待合室いよいよ 2014 年、ワールドカップイヤーの到来です。今年６月には、FIFA ワールドカップがブラジルで開催される。サッカーの好きな人間は、本当にワクワクして、たまらなく楽しみである。４年に一度のワールドカップが開催されるたびに、にわかサッカーファンと言われる人々が町中に溢れ（かく言う私もその一人だが………）、ある時は電車の中、ある時は喫茶店（古いか？）、特に夜の酒席には驚くほど多くの代表監督やサッカー解説者が出没することとなる。そんな多くの代表監督やサッカー解説者の批評や解説を隣のテーブルで聞くことも、実は密かな楽しみであったりする。出来ることなら、日本代表チームには、予選リーグを突破して出来るだけ多くの試合を楽しませてもらいたいものである。また、私の中で最近特にうれしいニュースとして、本田圭佑の AC ミラン移籍の話題が何と言ってもナンバーワンである。もちろんサッカーの好き嫌いや、テレビ画面やメディアで採り上げられる情報から感じる本田選手自身に対する好き嫌いもあって当然ではあるが、サッカー選手のチーム移籍がこれほど国内の一般メディアで採り上げられることは初めてだと思う。 AC ミランという移籍先のチームやそのチームで 10 番という背番号を得たことが話題性を高めているが、2002 年に日韓共同開催とは言え、国内でワールドカップが開催されてから日本人全体のサッカーに対する関心が明らかに変化したような気がする。小学生時代に、当時の日本リーグの試合観戦に行っていた頃、観客はぐるっと見回すと数えられる程度であったが、正に隔世の感がある。おそらく歯科医院の待合室やチェアーの上にも、代表監督や解説者がたくさん出没すると思う。もし先生が、サッカー好きでなかったとしても、今年の６月、７月は少しこの話題にお付き合いいただきたいと思う。 H・Y　生 CONTENTS Ｐ 2 次世代へ繋ぐ歯科医院経営医院の事業継承、事例と考察（Ⅷ）歯科医院経営研究会　理事長　角田祥子Ｐ 7　DRC エクスプレス　No.14　永松・横山法律事務所Ｐ 8　５分で分かる自助努力時代のライフ・デザイン・セミナー NSKJ ひまわり生命保険株式会社　森川敏彦Ｐ 12　（25）勝ち組に聞く　成功の法則＜採算の合う予防歯科、取り組むならいつ？〜ヘルスケア歯科が未来を拓く〜＞　河野正清先生Ｐ 17　副院長の目から見た予防歯科導入奮闘記第１回　迷った時は、難しいものを選ぶ　芳賀浩昭Ｐ 21　取材「保険算定の地域格差」Ｐ 26　日本の歯科界を診る（33）鞍立常行Ｐ 30　事務局からのお知らせ 1 【角田】直子先生はなぜ三好歯科を承継しようと思われたのですか？【直子】院長は私にとって義理の叔父になります。私の母と叔母が姉妹で、子供のいない叔母夫妻には小さい頃から子どものようにかわいがってもらいました。歯科医の道に進んだのも歯科医である叔父の姿に憧れていたからです。歯科医師会の障害者治療に取り組む叔父の姿をとても尊敬してみていました。また、私が歯科医になるために叔父がとても応援してくれました。そんな叔父の歯科医院を継承することが私の夢でもありました。【角田】三好先生はなぜ大月先生に三好歯科を引きつ三好先生ご夫妻と共にいでもらおうと思われたのですか？【三好】以前より姪の直子に医院を引き継いでもらい勧めてくれたので話がうまく進んだと思います。たいと心のどこかでは思っていましたが、姪夫妻がスウまた、角田先生が医院承継はお互いにとって幸せなこェーデン留学から帰国し半年がたったころに、直子が歯とだということを私たち夫婦に伝えてくださったのでそ科医院を継承することを希望してくれたため、思いきっの気持ちを強くしました。て継承することにしました。承継の話し合いは？【角田】そんなにうまくお話しがでたのですね。【角田】承継の話し合いをどのように行われましたか？【三好】そうですね。直子達は帰国後も留学以前に住【三好】話し合いを始めたのが 4 月ですから約半年間んでいた隣のマンションに住んでくれていたのでしょっかけて承継に必要な話し合いをしていきました。話し合ちゅう一緒に食事をしたりしていました。そのなかで自いの最初に行ったことは「承継の原点である承継の目的」然にそんな話が出、直子の夫基弘さんもそれを理解し、を誓約書として作成し（資料１参照）、お互い確認しあいました。この目的をお互いに確認したことによって話資料１宣誓書１. 私たちはお互いの幸せを創造するために医院の承継を行います。 ①三好家はハッピーリタイア、そして周りの人から尊敬されるリタイアを果たし、今までお付き合いのあった方との親交を崩さず、リタイア後の人生を安心して暮らせるために ②大月家は歯科医師として地域の人から信頼され、尊敬され、患者さんの健康を増進するため、 ③お互いの家族は経済的には自立しながら、精神的に支えあうため、 ④お互いの家族が本当の家族となるためにそれぞれの思いを理解するため１. 私たちは医院の承継後も家族としてお互いの信頼関係を深めます。１. お互いに謙虚な心で、自分を高め、相手を尊敬しあうよう努めます。１. お互いの思いを共有し、常に理解しあうよう努めます。平成 25 年 5 月 22 日し合いの中で問題が起こったときにこれが随分役に立ちました。今後もこれが私たちの間柄の原点として役だってくれることと思います。具体的には、話し合いをするために、承継スケジュールをたてました（資料２参照）。承継は私たちが経験したこともなく、私たちだけで勧められるものでもなく、承継までの道筋を教えていただき計画書にしていただきました。【直子】私たちも歯科医院の経営について何もわかりません。承継に必要な資金調達についても道筋をつけていただきました。【角田】話し合いの中でどのようなところに時間がかかりましたか？【直子】承継は第二創業のようなもので、ある程度イメージチェンジを行いたいと思いました。「変わったん 3 資料２だな」ということを認識してもらうことで、宣伝効果を【直子】叔父がこの地で開業して約 30 年たちますが、計ることもできると考えたのです。また、土地柄高齢者開業当初から通ってくださっている患者さん、そしてそが多く、車椅子や歩行補助車、ベビーカーでも来院しやのご家族、近所の方がメインの医院でした。多くの患者すいよう、段差の除去とスロープ、手すりの付与を計画さんが、「歯のことは三好先生に任せてるから」とおっしました。建物はテナントとして叔父から賃貸することしゃるように、長年にわたる信頼関係があり、かかりつにしたので、内装に関しては自由度がありましたが、住け医としての責務を果たされていると感じました。宅でもある外観の改装は叔父夫婦と多くの時間をかけて話し合いました。叔母はとてもセンスのよい人なので、【角田】承継したことのよさをどのように考えておら時間をかけ意見をきけたことでよりよい外観になったとれますか？