女性，1995年１月 59歳・女性，2000年１月悪性リンパ腫の画像診断 10歳・男児，94年１月・浸透性発育・広汎性転移骨内浸透性浸潤広汎性転移転移性悪性腫瘍の画像診断多発性骨髄腫の両側性下顎骨転移 81歳・男性，90年12月 64歳・男性，92年12月髄外性形質細胞腫の転移小括（２）口腔扁平上皮癌以外の悪性腫瘍の画像診断 − 将来に向けて − ・口腔内や顎骨内に原発する扁平上皮癌以外の悪性腫瘍の発生頻度は，極めて稀れであるため困難ではあるが，画像所見の特徴を見極めようと努力することが重要。口腔扁平上皮癌の所属リンパ節転移 − 画像診断の意義と modality − ・頸部リンパ節転移の有無は，口腔癌の予後に大きく関わる最も重要な予後因子である。・造影CT， MRI，ＵＳ・色素法・アイソトープ（ＰＥＴなど）口腔癌の頸部リンパ節後発転移部位と頻度 T １，２口腔癌（昭和大学症例） 5/25 （20％） 7/25 5/25 （20％）（28％） 3/25 （12％） 7/25 （28％） 3/25 （12％） 2/25 0/25 （8％）（0％） 1/25 （4％） 1/25 （4％） 99年10月歯科放射線学会総会頸部リンパ節転移の画像診断上頸部リンパ節転移とCT診断上頸部リンパ節転移とＵＳ診断 61歳・男性，口底癌（T2N1M0），術後９年経過後に発症口腔扁平上皮癌の稀なリンパ節転移１．舌リンパ節転移（外側，正中）２．頬リンパ節転移（前方群，後方群）３．下顎リンパ節転移４．耳下腺リンパ節転移深耳下腺リンパ節耳下腺下極リンパ節５．外側咽頭後リンパ節転移舌癌の舌リンパ節転移 199１年１月 41歳・女性，T3N2bM0 199１年９月外側舌リンパ節転移とCT診断頬粘膜癌（T2N0M0）の頬リンパ節転移上顎洞癌（T4N0M0)の頬リンパ節転移初診時 Case 1 初診時 Case 2 84歳・女性，1993年５月 51歳・男性，1994年３月上顎歯肉癌(T2N0M0)にみられた異時性の頬リンパ節転移と下顎リンパ節転移 Case 3 75歳・女性，1998年３月 1998年６月（３か月後）頬粘膜癌の下顎リンパ節転移（T２N1M0），初診時 Case 2 65歳・男性，1996年５月（T3N2ｂM0），術後３か月 Case 3 58歳・女性，1996年２月耳下腺リンパ節転移の画像診断深耳下腺リンパ節転移 66歳・女性，頬粘膜癌（T2N2bM0）原発巣切除＋RND後５か月（90年12月） 59歳・女性，頬粘膜癌（T3N2bM0）６１Gy＋原発巣切除＋RND後（ 97年７月）耳下腺リンパ節転移の画像診断耳下腺下極リンパ節転移 86歳・女性，下顎歯肉癌（T2N2cM0）原発巣と対側頸部に照射後（92年8月） 52歳・女性，左側口底癌（T1N0M0） 59歳・女性，口底癌（T1N2bM0）口底癌切除＋両側頸部郭清後に対側頸部再発，照射中（93年9月）口底癌切除術＋頸部郭清後に対側頸部転移。対側頸部郭清の後に左口底部再発（94年１月）上顎歯肉癌の外側咽頭後リンパ節転移（T2N0M0） Case 1 91歳・男性，1991年１月（rT2N0M0） Case 2 72歳・女性，1991年５月上顎洞癌（T3N0M0)の外側咽頭後リンパ節転移 Case 3 60歳・女性，1991年11月化学療法１クール後（1992年１月）上顎歯肉癌（ｒT1N2ｃM0) の両側性外側咽頭後リンパ節転移 Case 4 52歳・男性，1993年７月化学療法１クール後（1994年１月）上顎歯肉癌（ｒT1N2ｃM0) の両側性外側咽頭後リンパ節転移 Case 4 外照射１８Gy後（1994年２月）局所の効果はみられた。しかし，多発性肝転移 →１か月後に肝転移死上顎洞癌（T3N2bM0）の両側性外側咽頭後リンパ節転移 Case 5 66歳・男性，1994年２月化学療法２クール後（1994年３月） →１か月後に全身転移にて腫瘍死口底癌（T1N0M0)， 66歳・男性外側咽頭後リンパ節転移術後６か月で頸部再発（1993年12月） Case 6 頸部郭清+化療１クール後（1994年９月）癌性胸膜炎？（95年２月）→９日後に腫瘍死下顎歯肉癌再発例の外側咽頭後リンパ節転移 Case 7 64歳・男性，再術後10か月（00年５月） → ６か月後に肺転移死頬粘膜癌(T2N2bM0)の外側咽頭後リンパ節転移 Case 8 81歳・男性，術後８か月（01年１月） → 5か月後に肺転移死原発不明のリンパ節転移舌癌（T2N0M0) 52歳・男性，1995年２月右側下顎歯肉癌（T2N0M0) 48歳・男性， 1997年８月食道癌の食道旁リンパ節転移食道癌の鎖骨上リンパ節転移下咽頭癌のリンパ節転移鎖骨 70歳・男性，99年６月小括（３）口腔扁平上皮癌リンパ転移の画像診断 −将来に向けて − １. センチネルリンパ節の概念を口腔癌ではどう扱うか。また，どのリンパ節までをみるのか？２. 診断技術の向上：撮像や診断基準の追求. ３. 扁平上皮癌以外の転移の診断基準の確立. ４. 他臓器悪性腫瘍からの転移の診断. ５. 画像ガイド下による針生検や治療のトライ. 甲状腺乳頭癌リンパ節転移を合併した下顎歯肉癌症例の後咽頭間隙内嚢胞様病変 64歳・女性，1992年10月 Fine Needle Aspiration Biopsy 後咽頭隙 81歳・男性，頬粘膜癌術後８か月（01年２月）扁桃部 59歳・男性，舌癌術後（99年７月）側頭下窩 75歳・男性，下顎歯肉癌術後６か月（02年１月）耳下腺 97年11月まとめ（１）１）既診断例のレビュー：過去の反省無くして展望もなし・病変を良く知る，誤診の原因追求，マニアックでない２）治療への積極的参入：治療法を支援しうる診断を下す・放射線治療の計画と実行，外科治療のナビゲ−ション３）医科技術の取り入れ：医療の進歩の流れに合わせて・ＦＮＡ，ＰＥＴなど４）検査法の継承と改善：従来型の検査法の長所を再確認・デンタル，パノラマからの機能的診断：虫食い＝高悪性５）画像診断方針の確立：将来の課題・検査法の継承と改善：唾液腺造影の意義は？まとめ（２）口腔悪性腫瘍の画像診断 − 将来に向けての Key Word − １．機能からみた診断２．マイクロ的診断３．遺伝子診断とのリンク → オーダーメイドの画像診断