思います。【直子】新規開業の場合、場所探し、設備投資、スタッフ募集・教育等、かなりの準備期間と資金がかかりま【角田】患者さんの引継ぎについてどのように進めらすし、開業後も新規患者を獲得し安定した経営ができるれましたか？ようになるまでにはある程度の期間が必要です。その点、【直子】承継の 3 ヶ月前からミヨシ歯科に勤務し、来承継の場合は最小限の設備投資で診療を継続することが院患者さんごとに引継ぎ表を作成し叔父の治療計画と現在の治療内容を記載していきました。その時点で、医師の交代可能な患者さんに関しては私に移行していきました。患者さんへの承継についての周知は、院内掲示「ミヨシ歯科からのお知らせ」とを院内に掲示し、葉書を出しました（過去 1 年間に来院した患者さんに対して送付）。後継者として、歯科医師として、女性として、これからの経営【角田】承継前の医院はどのような医院でしたか？ 4 スタッフ可能です。そして何よりも、患者さんをそのまま引き継ぐことができるのが最大のメリットではないでしょうか。今回は、受付・助手スタッフもそのままリーエデンタルクリニックのチームメンバーとして加わってくれました。院長、医院名、内外装が変わっても、長年勤務してくれているスタッフが変わっていない事で、患者さんが感じられる安心度が違いますし、私も患者さんの情報をスタッフに聞くことができるので頼りにしています。【角田】無事承継を終えられ、患者さんも順調に引きリーエデンタルクリニック外観つがれ、新患も徐々にふえておられるようですね。また承継後は前院長の三好先生も非常勤で診療に当たられ、ご主人の基弘先生も専門医として診療に当たられるとのにも、ブランクがあると再就職に踏み切れなかったり、こと。とても充実した体制ですね。一般開業医の勤務時間が長かったりと理由は多々あるよこれからどのような医院を創っていきたいと思っておうです。今回の承継では、ミヨシ歯科時代の診療時間かられますか？ら私が働きやすい時間、つまり平日（月曜から金曜）9 【直子】医院理念の「Simple, Minimal Intervention, 時から 5 時、土・日・祝日休診という診療時間に設定し Patient friendly」を基軸に、患者さんには可能な限り歯ました。この時間にすることによって、まだ手のかかるを残し、長期にわたり健康で美しい口元で人生をエンジ子供達との時間も確保することが出来ます。保育所や幼ョイしてもらえるよう、社会福祉、予防先進国であるス稚園の行事がある時は、その時間は休診しています。こウェーデンのコンセプトを取り入れシステムを構築してのように、時間を自由に決められるのが開業のメリットきたいと考えています。の一つです。私自身、２児の母で、スウェーデンで出産、子育てを先述したように、スウェーデンでは共働きの家庭がほ経験してきました。そこでは、働きながらも子育てをすとんど。人口が 900 万人、出生率も減少し、女性の社会るたくましい母親達を多く見てきました。私も一母親、参加が必須なのでそれをサポートする社会システムが構一社会人として『子育て中の女性、働く女性応援団』で築されています。サポートを利用し仕事をして、税金をありたいという思いから、当院では子供と一緒でも大丈納め、その税金による社会保障やサービスをうける、こ夫なようにスタッフが対応できる体制をとっています。のサイクルがうまく回ることで雇用が安定し、賃金増加スタッフも皆、子育て中もしくは子育てを終えたベテラにもつながり、生活が安定する、出生率もアップする、ンお母さんでもあるのでそんな彼女達に対しても、働き安心して暮らせる国が出来る。私自身もその一端を担わやすい職場作りを心がけています。今後は、地域コミュなくてはならないと痛感しました。ニティでの歯科啓蒙活動、スウェーデン文化の紹介もし休日は家族そろっての時間を楽しむ！こんなに休日がていくことも計画中です。嬉しいのも働いている醍醐味ではないかと思っています。【角田】直子先生はお二人の子どもさん（4 才、1 才）のお母さんでもありますね。開業と子育てについてお考【角田】叔父さんの歯科医院を引き継がれた姪の直子えをきかせていただきますか？先生。子育てと歯科医師を両立する環境を創造された承【直子】大学の同級生のほとんどが結婚し、出産を機継でもありました。歯科医院の成長とすばらしい子育てに仕事を辞めてしまっているのが現状です。そして、いを両立していただきたいと思います。ざ子供が学校へ行き始めて手を離れる時期に復職しよう 5 No.14 No.14 永松・横山法律事務所＝刻々と迫る救命現場と歯科医の転送義務＝福岡地裁平成 25 年９月 17 日判決（以下「本判決」という）は、歯根嚢胞開窓術中の急変による患者死亡の事案について、患者の全身管理を歯科麻酔医に早期に委ねるべきであったとして、歯科医及び病院に慰謝料等 220 万円及び平成 20 年２月 20 日（患者の死亡日）以降の遅延損害金の支払を命じた（平成 22 年（ワ）第 4222 号）。 ■　本判決で認定した事案の概要は次のとおりである。 ① 患者（当時 25 歳）は、左下６番に疼痛を感じたため、平成 20 年１月７日、被告大学病院（以下「病院」という）にて被告歯科医を含む２名の歯科医（以下「歯科医ら」という）の診察を受けた。歯科医らは、歯根嚢胞が原因と診断し、同月 10 日、患者に対して、左下６番の抜歯及び嚢胞開窓術の手術（以下「本件手術」という）を行うことにした。　② 歯科医らは、午前 10 時頃、伝達麻酔・浸潤麻酔を投与の上、抜歯を試みたが動揺しないためタービンにて分割し、遠心根と近心頬側根を抜去し、午前 11 時 10 分頃、残根部分の確認のためＸ線撮影を行った。 ③ その後、歯科医らは、浸潤麻酔を追加投与し、抜歯を再開したが、午前 11 時 30 分頃、患者の全身に振戦が出現したことから、本件手術は中断された。さらに、患者には，頻呼吸・上肢のチアノーゼ・42℃の体温が確認された。 ④ そのため、歯科医らは、午前 11 時 47 分頃、病院の歯科麻酔医に応援を要請するも、歯科麻酔医では対応できず、午前 12 時 15 分、患者は病院の救急救命センターに搬送された。しかし、救急救命センターでの処置も功を奏さず、患者は多臓器不全にて同年２月 20 日に死亡した。なお、その後の調査により、断定的な証拠はないものの、歯根嚢胞感染に起因する敗血症性ショックが死因であると推定された。 ⑤ 患者の両親は、平成 22 年、病院及び被告歯科医に対し、合計約１億 1166 万円の損害賠償請求訴訟を提起した。その上で、当該義務違反によって「相当程度の生存可能性を喪失させた」として慰謝料 200 万円を認定した。すなわち、死亡との法的因果関係は認定できないが、当該義務違反がなければ相当程度の生存可能性はあったと認定でき、この範囲で慰謝料は発生するとの判断である。 ■　本判決は、当時 25 歳の患者が歯根嚢胞に起因する敗血症性ショックにて急変死するという稀有な事案に対するものであって、かつ、手術それ自体に関する一切の過失を否定しながらも、全身管理の専門家である歯科麻酔医への応援要請が約 17 分遅れたことをもって、病院及び被告歯科医に対して慰謝料等 220 万円の支払いを命じた。本判決は大学病院の事案であるが、前記最高裁判決のとおり、開業医であっても適切な時期に高度医療機関に転送する法律上の義務を負担する。しかし、本判決のような患者の急変時に迅速かつ的確に救急救命措置ないし転送の判断を行うことは非常に困難である。そのため、個々の歯科医において医療行為が常に危険を伴うことを再認識し、平常時より、人的・物的設備が許す範囲で救急救命に関する医学的知見を習得し、さらにスタッフとともに急変時に備えた人的・物的体制を整えておくことが肝要である。平成 25 年（2013 年）9 月 17 日（火曜日）西日本新聞（夕刊） ■　開業医の転送義務について、最高裁平成 15 年 11 月 11 日判決（判例時報 1845 号 63 頁）は、一定の場合に開業医が適切な時期に転送すべき義務があることを判示している。本判決は、本件手術自体に関する歯科医らの義務違反は認めなかった。しかし、歯科医らは、患者の頻呼吸・チアノーゼを認識し、これらは緊急度・重症度の高い状態を示唆するものであるから、午前 11 時 30 分の時点で、患者の全身管理に精通した専門家に委ねるべき義務があったとし、同 47 分に応援要請をした歯科医らの義務違反を認めた。 7 副院長の目から見た予防歯科導入奮闘記第 1 回　迷った時は、難しいものを選ぶ 10 年以上前から予防歯科を本格的に導入し、実践してきた（医）明翔会いしかわ歯科医院。歯学博士芳賀浩昭（はがひろあき）予防歯科を歯科医院経営の柱の１つとした同医院ですが、予防歯科を定着させて現在の形にするまで実に多くの苦労がありました。今回から 4 回にわたって、その道のりを紹介していきたいと思います。普通の勤務医が考えていることを独断と偏見で「全く、うちの勤務医は何を考えているのか分からない。近頃の若い者は・・・」。大学の医局の納涼会でとある開業医の先生がぼやいていました。歯科医院で働くスタッフ（勤務医を含めて）は、日々いろいろなことを考えていま＜著者略歴＞（医）明翔会いしかわ歯科医院副院長（公社）日本口腔インプラント学会専門医日本顎咬合学会認定医厚生労働省認定臨床研修指導医心理カウンセラー・メディカルコーチ（コーチング）日本大学松戸歯学部口腔インプラント学講座研究生 1976 年 3 月 2001 年 3 月 2001 年 4 月 2001 年 5 月宮城県仙台市生まれ東京医科歯科大学歯学部卒業東京医科歯科大学大学院医歯学総合研究科入学（医）明翔会いしかわ歯科医院　非常勤歯科医師（～ 2007 年 3 月まで） 2005 年 3 月東京医科歯科大学大学院医歯学総合研究科修了 2006 年 3 月歯学博士号取得 2006 年 4 月国立成育医療センター手術集中治療部勤務（～ 2007 年 3 月まで） 2007 年 4 月（医）明翔会いしかわ歯科医院勤務、日本大学松戸歯学部口腔インプラント学講座入局（研究生） 2011 年 10 月（医）明翔会いしかわ歯科医院副院長就任 2013 年 3 月（公社）日本口腔インプラント学会専門医取得 2013 年 12 月厚生労働省認定臨床研修指導医取得す。休みのこと、給料のこと、そして、もちろん診療のこと、患者さんのこと、時には院長への不満、などなど。それなら勤務医が考えていることを白日の下にさらして、勤務医の考えていることを院長先生方に知ってもらう！そして、この企画が決まりました。私は、芳賀浩昭という卒後 13 年目の歯科医師です。どこにでもいる普通の勤務医が、独断と偏見で勤務医が普段、考えていること（夢、希望、不平、不満、その他）を自由に述べていきます。これに、現在勤務している医院に予防歯科を本格導入して、実践・定着していくまでの過程を加えて、全 4 回を私が担当します。というのは、私は現在の医院に勤務して非常勤の時期も加えると 12 年以上になります。私が勤め始めた時はちょうど、予防歯科を当院に導入を開始した時期と重なります。そして私の歯科医師としてのキャリアは、予防歯科の導入から定着までの過程に密接に関係しています。院長でもない、スタッフでもない、副院長という中間管理職の私が、 17 今までにない違った視点からそれらを述べます。その内容スを傾けながら少々赤ら顔になった先輩は、「若いうちは、は、これから予防歯科を導入していこうと考えている先生迷ったら厳しい方を選ばないとだめだ！」と繰り返し述べ方に、きっと何らかのヒントになるでしょう。もちろん勤ていました。その先輩は、大学でも１、２を争う厳しい教務医の考えていることの一端も垣間見られます。それが勤授の医局に属し、10 年はかかるといわれたテーマを研究務医やスタッフの教育の一助になれば幸いです。また、将し、4 年で博士号を取得したのです。先輩のその一言に背来に対して不安を抱いている若い先生方、卒後間もない先中を押される形で、思わず私は後者の医院を選んだのでし生方がこれからキャリア形成していくうえでの有益な情報た。後者の医院、それがいしかわ歯科医院です。練馬区とも包み隠さず書いていきます。いう当時は全く土地勘のない場所で、母校も異なる全く知らない先生の元で私は修行することになりました。現在、私が勤務しているのは、東京都練馬区大泉学園にある医療法人社団明翔会いしかわ歯科医院（以下、いしか大学病院と 180 度違う “いしかわ歯科医院” わ歯科医院）というところです。いしかわ歯科医院は、駅いしかわ歯科医院に面接で初めて訪問した時のことは、から徒歩約 6 〜 7 分で住宅地の真ん中にあり、近くの一番今でもはっきりと覚えています。スタッフが患者さんと対大きな建物は幸か不幸か税務署です。もちろん、医院の中応するときは、全員が常に笑顔、笑顔です。すべてが大学には滝や川は流れておりません。開業 28 周年（2013 年病院と 180 度違っていました。大学病院は性格上、どう 12 月現在）を迎えた地域に根差した医院で、近くの保育しても患者さんへの対応は事務的になりがちで、スタッフ園の 0 歳児から、100 歳近い高齢者まで幅広い年齢層の患は時に患者さんに対して高圧的な態度をとってしまいま者さんが来院します。私たちは一般治療を中心に、歯周治す。いしかわ歯科医院はスタッフと患者さんとの関係が近療を基本にしながら審美治療、インプラント治療も行い、く、親しげで和気あいあいとしていました。そして、多く近年では予防歯科に重点を置いています。の患者さんが笑顔でお礼を言って帰っていきます。これも私は 2001 年 3 月に大学を卒業した後、そのまま大学院大学病院と大きく異なる点でした。私は今までこのようなへと進学しました。先輩や多くの同級生が大学院に進学し歯科医院を見たことがなく、とても衝撃を受けました。ていたので、漠然と自分も同じ道を歩み始めました。当時、そして、このあとさらに衝撃的なことが私を待っていま将来は大学で臨床・教育・研究に携わるのも悪くはないとした。院長の石川先生との面接時の最後の一言、「うちが私は考えていました。大学院入学後は、大学病院での臨床、合わないと思ったら、いつでも辞めていいよ。医局長の先教授の学生講義の準備、学生実習の補助、大学院の先輩の生にはおれから適当に言っとくから」・・・。研究の手伝いといった忙しい毎日が始まりました。新生活私は戦力と考えられていなかったのです。医局長の先生に慣れてきたころ、医局長の先生が外勤先（医局員のアルと歯科医師会での付き合いの関係から、義理で雇ってもバイト先のこと）を私に提示してきました。私が提示されらったわけです。このとき、医局長の先生から提示されたたのは２つの医院でした。好条件のもう１つの医院に行っておけばよかったと私が後１つは医局 OB の先生の医院で大学からも近く、好条件。悔したのはもちろんですが、もう後の祭りです。義理で雇っ新卒でも日給２万円は出してくれるという破格のもの。２てもらった、いわゆる居候のような形でいしかわ歯科医院つめは、医局長の先生が歯科医師会の仕事で知り合った先での勤務が始まりました。いしかわ歯科医院に木曜日と土生の医院。大学から電車で約 1 時間、給与は不明。医局長曜日勤務、残りの日は大学という生活でした。の先生が言うには、交通費 + αとのこと。希望する医院に新卒 1 年目の歯科医師は、当然のごとく何もできません。行ってよいとのことでした。当然、医局長の先生は前者の印象採得やスケーリングもベテランの歯科衛生士にかなう医院に行くと思っていたようですが、あろうことか私は後はずがなく、アシスタントも怪しいものです。何もできな者の医院を選んでしまったのです！い赤子同然の歯科医師ですから、当然、診療はさせてもら実はこれには伏線があって、前夜、学生時代のサークルえません。初めは石川先生のアシスタントが中心でした。の先輩から聞いた話が関係していました。その夜、グラアシスタントをしてもバキュームの当て方が下手で、粘膜 18 失っていました。食事に誘われた時は、もしかしたら首になるのかも？とすら思いました。予想に反して食事の席は和やかなもので、石川先生の歯科医療に対する熱い想いに触れたのもこの時が初めてでした。その席で「印象採得でもスケーリングでも、まずは歯科衛生士を超えろ！ドクターの仕事はそれからだ」「１年目は失うものは何もないのだから、とにかく恥をかけ。失敗したら必ず報告しろ！」ということを繰り返し言われ、胸にジーンとくるものがありました。このアドバイスがその後ずっと私の心に響き続き、これが私のモチベーションとなっていきました。それから、私はとにかくむしゃらでした。歯科衛生士を超えるためなら何でもやりました。アシスタント、印象採得は日常業務です。歯周基本検査、スケーリングは大歓迎でした。印象に石膏を流したり、器具類の準備、物品の整理、時に＜いしかわ歯科医院沿革＞ 1985 年 9 月　いしかわ歯科医院開院 1988 年 11 月　医療法人社団明翔会いしかわ歯科医院設立 2000 年 4 月　厚生労働省認可臨床研修指定施設医院となる 2010 年 9 月　開院 25 周年を迎えるは洗い物など何でもしました。洗い物といっても実は奥が深いのです。ミラーと短針をいっしょに洗うと、ミラーの鏡面に傷がついてしまいます。だから、私はミラーだけを真っ先に洗うようにしていました。そうすれば傷がつくことはありません。実は、これが段取り力なのです。歯科治や舌を吸っては治療の足を引っ張る始末。時には足を蹴ら療は決まった時間内にある程度の治療をする必要がありまれることも・・・。印象採得も怪しいもので、唯一上手くす。そのためには、まず優先度を決めて段取りよくやらなできたのは、パノラマ X 線写真を撮影する時のボタンをければなりません。若い先生が治療に時間がかかるのは、押すことぐらい ( 笑 )。いしかわ歯科医院は、勤続年数が手が動かないのも一因ですが、この段取り力の不足が大き長い歯科衛生士・歯科助手が多いので、私はとても肩身がな原因です。私は多くの雑用といわれる仕事をやりながら、狭いものでした。私の母校は、大学 6 年生の時に臨床実習この段取り力を磨いて要領よくやることを心がけていましと言って、指導医の監督のもと実際に患者さんの治療をさた。それが後々、治療をする際にとても役立ちました。せてもらえます。当時は、学生でも CR はもちろん、大臼その他に、私はとにかく誰かの真似をしました。当時の歯の抜髄やクラウンの支台歯形成、単純抜歯などまで経験いしかわ歯科医院にはベテランの勤務医、歯科衛生士が多させてもらえました（現在はどうかわかりませんが）。数在籍していたので、お手本には事欠きませんでした。患いしかわ歯科医院に勤務を始めた当初、私は新卒の中で者さんとの接し方、説明の仕方、診療の際のポジショニンはそれなりにできる方だと思っていました。そして勤務開グ、良いと思ったことはひたすら真似をして実践してみま始当初、診療をさせてもらえないことがとても不満でした。した。これを数か月続けていくと、週 2 回勤務の非常勤のしかし、前述の通りアシスタントすら満足にできない現実身とはいえ何となくいしかわ歯科医院の一員になれた気がを突きつけられて、その自信は木端微塵に打ち砕かれまししてきました。瞬く間に時は過ぎて 12 月になり、石川先た。生の「すぐに辞めるだろう」という最初の目論見は見事に院長の教え「とにかく恥をかけ」裏切られたのです ( 笑 )。こうして少しずつ診療に参加する機会が増えていきました。勤務を始めて 2 週間ほど経ったある土曜日、診療が終わった後に、私は石川先生から食事に誘われました。この今になって思い出すと、当時の私はひたすら自分自身をときは、何もできない自分に失望し、当初の自信も完全に安売りしていました。安売りというと言葉が悪いですが、 19 どんなことでも嫌がらず、がむしゃらに何でもやったといかったのは、むしろ最近になってからのことです。時にはうことです。歯科医院には歯科医師、歯科衛生士、歯科助同級生から、「メタルボンドの形成をした」、「フラップ手手、歯科技工士、受付と様々な業種があり、それぞれの仕術をした」、「水平埋伏智歯の抜歯をした」・・・という話事があります。私たち歯科医師は仕事というと、どうしてを聞くたびに彼らとの差が広がったような気がして、現在も診療のみにフォーカスしがちです。しかし、スタッフのの下積みを続けていって果たして歯科医師としての技術が管理、患者さんのアポイントの管理、技工物や物品の管理、身につくのだろうかという不安と焦りを常々感じていましそして歯科医院の経営を考えることなども歯科医療を行うた。この頃は無我夢中で努力はしていたものの、心の中は上で必要不可欠な大切な仕事です。不安と一種の不満？、焦りで常に悶々として混沌としてい自らに付加価値を付けるました。混沌とした状態はこの後もしばらく続きますが、それでも徐々に小さな光が差し込み始め、少しずつ歯科医これらをスムーズに行うには、歯科衛生士や歯科助手な師としてのキャリアを走り始めることになります。次回は、どの業務内容にもある程度、精通しておく必要があります。当院への予防歯科導入時の具体的な様子、特に導入初期の開業するとなると、自分で一から準備をしてスタッフを教トラブルなどのエピソードを中心に、私、芳賀浩昭がお話育する必要がありますから、なおさら重要になると思いまししていきます。す。そして、いしかわ歯科医院に入職した 1 年目に、私は歯科衛生士や歯科助手の業務に実際に携わり、経験できたことは後に大きな財産となりました。現在、副院長という中間管理職としてスタッフの管理や院内のマネージメントに関わっていますが、この時の経験で学んだことが今とても役に立っています。私は研修医の先生に卒業してからの 2 〜 3 年間は、診療に必要な基礎的な技術と知識を身につけるほかに、自分に付加価値をつけることが重要と常々言っています。この付加価値とは、今すぐ役には立たないが、将来きっと役に立つであろう技能や知識のことです。歯科衛生士や歯科助手の仕事を実際に行い、経験することはそれだけで立派な付加価値になります。最初の 2 〜 3 年はとにかく、自分を安売りして多くの体験をがむしゃらに仕入れておく。それが将来の飛躍につながると私は断言できます。石の上にも 3 年、できれば 5 年は安売りを続けて、多くの経験をしていくことが肝要です。そのうち歯科医師としてある程度キャリアを積み、後輩もできてくるとなかなか自分を安売りすることが難しくなります。様々なことにチャレンジして、失敗するというのは経験の浅いうちにしかできない特権かもしれません。しかし、当時の私は自分に付加価値をつけるというよりは、いしかわ歯科医院の中でただ、自分を認めてもらいたいという一心で、がむしゃらにやっていただけかもしれません。その時の経験が、自分の付加価値になっていたと分 20 《石川明（医）明翔会いしかわ歯科医院理事長の略歴》日本大学松戸歯学部臨床教授・歯学博士・（公社）日本口腔インプラント学会専門医・日本顎咬合学会指導医・厚生労働省認定臨床研修指導医・ノーベルバイオケアブローネンマルクインプラント公認インストラクター・心理カウンセラー・メディカルコーチ（コーチング）・練馬区大泉南小学校校医・学校法人ひまわり学園すすむ幼稚園園医 1958 年 1 月 1977 年 4 月 1983 年 3 月 1985 年 9 月 2009 年 3 月 2012 年 3 月 2012 年 7 月東京都練馬区生まれ日本大学松戸歯学部入学日本大学松戸歯学部卒業東京都練馬区開業博士（歯学）取得（公社）日本口腔インプラント学会専門医取得。日本大学松戸歯学部臨床教授就任リスクヘッジの経営学保険算定の地域格差保険算定の地域格差を検証する国策として運用される保険医療だが、全国どこでも同じ治療を同じ負担で受診できるかと言えば、決してそうだとは言い切れない。地域によって算定が認められないケースなど、納得できない点を指摘する声があるからだ。現行の保険医療制度に詳しいＰ氏および Q 氏にその実態を聞き要点をまとめた。審査基準の地域格差は存在するら装着までのすべてが査定されることになります。審査基準の格差は地域間だけでなく、同じ地域の審査委員間審査基準（査定の判断）には地域格差があるのが現状にも差異がありますし、また、社保と国保の間にも差異です。各地の都道府県の審査委員会は独自の権限を持っがあります。ていますから、通知文の解釈が異なる場合があります。たとえば、生え変わることが前提の乳歯には 12％の金パラを使えないことになっており、銀合金か乳歯冠を用い神奈川方式とはることとされています。ただし、後継永久歯が先天性欠よく「神奈川方式」、「神奈川ルール」と呼ばれるのも如の場合、生え変わらずに残ったままの乳臼歯を小臼歯ローカルルールのひとつです。たとえば床下粘膜異常のと見なして治療してもよいとされています。ティッシュコンディショニングは６回までというようにところが青本（「歯科点数表の解釈」）の通知文では、「乳回数を制限したり、１日で全顎のスケーリングを算定し歯の支台築造はできない」、「加圧根充はできない」と記た場合、軽度のＰと見なされＳＲＰが算定できないとい載されており、「後継永久歯がない場合はやってよい」とうようなことがあったようです。いう文章はどこにもありません。ここで各地域の判断が他の地域とでは格差がありすぎ、さすがにおかしいと分かれます。パラを被せた場合、東京では補管は算定で国会でも取りあげられました。人づてに聞いたことですきないものの支台築造や加圧根充は認める方向で概ね意が、その後、神奈川ルールを全国のスタンダードルール見が一致しているようです。しかし、地方によっては補にと言い出したため、他の地域で混乱することは必至で管を認めているところもあれば、支台築造を認めないとしたから一斉に異議が挙ったとも聞いています。ローカころもあります。ルルールは多かれ少なかれほとんどすべての地域にありまた、後継永久歯のなますし、医科にもある話です。い乳臼歯をブリッジの支台歯としてよいかどうか。たとえば４番が欠損ローカルルールを考える３つの視点したときに４◯というブローカルルールについて、算定の可否について、回数制リッジは、青本のどこに限について、レセプト記載について、と３つに分類してみもやってよいとは書いてました。ありません。たとえば東京では 69 名の審査委員 ① 算定の可否がいますから、たまたまあたった審査委員ーがダ算定可否については前述した後継永久歯のない乳臼歯メと判断すれば、形成かの取扱いや、１日で全顎スケーリング算定した場合の以 21 リスクヘッジの経営学後の算定などの他にもとても多くあります。歯の出現頻度は大体平均化するのではないでしょうか。根充・加圧根充加算の算定後に予後が悪く再根治を行現在は画面審査が増えましたから、１医療機関の当月った後の根充、加圧根充の算定の可否。の請求内容や傾向は瞬時に確認することができます。そＰの検査と同日の切開の併算定は認めないと一般的にの中で、難抜歯が１件もないところもあれば、すべて難言われています。ところが、Ｐ急発の切開は不可ですが抜歯というところも現実にはあります。その場合は２ヶＰｅｒ急発や智歯のＰｅｒｉｃｏの切開ならば可とする月、３ヶ月を通覧し、それでも難抜歯ばかりとなればさ地域もあれば、切開と同日の実地指導も不可、Ｐ急発ですがに不自然だと。また充填にしても全件が１歯２窩洞投薬のみであっても不可とする等いろいろな基準があるだったということもあるわけです。ようです。対策としては、難抜歯を廃止して抜歯のみとするかわ投薬についても抗生剤、鎮痛解熱剤等と健胃整腸剤薬りに、260 点と 470 点の間をとる点数に改めるという考の併投与は全国どこでも認められていますが、セルベッえ方もあると思います。ただ、抜歯依頼の紹介患者が多クスやガスター等の胃潰瘍、急性胃炎を適用とする薬のい病院・診療所では難抜歯が当然多いと思いますので、投与の可否については地域により差異があります。紹介加算というものを新設するのも一案です。紹介を得 ② 算定回数制限るだけの診療実績を評価するわけですから正直者が馬鹿を見ないためにはそれも一法かと思いませんか。さて、冠・ブリッジの脱離の再装着や床義歯の破折修Ｔコンデの回数制限については前述しましたので他に理についても同一初診内での回数制限のある地域があれ２、３例を挙げます。かつて咬合調整は１歯１回につきば、摘要欄に再脱離等の記載があれば何回でも認める地とされ、回数の制限がありませんでしたが、縦覧点検し域もあります。た保険者から極端に算定回数の多い医療機関があると再昔は治療計画は医師が決め患者に申し渡していました。審査請求で指摘された場合、査定する基準はありませんしかし、現在は患者の自己決定権の確立が尊重されていが妥当なところで抑えるような判断がされていたこともます。そのため医療者側は、患者に対して２つ以上の治ありました。ある医療機関が同一初診で 100 回を超える療計画を提示しなければなりません。そこで、たとえばような請求をしていると、そのケースごとにある程度ま前歯のブリッジの再装着のような場合、もう合わなくなでは認め、それ以上は査定するとして処理していた地域っているので患者さんに新製を奨めても、患者さんが社もあれば、１歯につき１回までとか２回までとかの基準会生活に支障をきたすことを理由に再装着を望むのであを決めていた地域もあったようです。現在は「１口腔１れば、再装着を繰り返すことになります。東京の場合は「再回につき」とされました。これにより傾向的に多数回の脱離」とすれば月２回でも認められているようですが、算定をしていた医療機関は減収になったと思われますが、月がまたがっても連月再装着は認めないという地域もあ咬合調整に支払われる総額は増えたとの話を聞いていまるでしょう。す。思いがけない話です。投薬についても１回に処方する量や投与日数、頓服薬このように、咬合調整だけでなく、同じ処置を繰り返の数等に制限を設けている地域があります。いわゆる 55 し頻繁に算定したり、すべてのケースで困難加算を算定年通知が投与量についても認められているとされているしたりする「度胸のいい医療機関」が儲かるシステムはことから、医科においては能書の倍量までを認めている改めるべきだという考えから、数年前に困難加算などがとの話を聞きますが、それに比べ歯科の基準は厳しいと次々に廃止されました。抜歯について言えばある医療機思われます。関で１ヶ月に５本抜歯したが、たまたま４本が難抜歯だ算定回数の制限についてのローカルルールは一般的にったということは現実にはあると思います。しかし、何は、ある治療がその地域のすべての医療機関で頻繁に算十年という長いスパンで見れば、どの医療機関でも難抜定されるような傾向があるとき、ローカルルールで回数 22 リスクヘッジの経営学を低く制限しており、また、算定が少ない地域ではローカルルールの基準が高く設定されているような傾向もあるようです。 ③ レセプト記載についてよる申し送りでは年とともに、審査委員の交代のたびに変化してゆき再び差異が生じます。地域間の差異については支払基金本部に支部間差異解消のための検討委員会があり、取扱いが全国 47 支部の概ね８割以上一致しているものについては全国的に統一するよう情報提供検討委員会で検討された後、情報提供事ＰやＰｅｒ病名があれば切開や投薬を認める地域もあれば、急発やＧＡ病名がなければ認めないとする地域もあります。また、腫瘍や軟組織疾患、外傷等で基本診療料と情報提供料のみの算定であれば上下左右等の部位記載は不要としている地域もあります。十数年前までは審査委員会に指導医療官（技官）も委嘱され審査していました。その当時は保険者代表審査委員の代表である技官と医療担当者代表の歯科医師会担当理事および学識経験者代表の副審査委員長の３名が世話人として協議し、ローカルルールの多くを決めていました。従って審査基準に地域間差異が生じたのは技官間の差異があったためとも言えます。技官間に差異があることについても厚労省は各技官にある程度の裁量を与えているとの発言もありました。切開について東京ではＰまたはＰｅｒの病名のみで算定を認めていましたが 230 点のＡＡ切開等が導入された際、230 点の算定にはＡＡ等の病名を記載して欲しいとの技官サイドの要求を受け入れた経緯があります。従って当時はその基準で全員一致していたのですが、審査委員が交代するたびにその基準の引き継ぎが十分でなく、また、新任の審査委員の独自の判断から現在は 180 点の切開であっても急発やＧＡ病名の記載を要求する審査委員もおられるようです。マイナスのスパイラルに陥らないために審査基準の格差是正について審査基準が全国で統一されることは医療機関にとっても患者・国民にとっても望ましいことは言うまでもありません。同一地域における審査委員間格差は各地域で常に協議し取り決め事項として文書化し支払基金本部に報告しているようです。文書化することなく単なる口頭に例として発出されます。この情報提供事例は厚労省のホームページでも公表され、通知文と同じ重さで扱うことになっているわけですが、取扱いの可否が半々で拮抗しているような内容についてはローカルルールがそのまま存続し、厚労省が積極的に介入することはありません。個々の事例について実際に問い合わせのあった事例について考えてみましょう。「ＣＴ撮影の算定が認められない」という場合、「デンタル、パノラマの結果だけでは診断がつかないというような時」という前提がありますので、その要件を満たしているでしょうか。ＣＴの精度は確かですから機器があれば使用したくなると思いますが、どの程度の割合で算定ができると考えられたかが不明ですので、傾向的に多いとか特に多くないとかの判断ができません。さらに補足しますと、ＣＴを保険導入するにあたり、撮影料の点数設定に際し、厳密な意味での原価主義に基づいて決定されたならば、ＣＴ機器の価格や耐用年数等から出現頻度をどの程度と見積もったかが逆算できますが、現行はすべての項目が原価主義から乖離しているばかりでなく、現在ＣＴを備えている医療機関のほとんどはインプラント治療のために設置していると考えられるので、出現頻度をどの程度に判断したかは推測不能な状態です。新規導入する際に影響率をどの程度に見積もったかが判ればある程度推計できるのですが、公開されていません。従って、算定にあたってはＣＴを使用すべき必要性があるかどうかだけです。「情報提供料に関して」は、一次医療機関と二次医療機関、あるいは他科との連携などさまざまなケースがあり、医科ではたとえば内科診療所で手に負えなければ二次医療機関の内科に紹介する、あるいは症状に応じて他科に 23 リスクヘッジの経営学義があってもまだ答えを出していないのが現状です。訪問診療による高点数化の問題レセプト１件あたりの平均点数が高いと個別指導となったり、集団的個別指導となったりします。平均点数が高点数になる理由の１つに訪問歯科診療の割合が多い場合があります。最近は訪問診療しか行わないことを前提に開設する医院もあります。開設時には、診療室内にユニットを設置していなければならないという事はありません。極端な場合、歯科医療の相談のみを目的にして、テーブルと電話さえあれば歯科医療機関と認められるわけです。いわゆる訪問診療業者の場合は、届け出た診療所にはテーブルと電話だけで、100％訪問診紹介する際、情報提供料の算定が認められます。療となると、当然平均点数も高くなります。それは致し一方、歯科の場合、標榜科名はいくつかありますが、方ないでしょう。また、20 分ルールにはさまざまな意見基本的にあくまで単科であるという理由から、埋伏智歯がありますが、医科と違って歯科の場合は現実に治療をの抜歯を病院等に依頼しても情報提供料の算定は認めなすれば 20 分という縛りは、決して不当な長時間ではなく、いと主張する審査委員さえいました。現在は認められてやらずもがなの訪問診療を抑止するためには妥当だと思いますが、将来はもっと専門性を高めて歯周治療でもフいます。ラップ手術は専門医に情報提供して依頼するような動きまた、障害者の患者さんが多いため、特別対応加算のがもっと進むべきだと思います。ただ、歯科は単科だか算定が非常に多い医療機関もあります。たとえばダウンらという人も相変わらずいて、その辺りが伸び悩みの原症のお子さんを治療した後、同じ施設の親からの紹介が因の１つです。患者さんのことを考えれば治療の安全性増えるような場合です。この場合も平均点数は高くなりを高める上でも意義のある連携だと思います。口腔外科ます。ところが、診療していることは事実なのに件数がに対しても埋伏智歯の抜歯だけでなく、膿疱摘出手術な多いということで返戻されることがあります。東京の社どを行った後の処置や経過観察については身近なかかり保の場合、審査委員が８ヶ月で変わりますからその度につけ歯科医が行えば通院などの負担が軽減されます。そ返戻され、説明を求められるのは大変な苦労でしょう。のような時に、どのような手技でオペを行い、術後の管それらの事情を摘要欄に記載するというような指示は通理はどのようにすべきかを情報提供すれば紹介元に対し知等には出ていないのですが、真面目に障害者の患者さても情報提供料が認められるべきでしょう。留意すべきんに向き合って取組んでいるにもかかわらず、こうした点は「後はお願いします」ではなく、具体的な治療の指負担を強いられるのはいかがなものかと思います。示が伴うのであれば認められる方向にあるという点です。なお、歯科医師が高齢となり、診療件数が少なくなっなお、近年問題になっているのはインプラントを埋入たため平均点数が高くなってしまうというケースもありした隣の歯が抜けてしまったときの処理です。経済的等ます。また、患者も共に高齢になり、冠、ブリッジ、義の理由によりインプラントを埋入できないのであれば、歯の治療が増えるため高点数となる面もあります。とこインプラントにクラスプをかけて保険の義歯を入れてよろが残念なことに高齢歯科医師に限らず指導に耐えられいのか、というような場合です。現実の症例を考えればるだけの十分なカルテを記載していない場合が少なくあ認めざるを得ないでしょうが、今のところ厚労省では疑りません。 24 リスクヘッジの経営学平均点数が高くなりますが、指導を怖れて萎縮診療・萎指導と萎縮診療縮請求だけはするべきではありません。地域全体が萎縮一方、査定や指導の問題の議論の中で、技官の知識不足を指摘する声もありますが、技官は技官でよく勉強しています。また、すべてのレセプトと患者さんの口の中を付き合わせるわけにはいかないので、突出したケースを指導の対象とする方向になり、指導しきれないところは審査の充実という面でお願いしたいということになるのでしょう。医療費の抑制という言葉は相変わらず残っていますし。医療費通知は建前はともかく不正請求抑止のためで、いわゆる審査の充実は、不要不急の治療や過剰診療等をチェックするのが目的と言えるでしょう。このように種々様々なことからレセプト１件あたりのすれば平均点数が下がり、指導のボーダーラインも下がっていくというマイナスのスパイラルに陥ります。行った治療は正確に算定するべきで、そのために平均点数が上がり、個別指導の対象となってもきちんとした説明ができれば良いことです。ここで問題になるのはカルテの記載が正しく行われているかです。歯科の場合は内科のように診断だけではなく、診療中は手を動かし続けているわけですから、どうしても要点のみの記載ということになりがちですが、最低限、指導に耐えうるカルテ記載の基本だけは守って欲しいと思います。【指導の実施状況（平成 22 年度）】【近年の不正請求による行政処分】診療報酬の不正請求を厳罰化する方針を医道審議会が示した。不正額が少なくても最低３か月の医業停止を命じる。これまで、不正請求した医師・歯科医師に医業停止を課す際に、不正額が少なければ 1 か月が課されていた。 25 ●●● COLUMN 33 日本の歯科界を診るアベノミックスをきっかけに No.33 新潟県小千谷市開業コラムニスト鞍立　常行運命は経済再生実現と共にることを与党、経済界は認識しています。だからこそ経済辺野古への米軍基地移設、原発問題、TPP、そして中国、も経済界に浸透してきました。韓国、北朝鮮などの外交問題など課題山積しても、アベノミクスで日本経済に上昇ムードを漂わせた安倍政権は、国民の高い支持率を背景にまい進しています。その安倍政権再生の為と割り切り、嫌がるはずのベースアップへの理解政策の変換期となる改定の今後の鍵を握るのは、4 月の消費税増税後の経済動向で民主党政権であった二度の改定ではプラス改定であったす。為に、再び戻った自民党政権での改定には、従来にも増しもし増税あっても経済が確実な上昇気流に乗ることと成て医療界内外から大きな視線が注がれました。政治の動きれば安倍長期政権は現実のものとなります。また一方、日も従来の増して大きなものがあったにも拘らず、官邸サイ本経済が低迷することになれば、一気に支持率が下がるとドの強い決意が働き、結果はプラス改定と報道されながら共に政局が大きく揺れ動くことは間違いありません。但し、も、消費税増税分を引いて従来のネット改定率では大幅なもしそのような状況に陥った時は、一強多弱の現在、ネクマイナスの厳しい結果となったのはご承知の通りです。スト安倍の存在はなく、再び日本の政治は混迷状態に陥りそして、今回の改定では大きな変化がありました。従来、ます。ある意味、好む好まないは別として、長期安倍政権改定の財源としての薬価差額が技術料に殆ど振り分けられが現状での日本の政治、経済を安定させる為はベターであず、実質は消費税損税部分に充てられました。それと共に、 26 ●●● 診療報酬とは別建てでの予算で政策が組み込まれました。疾患となり、公的保険でカバーするという確固たるスタイその政策の骨子は先の臨時国会で決定したプログラム法案ルが堅持されています。この議論では、まだ臨床試験も始に沿った内容であり、残念ながら歯科領域に関してはそのまっていない iPS 再生治療も視野に入れています。再生治中にはあまり含まれていません。療が経済成長の一つと位置づけられ、この時期を逃すと導今回の改定で、2 年に一度の改定によって厚労省主体で入が難しくなることを予測しているからです。日本の医療をコントロールしてきたものが、従来よりも増して財務省、内閣府の力が関与することとなりました。恐らくこのスタイルが今後も続くとなると、医療政策全般が整理する最後の機会大きく変化することが考えられます。これからは、厚労省一方、歯科では、この制度が一部導入されているにも拘のみならず財務省、内閣府、あるいは経産省などの官庁とらず、その殆どが有名無実の状況であり、議論の輪の中にの対応が従来以上に求められます。も加わっていない現状です。これでは医科歯科格差は縮まアベノミックスを甘受するるどころか差が広がるばかりです。この議論を歯科界で持ち出そうとすると必ずあるのが自由診療を阻害することへの懸念です。しかし、現在保険外併用療養制度の議論では、自民党内でもネットプラス改定が求める声が多かったに線引きの為に自由診療の定義が規定される動きもありまも拘らず、安倍内閣が従来の慣習を変えて新たな改定率のす。決定を下した最大の要因は、安倍内閣が考える経済成長政大体先生方オカシイと思いませんか。歯科でもう蝕、歯策を最優先に考えていたからです。その政策の骨子となる周病だけでなく、いろいろな領域拡大の試みが成されていのがアベノミクスであり、その最後の矢である規制改革にるのにその公的保険評価が殆どなく、それを改善しようとよって経済成長の大きな流れを導き出すことを狙っていまする動きもありません。その為に、素晴らしい治療法であす。っても、技術もモラルもないまま高額な自由診療に走り、しかしながら社会保障、医療も経済成長を促すと考えらトラブルを起こし歯科診療全体のイメージを落として、逆れている先生も多くいられるはずです。実は私もその考えにパイを減らす形に成っています。をもつ一人です。本来ならばこの意見の相違に対して政策これがもし保険外併用療養制度を含み、新しい診療技術、的、政治的にも徹底的に戦うことも一つの方法ですが、残また予防管理に対してどんな形であれ歯科独自の一定のル念ながら現在の歯科界の医院経営環境はその暇を与える余ールが導き出されたならば、顎関節症でも、口腔乾燥症で裕がありません。現時点では安倍内閣が進める経済最優先も、咀嚼嚥下障害でも新たな歯科領域拡大のうねりが爆発策、規制改革の流れを甘受し、その潮流に歯科界全体が乗するはずです。今回の規制改革の議論はそれを整理する最ることを目指すことが今取り得る方法です。後の機会かもしれません。その結論をまとめる規制改革会議での医療に関連する議もはやいくら冷遇されていても歯科だけ特段公的保険が論は多岐に渡っています。中でも 1 番大きなテーマが混合拡大されることはありません。それが今回の改定でははっ診療です。しかしその議論は現在、保険外併用療養制度をきりと示されました。それならば別の道を探さねばなりま規制緩和、また一定のルールを作り如何に拡大していくかせん。それが今回からスタートした改定とは別建ての医療に変化しています。政策に歯科が取り込まれること、アベノミクスが進める経医科では、新薬でも新技術でも先進医療の導入を出発点済成長に寄与する歯科医療の推進です。歯科界が自ら議論にして、一定の臨床結果を隔て診療報酬の範囲を徐々に広の中に飛び込み、歯科医療の専門家としての現状を訴え改げてパイを増やしています。そして、その負担が大きくな善を目指さなければ何も動きません。経済には他力本願でれば高額医療制度の適用となり、また、難しい病気は難病成功する原則はありません。 27 歯科医院経営研究会株式会社損害保険ジャパン　御中キリトリセン［異動承認請求書による変更手続き］ ① 加入者（保険契約者）または被保険者（保険の対象となる方）の住所（法人の場合本店所在地）に変更ある場合 ⇒異動事項の「１．住所変更」欄に新住所のご記入と「保険契約者」欄に住所（変更前の旧住所）、氏名ご記入・捺印ください。 ② 加入者（保険契約者）または被保険者（保険の対象となる方）の氏名（個人から法人成りの場合を含みます）に変更ある場合 ⇒異動事項の「２．氏名変更」欄に新氏名 ( 法人の場合、法人名と代表者氏名 ) のご記入・ご捺印と、「保険契約者」欄に住所・氏名（変更前の旧氏名）ご記入・捺印ください。 ③ 2012 年７月１日更改期日で満期退会される場合 ⇒異動事項の「３．満期退会」欄の 3。に○印のうえ、「保険契約者」欄に住所・氏名ご記入・捺印ください。 ④ 毎月保険料等のお支払い金融機関の変更を希望される場合 ⇒異動事項の「５．支払い金融機関変更」欄の５。に○印のうえ、「保険契約者」欄住所・氏名ご記入・捺印、ならびに預金口座振替依頼書に必要事項記入・捺印 ( 銀行取引印で２カ所 ) ください。毎月補償月額の増・減額、各種特約の追加・削除などご希望の場合 ⑤ ⇒内容により必要手続きが異なります。お手数ですが、（株）ジャパンデンタル担当店までご連絡ください。個別ご希望内容に応じご案内させていただきます。